Parkinson et troubles du mouvement

En bref : La maladie de Parkinson est un diagnostic clinique : bradykinésie + tremblement de repos et/ou rigidité, avec une bonne réponse à la lévodopa. À l’hôpital, trois règles : donner la lévodopa à l’heure (médicament à heure critique, même à jeun), ne jamais donner d’halopéridol, de métoclopramide ni de prochlorpérazine, et rechercher les symptômes non moteurs (HTO, constipation, psychose, délirium, dysphagie). Le tremblement le plus fréquent est le tremblement essentiel.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Arrêt brusque de la lévodopa : syndrome d’hyperpyrexie-parkinsonisme (rigidité, fièvre, CK élevée, dysautonomie).
Délirium : doses de lévodopa manquées, halopéridol ou métoclopramide donnés la nuit.
Chutes, pneumonie d’aspiration, rétention urinaire, HTO.
Corps de Lewy : sensibilité aux neuroleptiques potentiellement fatale.

✅ À faire maintenant

Lévodopa à l’heure exacte du domicile (dans les 30 min), même à jeun.
Évaluer la déglutition ; TA couchée-debout ; constipation, rétention.
Délirium : chercher infection, rétention, constipation, opioïdes, anticholinergiques.
Tremblement : TSH, glucose, électrolytes, bilan hépatique, revue des médicaments.

💊 Premières ordonnances

À jeun : lévodopa-carbidopa à libération immédiate écrasée par TNG ; aucune voie entérale : rotigotine (avis neurologie et pharmacie).
Antiémétiques : dompéridone 10 mg PO tid (max 30 mg/j) ou ondansétron 4 mg.
Psychose : quétiapine 12,5–25 mg HS.
Contre-indiqués : halopéridol, rispéridone, olanzapine, métoclopramide, prochlorpérazine, prométhazine.
HTO : midodrine 2,5 mg tid → 10 mg tid ; constipation : PEG 3350 17 g die–tid.
Dystonie aiguë : diphenhydramine 25–50 mg PO ou benztropine 1–2 mg PO ; atteinte laryngée (stridor) ou prise PO impossible → urgence.

📝 Gabarits d’ordonnance (1 · à adapter au patient)

Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.

🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.

🤝 OrientationRecommandation de soins : physiothérapie

Diagnostic : Maladie de Parkinson

Objectif : Maintenir la mobilité et prévenir les chutes

Physiothérapie : exercice, équilibre et marche

Fréquence suggérée : 6 à 8 séances sur 6 à 8 semaines, puis réévaluation médicale.

Précautions : Hypotension orthostatique et chutes à signaler.

Ces services ne sont pas couverts par la RAMQ (assurance privée, CNESST ou SAAQ selon le cas).

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Syndrome d’hyperpyrexie-parkinsonisme ; délirium aigu chez un parkinsonien ; dystonie aiguë avec stridor
Neurologie : Lévodopa impossible par voie entérale

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en neurologie si : · CRDS Consulter en neurochirurgie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter CRDS — Neurologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Approche du tremblement

Type	Caractéristiques	Causes principales
De repos	Membre soutenu, asymétrique, « émiettement », diminue à l’action, augmente au calcul mental ; peut toucher la mâchoire	Maladie de Parkinson, parkinsonisme médicamenteux
Postural / d’action	Bras tendus, verre d’eau, écriture ; bilatéral et symétrique ; tête ou voix ; histoire familiale ; s’améliore avec l’alcool	Tremblement essentiel, physiologique exagéré
Intentionnel	Augmente à l’approche de la cible (doigt-nez), dysmétrie, nystagmus, ataxie	Cervelet : AVC, SEP, alcool, lithium, phénytoïne
Rubral (Holmes)	Repos + posture + action, lent, proximal	Lésion du mésencéphale (AVC, SEP)
Fonctionnel	Variable, distractible, s’entraîne au rythme d’un tapotement controlatéral	Trouble neurologique fonctionnel

Causes métaboliques et toxiques : hyperthyroïdie, hypoglycémie, encéphalopathie (astérixis), sevrage d’alcool ou de benzodiazépines, caféine. Maladie de Wilson si < 40 ans (céruloplasmine).
Médicaments : lithium, valproate, β-agonistes, théophylline, lévothyroxine, ISRS, tricycliques, amiodarone, tacrolimus/cyclosporine, stimulants ; antipsychotiques et métoclopramide (parkinsonisme).
Bilan minimal : TSH, glucose, électrolytes, bilan hépatique, revue des médicaments (taux de lithium). Imagerie seulement si signes atypiques.

Tremblement essentiel : propranolol 10–20 mg PO bid–tid, titré jusqu’à 120–240 mg/j, ou primidone 12,5–25 mg HS, titrée lentement jusqu’à 250 mg/j (sédation, vertige au début). Éviter la caféine. Dans les cas réfractaires : neurologie (topiramate, gabapentine, stimulation cérébrale profonde, ultrasons focalisés).

Maladie de Parkinson : diagnostic

TRAP : Tremblement, Rigidité (en roue dentée, renforcée par un mouvement controlatéral), Akinésie/bradykinésie (obligatoire), instabilité Posturale (tardive).
Autres signes : faciès figé, micrographie, hypophonie, diminution du ballant d’un bras, marche à petits pas, freezing.
Phase prodromique (jusqu’à 10–20 ans avant) : anosmie, constipation, trouble comportemental en sommeil paradoxal, dépression, dysfonction érectile.

Signaux d’alarme d’un parkinsonisme atypique	Penser à
Chutes précoces (< 3 ans), paralysie du regard vertical	Paralysie supranucléaire progressive
Dysautonomie sévère précoce (HTO, rétention urinaire), signes cérébelleux	Atrophie multisystématisée
Démence précoce (≤ 1 an après les signes moteurs), hallucinations, fluctuations	Démence à corps de Lewy
Apraxie, atteinte asymétrique, phénomène de « main étrangère »	Dégénérescence corticobasale
Symétrique, prise d’antipsychotique ou de métoclopramide	Parkinsonisme médicamenteux
Marche magnétique, incontinence, troubles cognitifs	Hydrocéphalie à pression normale
Peu ou pas de réponse à la lévodopa	Parkinsonisme atypique ou vasculaire

Traitement des symptômes moteurs (Lignes directrices canadiennes 2019)

Classe	Molécule et dose	Remarques
Lévodopa-carbidopa (1er choix chez la plupart des patients)	100/25 mg : ½ co PO tid, puis augmenter d'½ co par semaine jusqu’à 1 co tid (300 mg/j de lévodopa) ; ajuster selon la réponse	Le plus efficace. Nausées : prendre avec une collation. Les protéines nuisent à l’absorption. Fluctuations et dyskinésies à long terme
Agonistes dopaminergiques : pramipexole, ropinirole, rotigotine (timbre)	Titration lente	Troubles du contrôle des impulsions (jeu, achats, hypersexualité), somnolence soudaine, œdème, hallucinations. À éviter chez la personne âgée
Inhibiteurs de la MAO-B : rasagiline, sélégiline, safinamide	Rasagiline 0,5–1 mg die	Effet modeste ; interactions sérotoninergiques
Inhibiteurs de la COMT : entacapone, opicapone	Avec chaque dose de lévodopa	Phénomène de fin de dose ; urines orangées
Amantadine	100 mg PO bid	Dyskinésies ; ajuster à la fonction rénale ; confusion, livedo

⚠️ Ne jamais cesser brusquement la lévodopa : risque de syndrome d’hyperpyrexie-parkinsonisme (semblable au syndrome malin des neuroleptiques : rigidité, fièvre, CK élevée, dysautonomie). Il est potentiellement mortel.

Symptômes non moteurs (« Sx non moteurs », questionnaire Parkinson Canada)

Problème	Prise en charge
Hypotension orthostatique	Hydratation 2–2,5 L/j, sel, éviter chaleur, gros repas et alcool, tête de lit surélevée, bas de compression. Cesser les antihypertenseurs (prudence avec trazodone, quétiapine). Dompéridone 10 mg tid (ECG). Midodrine 2,5 mg tid → 10 mg tid (pas au coucher). Fludrocortisone 0,05 → 0,3 mg die (K, IC, confusion). Cible si réfractaire : TA systolique debout ≥ 90 et couché ≤ 180
Constipation	Eau, fibres, exercice ; PEG 3350 (Lax-A-Day) 17 g die–tid ; séné ; lactulose 15–30 mL die–bid ; suppositoire de glycérine ; linaclotide (médicament d’exception)
Sialorrhée	Gomme ou bonbon dur ; atropine 1 % 1 goutte sublinguale bid PRN (prudence si trouble cognitif) ; ipratropium en vaporisateur sublingual ; glycopyrrolate 1 mg bid ; toxine botulinique
Dépression	Venlafaxine (jusqu’à 225 mg ; option appuyée par les lignes directrices canadiennes 2019) ou ISRS (sertraline). Citalopram max 20 mg après 65 ans (QT). Éviter la paroxétine et les tricycliques (anticholinergiques). Le tremblement augmente chez 4–5 % des patients
Anxiété	Sertraline, venlafaxine ; prégabaline ; mirtazapine (sommeil, appétit) ; psychothérapie, exercice, moins de caféine
Trouble neurocognitif	Rivastigmine (oral ou timbre, meilleure tolérance digestive) ; donépézil ou galantamine possibles. Prudence : bradycardie, augmentation du tremblement
Insomnie	Traiter la dépression ; lévodopa CR ou rotigotine si blocage nocturne ; mélatonine ; pas d’IAChE le soir. Trazodone : aggrave l’HTO
Trouble comportemental en sommeil paradoxal	Sécuriser la chambre ; mélatonine 3–12 mg HS ; clonazépam 0,25–0,5 mg HS en dernier recours

Autres troubles du mouvement

Maladie de Huntington :
- Autosomique dominante, répétitions CAG ≥ 36 (pénétrance complète ≥ 40) ; phénomène d’anticipation.
- Chorée, troubles psychiatriques (dépression, risque suicidaire élevé), puis démence.
- Traitement de la chorée : tétrabénazine (surveiller dépression et parkinsonisme) ; antipsychotique si psychose. ISRS pour l’humeur. Conseil génétique.
- Parkinsonisme et dyskinésie tardive médicamenteux : retirer l’agent causal si possible ; l’amélioration peut prendre des mois.
- Akathisie : réduire l’antipsychotique ; propranolol à faible dose.
- Dystonie aiguë (antiémétique, antipsychotique) : diphenhydramine 25–50 mg PO ou benztropine 1–2 mg PO ; atteinte laryngée (stridor) ou prise PO impossible → urgence.
- Syndrome des jambes sans repos : doser la ferritine (cible > 75 µg/L) ; fer ; gabapentinoïdes en 1re intention (augmentation sous agonistes dopaminergiques).

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceSyndrome d’hyperpyrexie-parkinsonisme (arrêt brusque de la lévodopa : rigidité, fièvre, dysautonomie)
UrgenceDélirium aigu chez un parkinsonien (doses manquées, neuroleptique ou métoclopramide reçus, infection, rétention)
UrgenceDystonie aiguë avec stridor (ou prise PO impossible)

Consulter en neurologie si :

En parallèle : physiothérapie, ergothérapie, orthophonie (déglutition) ; SAAQ si inaptitude à conduire.

UrgenceLévodopa impossible par voie entérale (rotigotine, avec la pharmacie) — neurologue de garde
RapideParkinson connu mal contrôlé (fluctuations, chutes, psychose réfractaire à la quétiapine : clozapine) — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifParkinsonisme soupçonné ou atypique (corps de Lewy, mauvaise réponse à la lévodopa) — priorité D (≤ 3 mois)
ÉlectifTremblement essentiel réfractaire (propranolol, primidone essayés) — priorité E (≤ 12 mois)
ÉlectifAutre trouble du mouvement (chorée, Huntington, dystonie) — priorité E (≤ 12 mois)

À préparer : horaire exact des antiparkinsoniens et réponse à la lévodopa ; TA couchée-debout, chutes, déglutition, cognition (MoCA), hallucinations ; tremblement : TSH, glucose, électrolytes, bilan hépatique ; médicaments parkinsonisants (antipsychotiques, métoclopramide) ; vidéo du mouvement anormal si possible.

Suivi et congé

Reprendre exactement l’horaire antiparkinsonien du domicile ; transmettre toute modification au neurologue.
Physiothérapie et ergothérapie (chutes), orthophonie (déglutition, voix).
Conduite automobile : réévaluer périodiquement et préparer l’arrêt éventuel ; déclaration à la SAAQ si inaptitude.
Encourager l'exercice physique et cognitif : c’est le seul traitement qui pourrait modifier l’évolution de la maladie.
Discuter du niveau de soins et de la planification préalable aux stades avancés.

Pièges et perles

Délirium chez un parkinsonien : regarder d’abord les doses manquées de lévodopa et les médicaments contre-indiqués donnés la nuit (halopéridol PRN, métoclopramide).
Les symptômes non moteurs peuvent répondre à la lévodopa (douleur, anxiété en période off).
Le parkinsonisme médicamenteux est symétrique et précoce ; le métoclopramide en est une cause fréquente chez la personne âgée.
Dans la démence à corps de Lewy, la sensibilité aux neuroleptiques peut être fatale.

Références

Canadian guideline for Parkinson disease, 2nd edition (Grimes et al., CMAJ, 2019)
Questionnaire des symptômes non moteurs (Parkinson Canada)
Weintraub D et al. Association of antipsychotic use with mortality risk in patients with Parkinson disease (JAMA Neurology, 2016)
Présentation « Troubles du mouvement » (Dr Filion, 2022), diapositives Parkinson (HTO, constipation, sialorrhée, psychose, TNC, anxiété, dépression, sommeil), approches du tremblement (AAFP, Clinical Problem Solvers), Huntington.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.