En bref : Devant une douleur articulaire, on distingue d’abord articulaire ou périarticulaire, puis inflammatoire ou mécanique, puis mono ou polyarticulaire. Toute monoarthrite aiguë est septique jusqu’à preuve du contraire : on ponctionne avant de traiter. Dans la polyarthrite rhumatoïde (PAR), seuls les DMARD modifient l’évolution. Le médecin de famille fait le bilan, réfère tôt et peut amorcer un traitement qui ne nuit pas à l’évaluation du rhumatologue.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Monoarthrite aiguë : septique jusqu’à preuve du contraire, ponctionner avant de traiter
- Liquide > 50 000 GB (LR ≈ 8 ; > 100 000 : LR ≈ 28), PMN > 90 % ou Gram + : arthrite septique
- Septique possible sous 50 000 GB (sensibilité du seuil ≈ 61 % ; gonocoque, immunosupprimé, antibiotique reçu) ; cristaux n’excluent pas une infection
- Poussée sur une seule grosse articulation chez un PAR : ponctionner
✅ À faire maintenant
- Inflammatoire (raideur > 1 h, synovite) ou mécanique ; périarticulaire ou articulaire
- Nombre d’articulations, symétrie, axial ou périphérique, durée > 6 sem
- Ponction : leucocytes, Gram, culture, cristaux ; arthrite septique : antibiotiques IV après la ponction
- Polyarthrite chronique : FSC, ALT, créatinine, électrolytes, VS, CRP, TSH, FR, anti-CCP, FAN, EPPS, RX mains-poignets-pieds et pulmonaire, hépatites B et C
💊 Premières ordonnances
- Méthotrexate PO 1 jour/sem (10–15 mg/sem au départ, + 5 mg q2–4 sem jusqu’à 20–30 mg/sem) + acide folique ≥ 5 mg PO/sem ; éviter si insuffisance rénale importante (voir plus bas)
- Hydroxychloroquine PO < 5 mg/kg/j (poids réel) : 200 mg PO bid seulement si ≥ 80 kg, souvent 200–300 mg/j si petit poids ; examen ophtalmologique de base dans la 1re année
- AINS, p. ex. naproxène 500 mg PO bid (cesser 24–48 h avant le rendez-vous) ; éviter la prednisone avant le rhumatologue
- Poussée : prednisone 10 mg PO die × 2 sem, puis 7,5 mg × 4 j, 5 mg × 4 j, puis arrêt, à discuter avec le rhumatologue
📞 Appeler ou orienter si
- Rhumatologie : Arthrite fébrile ; vasculite ou connectivite avec atteinte grave d’organe
- Orthopédie : Arthrite septique confirmée ou fortement soupçonnée
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Méthotrexate PO 1 jour/sem (10–15 mg/sem au départ, + 5 mg q2–4 sem jusqu’à 20–30 mg/sem) + acide folique ≥ 5 mg PO/sem ; éviter si insuffisance rénale importante (voir plus bas)
- Hydroxychloroquine PO < 5 mg/kg/j (poids réel) : 200 mg PO bid seulement si ≥ 80 kg, souvent 200–300 mg/j si petit poids ; examen ophtalmologique de base dans la 1re année
- AINS, p. ex. naproxène 500 mg PO bid (cesser 24–48 h avant le rendez-vous) ; éviter la prednisone avant le rhumatologue
- Poussée : prednisone 10 mg PO die × 2 sem, puis 7,5 mg × 4 j, 5 mg × 4 j, puis arrêt, à discuter avec le rhumatologue
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Arthrite septique soupçonnée ; vasculite ou connectivite avec atteinte d’organe sévère
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en orthopédie si : · CRDS Consulter en rhumatologie si : · CRDS Consulter en physiatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Curbsiders #489 — Rhumatologie pour l’hospitaliste : arthrites microcristallines
📞 Consulter Consulter en rhumatologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
📞 Consulter CRDS — Rhumatologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🧭 Raisonnement clinique Douleur articulaire
Approche de la douleur articulaire
| Inflammatoire | Mécanique (dégénérative) | |
|---|---|---|
| Douleur | Au repos, nocturne, soulagée par le mouvement | À l’effort, soulagée par le repos, pire le soir |
| Raideur matinale | > 1 h | < 30 min |
| Examen | Chaleur, gonflement, épanchement (synovite) | Hypertrophie osseuse, crépitants, instabilité, blocage |
| Autres | Atteinte extra-articulaire, fièvre, perte de poids | Pas de signes systémiques |
- Synovite = gonflement des tissus mous, épanchement, chaleur, douleur à la mobilisation active et passive. Une douleur à la mobilisation active seulement oriente vers le périarticulaire (bursite, tendinite).
-
Profil : symétrique ou non ; petites ou grosses articulations ; mono (1), oligo (2–4) ou poly (≥ 5) ; axial ou périphérique.
-
Séropositive (PAR, lupus, sclérodermie, myosites ; F > H) : symétrique, petites articulations, sans atteinte axiale. Séronégative (spondylarthrites ; H > F) : asymétrique, grosses articulations des MI, sacro-iliite, enthésite, dactylite, uvéite.
Diagnostic différentiel
| Monoarthrite | Oligo / polyarthrite aiguë (< 6 sem) | Polyarthrite chronique (> 6 sem) |
|---|---|---|
| Septique (S. aureus, gonocoque, TB) | Virale (parvovirus B19, hépatites B et C, VIH, rubéole) | PAR, lupus, sclérodermie, myosites |
| Microcristalline (goutte, CPPD) | Gonococcie disséminée, endocardite | Spondylarthrites (SA, psoriasique, MII, réactionnelle) |
| Hémarthrose, trauma | Arthrite réactionnelle, RAA | Goutte polyarticulaire, sarcoïdose |
| Arthrose, ostéonécrose, tumeur | Début d’une maladie systémique | Arthrose (IPD, IPP, 1re CMC) |
Algorithme
Liquide synovial
| Normal | Non inflammatoire | Inflammatoire | Septique | |
|---|---|---|---|---|
| Aspect | Clair | Clair, jaune | Translucide à opaque | Opaque, purulent |
| GB / mm³ | < 200 | 200–2 000 | 2 000–50 000 | > 50 000 (LR ≈ 7,7) ; > 100 000 (LR ≈ 28) |
| % PMN | < 25 | < 25 | > 50 | > 90 |
| Exemples | — | Arthrose, trauma, nécrose avasculaire | PAR, spondylarthrites, cristaux, Lyme | S. aureus, BGN, gonocoque |
⚠️ Le seuil de 50 000 GB n’a qu’une sensibilité d’environ 61 % : une arthrite septique peut avoir moins de 50 000 GB (gonocoque, immunosupprimé, antibiotique déjà donné). La présence de cristaux n’exclut pas une infection concomitante. La clinique prime.
Polyarthrite rhumatoïde
- Atteinte symétrique des IPP, MCP, poignets, MTP, genoux, chevilles, coudes, épaules, rachis cervical (C1–C2). Épargne les IPD et la 1re CMC.
- Critères de classification ACR/EULAR 2010 : score ≥ 6/10 chez un patient avec ≥ 1 synovite clinique non expliquée autrement. On additionne nombre et taille des articulations (0–5), sérologie FR/anti-CCP (0–3), VS/CRP (0–1) et durée ≥ 6 semaines (0–1).
- Anti-CCP (ACPA) : plus spécifique que le FR, utile au début et pronostique. Le FR est moins spécifique (Sjögren, hépatite C, endocardite, TB, âge). Une positivité élevée (> 3 × LSN) vaut 3 points dans les critères.
- Atteintes extra-articulaires : nodules, sclérite, sicca, fibrose pulmonaire et pneumopathie interstitielle, péricardite, vasculite, mononévrite, syndrome de Felty. Risque cardiovasculaire augmenté.
Bilan à envoyer avec la demande de consultation
- Base et inflammation : FSC, ALT, créatinine, électrolytes, VS, CRP.
- Diagnostic différentiel : TSH, FR, anti-CCP, FAN, électrophorèse des protéines.
- Imagerie : radiographies des mains, poignets et pieds, et radiographie pulmonaire.
- Avant un traitement de fond : sérologies hépatites B et C, ± VIH.
Traitement en attendant le rhumatologue
| Ne nuit pas à l’évaluation | Nuit à l’évaluation |
|---|---|
| Méthotrexate PO 1 jour/semaine + acide folique ≥ 5 mg/semaine (p. ex. 5 mg PO 1 jour/semaine, un autre jour) | Prednisone : masque la synovite. Si utilisée, aviser le rhumatologue |
| Hydroxychloroquine : action lente | |
| AINS : cesser 24–48 h avant le rendez-vous |
- Méthotrexate : dose de départ courante 10 mg/semaine ; les recommandations multinationales 3E (avec participation canadienne) visent 10–15 mg/semaine au départ, puis + 5 mg q2–4 semaines jusqu’à 20–30 mg/semaine ; passer à la voie SC si réponse insuffisante ou intolérance. Bilan de départ : ALT/AST, albumine, FSC, créatinine, radiographie pulmonaire, sérologies, test de grossesse. Contre-indiqué en grossesse, alcoolisme ou hépatopathie chronique et en insuffisance rénale sévère ; la monographie canadienne propose une autre option si ClCr < 50 mL/min (discuter avec le rhumatologue). Suivi ALT, créatinine et FSC q1–1,5 mois jusqu’à dose stable, puis q1–3 mois ; cesser si ALT/AST > 3 × LSN confirmée. Éviter le TMP-SMX.
- Hydroxychloroquine : 200 mg, 2 co die (≤ 5 mg/kg/j).
- Poussée (schéma indicatif de faible dose et de courte durée, à ajuster avec le rhumatologue traitant) : prednisone 10 mg die × 2 sem, puis 7,5 mg × 4 j, puis 5 mg × 4 j, puis arrêt. Pour une seule grosse articulation, ponctionner avant d’attribuer la poussée à la PAR.
⚠️ Recommandation actuelle (AAO, 2016) : hydroxychloroquine < 5 mg/kg/j de poids réel (400 mg/j seulement si ≥ 80 kg ; souvent 200–300 mg/j chez un petit poids). Prévoir un examen ophtalmologique de base dans la 1re année, puis annuel après 5 ans d’usage (plus tôt si insuffisance rénale ou tamoxifène).
Nausées sous méthotrexate
- Elles peuvent survenir à tout moment par accumulation. Il faut agir vite pour éviter des nausées d’anticipation.
- Sauter une dose, puis une ou plusieurs des mesures suivantes :
- Remplacer l’acide folique par la leucovorine (acide folinique), posologie selon le rhumatologue ou le pharmacien.
- Scinder la dose hebdomadaire (recommandation canadienne 2010, avis d’experts).
- Passer à la voie sous-cutanée (recommandation canadienne 2010 pour les effets digestifs).
- Gingembre en capsules au besoin ; baisser la dose si la maladie est bien contrôlée.
| Ne nuit pas à l’évaluation | Nuit à l’évaluation |
|---|---|
| Méthotrexate PO 1 jour/semaine + acide folique ≥ 5 mg/semaine (p. ex. 5 mg PO 1 jour/semaine, un autre jour) | Prednisone : masque la synovite. Si utilisée, aviser le rhumatologue |
| Hydroxychloroquine : action lente | |
| AINS : cesser 24–48 h avant le rendez-vous |
- Méthotrexate : dose de départ courante 10 mg/semaine ; les recommandations multinationales 3E (avec participation canadienne) visent 10–15 mg/semaine au départ, puis + 5 mg q2–4 semaines jusqu’à 20–30 mg/semaine ; passer à la voie SC si réponse insuffisante ou intolérance. Bilan de départ : ALT/AST, albumine, FSC, créatinine, radiographie pulmonaire, sérologies, test de grossesse. Contre-indiqué en grossesse, alcoolisme ou hépatopathie chronique et en insuffisance rénale sévère ; la monographie canadienne propose une autre option si ClCr < 50 mL/min (discuter avec le rhumatologue). Suivi ALT, créatinine et FSC q1–1,5 mois jusqu’à dose stable, puis q1–3 mois ; cesser si ALT/AST > 3 × LSN confirmée. Éviter le TMP-SMX.
- Hydroxychloroquine : 200 mg, 2 co die (≤ 5 mg/kg/j).
- Poussée (schéma indicatif de faible dose et de courte durée, à ajuster avec le rhumatologue traitant) : prednisone 10 mg die × 2 sem, puis 7,5 mg × 4 j, puis 5 mg × 4 j, puis arrêt. Pour une seule grosse articulation, ponctionner avant d’attribuer la poussée à la PAR.
⚠️ Recommandation actuelle (AAO, 2016) : hydroxychloroquine < 5 mg/kg/j de poids réel (400 mg/j seulement si ≥ 80 kg ; souvent 200–300 mg/j chez un petit poids). Prévoir un examen ophtalmologique de base dans la 1re année, puis annuel après 5 ans d’usage (plus tôt si insuffisance rénale ou tamoxifène).
Nausées sous méthotrexate
- Elles peuvent survenir à tout moment par accumulation. Il faut agir vite pour éviter des nausées d’anticipation.
- Sauter une dose, puis une ou plusieurs des mesures suivantes :
- Remplacer l’acide folique par la leucovorine (acide folinique), posologie selon le rhumatologue ou le pharmacien.
- Scinder la dose hebdomadaire (recommandation canadienne 2010, avis d’experts).
- Passer à la voie sous-cutanée (auto-injection à domicile ; recommandation canadienne 2010 pour les effets digestifs).
- Gingembre en capsules au besoin ; baisser la dose si la maladie est bien contrôlée.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceArthrite septique soupçonnée (monoarthrite aiguë, fièvre, liquide > 50 000 GB ou Gram +) — ponction, antibiotiques IV, drainage, orthopédie
- UrgenceVasculite ou connectivite avec atteinte d’organe sévère
Consulter en rhumatologie si :
Arthrite inflammatoire soupçonnée : référer dès qu’une synovite est soupçonnée, sans attendre 6 semaines ; idéalement vu dans les 6 semaines suivant le début des symptômes (EULAR 2016). Méthotrexate, hydroxychloroquine et AINS ne nuisent pas à l’évaluation ; éviter la prednisone avant la consultation (sinon, l’indiquer).
- UrgentArthrite fébrile (ponction avant tout antibiotique) — garde, même jour.
- UrgentVasculite ou connectivite avec atteinte grave d’organe — garde, même jour.
- Semi-urgentPolyarthrite ≥ 4 sem., synovites franches, un critère (FR ou anti-CCP +, CRP ≥ 15, psoriasis, érosion) — ≤ 28 jours.
- ÉlectifPolyarthrite ≥ 4 sem., synovites franches sans critère (ou synovites douteuses avec un critère) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifPolyarthrite ≥ 4 sem., synovites douteuses sans critère — ≤ 12 mois.
- ÉlectifGoutte récidivante ou tophacée, ou CPPD — ≤ 3 mois.
- ÉlectifSpondylarthrite soupçonnée (lombalgie inflammatoire > 3 mois, début < 45 ans ; HLA-B27, radiographie des sacro-iliaques) — ≤ 3 mois si uvéite, psoriasis, MII, ITSS récente ou sacro-iliite à l’imagerie ; sinon ≤ 12 mois.
À préparer : bilan de la perle (FSC, ALT, créatinine, électrolytes, VS, CRP, TSH, FR, anti-CCP, FAN, électrophorèse ; RX mains, poignets, pieds et pulmonaire ; hépatites B et C), nombre et siège des synovites, durée, traitements amorcés (doses, prednisone reçue).
Consulter en orthopédie si :
- UrgentArthrite septique confirmée ou fortement soupçonnée (GB > 50 000, Gram + ; drainage) — garde, même jour.
Référer tôt ; méthotrexate ou hydroxychloroquine peuvent être amorcés en attendant ; éviter la prednisone avant l’évaluation.
- RapidePolyarthrite ≥ 4 semaines, synovites claires, critère positif (FR, anti-CCP, CRP ≥ 15, psoriasis ou érosion) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifPolyarthrite ≥ 4 semaines, synovites claires, critères négatifs — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifSynovites douteuses avec critère positif — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifSynovites douteuses, critères négatifs — priorité E (≤ 12 mois)
- ÉlectifLombalgie inflammatoire ou sacro-iliite (uvéite, psoriasis, MII, ITSS récente ou imagerie positive) — priorité D (≤ 3 mois)
Consulter en ophtalmologie si :
- ÉlectifExamen de base sous hydroxychloroquine (date de début, dose) — ≤ 12 mois (dans la 1re année).
- ÉlectifExamen de base sous hydroxychloroquine (1re année, puis annuel après 5 ans) — priorité E (≤ 12 mois)
À préparer : FSC, ALT, créatinine, électrolytes, VS, CRP, TSH, FR, anti-CCP, FAN, EPP ; radiographies mains, poignets, pieds et pulmonaire ; sérologies hépatites B et C ; résultat de ponction ; articulations atteintes, durée ; traitements reçus (AINS cessés 24–48 h avant, prednisone à signaler).
Pièges et perles
- Mnémo PAR « MAARRRS » : raideur Matinale > 1 h, Arthrite ≥ 3 articulations, Arthrite des mains, nodules Rhumatoïdes, FR +, changements Radiologiques, atteinte Symétrique.
- Le FAN n’est utile que si la probabilité prétest de connectivite est élevée ; il est souvent faiblement positif chez des sujets sains.
- La corticothérapie prolongée exige une prévention de l’ostéoporose ; voir la fiche Corticostéroïdes systémiques.
- Voir aussi les fiches Ostéomyélite et pied diabétique infecté et Trauma des extrémités et urgences orthopédiques.
Voir aussi
- Fiche Arthrite septique et monoarthrite aiguë (ponction, antibiothérapie, drainage).
Références
- 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis (Combe B et coll., Ann Rheum Dis 2017;76:948–959)
- Lombalgie à horaire inflammatoire — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis (Combe B et coll., Ann Rheum Dis 2017;76:948–959)
- Katchamart W, Bourré-Tessier J, Donka T, et al. Canadian Recommendations for Use of Methotrexate in Patients with Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2010;37(7):1422-1430. doi:10.3899/jrheum.090978 — éditorial : Verstappen SMM, Hyrich KL, J Rheumatol 2010;37(7):1374-1376.
- Visser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis (3E Initiative). Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1086-1093.
- Pfizer Canada / Apotex. Monographie de produit — Apo-Methotrexate (méthotrexate, comprimés 2,5 mg). 14 décembre 2017 (contre-indications, ajustement rénal, suivi).
- Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394.
- Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an ACR/EULAR collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1580-1588.
- McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, Nathanson LA, Edlow JA. How sensitive is the synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis? Am J Emerg Med. 2007;25(7):749-752. doi:10.1016/j.ajem.2006.12.001.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Rhumatologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Orthopédie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Ophtalmologie.
- WikEM. Synovial fluid analysis (seuils de GB et rapports de vraisemblance, d’après Margaretten et al., JAMA 2007).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Rhumatologie, Ophtalmologie.