Otalgie et otites

En bref : Une otalgie avec un tympan normal fait chercher une douleur référée : dents, ATM, pharynx, larynx, et cancer ORL chez le fumeur âgé. Le diagnostic d'OMA exige un épanchement mucopurulent (tympan bombé) et des signes d’inflammation. Selon l’INESSS, l'amoxicilline 90 mg/kg/j BID demeure le 1er choix. L'observation 48 h est possible chez l’enfant de 6 mois et plus non sévère, et l'analgésie est toujours prescrite. L’otite externe se traite par gouttes, sans antibiotique oral.

📨 Référer : CRDS Consulter en ORL si : · CRDS Consulter en ophtalmologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Diagnostic différentiel de l’otalgie

⚠️ Chez l’adulte avec otalgie persistante, tympan normal et facteurs de risque (tabac, alcool, VPH), il faut un examen ORL complet (nasofibroscopie) pour exclure un cancer des voies aérodigestives. Une otite séreuse unilatérale chez l’adulte fait aussi exclure une tumeur du nasopharynx.

Otite moyenne aiguë chez l’enfant (INESSS)

• Diagnostic : début aigu, avec les deux critères suivants :
  • épanchement mucopurulent, visible comme un tympan bombé, opaque ou d’une couleur anormale, une mobilité réduite ou une otorrhée hors otite externe ;
  • inflammation, soit un érythème marqué ou une otalgie qui nuit aux activités ou au sommeil.
• Un tympan seulement rouge (pleurs, fièvre) ne suffit pas. Un épanchement sans bombement correspond à une otite séreuse, qui ne se traite pas par antibiotique.
• Sévère : otalgie modérée à grave > 48 h, fièvre ≥ 39 °C ou perforation avec otorrhée.

💡 L’observation est exclue avant 6 mois, en cas d’immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique ou d’anomalie craniofaciale.

Posologies (INESSS 2016, mis à jour 2017)

⚖️ Divergence entre lignes directrices (INESSS vs SCP 2016) : les deux donnent 10 j avant 2 ans. À 2 ans et plus, la SCP (2016, réaffirmée en 2024) recommande 5 j (10 j si OMA récidivante, perforation ou échec) ; l'INESSS module selon la sévérité (5–7 j si non sévère, 10 j si sévère). On suit l’INESSS (guide québécois).

📌 Priorité des sources sur ce site : l’INESSS, les guides québécois et les protocoles locaux lorsqu’ils sont disponibles ; sinon, les lignes directrices canadiennes, puis internationales.

• Analgésie : acétaminophène 15 mg/kg q4–6 h ou ibuprofène 10 mg/kg q6–8 h (≥ 6 mois). L’ibuprofène est le plus efficace sur la douleur.
• Évolution : 80 % des enfants guérissent en 2–3 jours sans antibiotique. Le NNT pour l’antibiotique est d’environ 8–15 ; le NNH (diarrhée, rash) d’environ 11.
• Référer en ORL :
  • > 4 OMA en 6 mois ou 6 par année (INESSS) ;
  • OMA qui ne répond pas à l’antibiotique de 2e intention ;
  • épanchement > 3 mois avec baisse auditive ;
  • perforation > 6 semaines ;
  • complications (mastoïdite, paralysie faciale, méningite).

OMA chez l’adulte

• Elle est moins fréquente. On traite d’emblée par amoxicilline (p. ex. 500 mg–1 g PO tid × 5–7 j), ou par amoxicilline-clavulanate selon le contexte (à vérifier : aucune ligne directrice canadienne sur l’OMA de l’adulte consultée).
• Une OMA récidivante ou une otite séreuse persistante justifie un examen du nasopharynx.

Otite externe aiguë

• Douleur à la traction du pavillon et au tragus, conduit œdémateux, otorrhée. Germes : P. aeruginosa, S. aureus.
• Traitement : nettoyage doux du conduit, puis gouttes :
  • ciprofloxacine-dexaméthasone 4 gouttes bid × 7 j (à vérifier : monographie canadienne non consultée) ;
  • ou une autre combinaison antibiotique-corticoïde.
• Mèche si le conduit est très œdémateux. Garder l’oreille au sec.
• Si le tympan est perforé ou non visualisé, utiliser une quinolone et éviter les aminosides (ototoxiques).
• Antibiotique oral seulement si cellulite extensive, immunosuppression ou otite nécrosante.

⚠️ Otite externe nécrosante (diabétique âgé, immunosupprimé) : douleur intense et nocturne, tissu de granulation au plancher du conduit, paralysie faciale possible. Orienter à l'urgence : TDM ou IRM, hospitalisation, couverture anti-Pseudomonas IV et ORL.

🩺 En pratique : ordonnances à remettre (Choisir avec soin) — Otite moyenne en observation (critères de l’INESSS) : la prescription différée évite un retour si l’otite ne guérit pas.

• Ordonnance pour infection virale (enfants de 3 mois et plus) : on coche le diagnostic probable (rhume, bronchiolite ou bronchite, pharyngite virale, otite moyenne, sinusite aiguë, autre) ; la toux peut durer 3 à 4 semaines ; acétaminophène ou ibuprofène (dose selon le poids, avec le pharmacien), salin nasal, miel pasteurisé 1 c. à thé au coucher jusqu’à 3 nuits (plus de 12 mois seulement) ; éviter l’AAS et les sirops contre le rhume et la toux ; liquides et repos, boires plus petits et plus fréquents chez le bébé ; consulter si la fièvre (> 38 °C) persiste, si les symptômes ne s’améliorent pas ou s’aggravent, ou si l’enfant ne s’hydrate pas (vomissements, refus de boire).
• Prescription différée d’antibiotique : l’antibiotique est prescrit, mais le patient ne le fait remplir que s’il ne va pas mieux après le nombre de jours inscrit ; en attendant : repos, liquides, pastilles ou gargarismes d’eau salée, salin nasal, acétaminophène ou ibuprofène ; s’il guérit, il jette l’ordonnance ; s’il s’aggrave, il reconsulte.

📋 Urgence du CHU Sainte-Justine : ce qui sert en clinique (résumé dans nos mots ; l’INESSS a priorité quand il a une position)

Otite moyenne aiguë (révisé en 2018)

• Observation possible : plus de 6 mois, symptômes < 48 h, T° < 39 °C, bon état général, sans facteur de risque (immunodéficience, maladie chronique, trisomie 21, anomalie crânio-faciale), suivi possible en 48 h.
• Analgésie : acétaminophène 15 mg/kg/dose ou ibuprofène 10 mg/kg/dose.
• Urgence : moins de 3 mois fébrile, enfant toxique, complication soupçonnée (mastoïdite, méningite).
• ORL : plus de 4 otites en 6 mois ou plus de 6 par an, perforation de plus de 6 semaines.

Mastoïdite aiguë

• Rougeur, douleur et décollement du pavillon : urgence.

Pièges et perles

• Avant de conclure à un « tympan normal », retirer le cérumen.
• Ramsay Hunt : vésicules dans le conduit ou le pavillon, avec paralysie faciale. Traiter par valacyclovir et prednisone (voir la fiche Varicelle et zona).
• Après une OMA, l’épanchement persiste souvent 1–3 mois : ce n’est pas un échec.

Références

• Urgence CHU Sainte-Justine. Protocole « Otite moyenne aiguë » (révisé en 2018).
• Urgence CHU Sainte-Justine. Protocole « Mastoïdite aiguë ».
• Choisir avec soin. Ordonnance pour infection virale (enfants de 3 mois et plus).
• Choisir avec soin. Prescription différée d’antibiotique.
• Otite moyenne aiguë (OMA) chez l’enfant de 3 mois et plus — Guide d’usage optimal (INESSS, 2016, mis à jour 2017)
• Ordonnance collective — Traitement de l’OMA chez l’enfant (CISSS de Lanaudière)
• Société canadienne de pédiatrie. La prise en charge de l’otite moyenne aiguë chez les enfants de six mois et plus (Le Saux N, Robinson JL ; 2016, réaffirmé en 2024) : 10 j avant 2 ans, 5 j à 2 ans et plus ; amoxicilline 75–90 mg/kg/j ÷ BID.
• Diagnostic différentiel de l’otalgie (organigramme de la SCP, NNT de l’OMA (CFP))
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — ORL.