En bref : La plupart des maux de gorge sont viraux et guérissent en 3 à 7 jours (parfois 10). Seul le streptocoque du groupe A (SGA) justifie un antibiotique. On calcule le score de Centor modifié (McIsaac) : de 0 à 2, ni test ni antibiotique ; de 3 à 5, test rapide (TDAR) et antibiotique seulement s’il est positif. Le traitement de 1er choix (INESSS) est la pénicilline V ou l’amoxicilline pendant 10 jours. Bave, trismus, voix étouffée, stridor ou incapacité à avaler sa salive : urgence (abcès périamygdalien ou rétropharyngé, épiglottite). La mononucléose impose d’éviter le sport pendant au moins 3 semaines (risque de rupture de la rate).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Détresse des voies aériennes : stridor, dyspnée, position assise penchée vers l’avant, bave, incapacité à avaler sa salive, voix étouffée : urgence par ambulance (épiglottite). Ne pas examiner la gorge à l’abaisse-langue ni coucher la personne.
- Abcès périamygdalien : douleur unilatérale intense, trismus, voix « patate chaude », luette déviée, bombement du voile : urgence ou ORL le jour même (drainage).
- Abcès rétropharyngé ou infection profonde du cou : raideur ou douleur à la mobilisation du cou, torticolis, tuméfaction cervicale, fièvre élevée : urgence.
- Syndrome de Lemierre : jeune adulte avec fièvre persistante, douleur cervicale latérale, état septique quelques jours après une pharyngite : urgence.
- État général altéré, confusion, TAS < 90 mm Hg, déshydratation modérée à grave ou incapacité à boire : urgence.
- Enfant : refus de boire avec diurèse diminuée, torticolis fébrile ou refus de bouger le cou (abcès rétropharyngé, surtout avant 5 ans), bave, ou douleur d’un membre hors de proportion avec une éruption (infection invasive à SGA) : urgence.
- Mononucléose avec douleur à l’hypocondre gauche ou à l’épaule gauche, malaise ou hypotension (rupture de la rate), obstruction des voies aériennes par les amygdales, ou plaquettes < 50 × 10⁹/L : urgence.
✅ À faire maintenant
- Questionner : début, fièvre, toux, rhinorrhée, conjonctivite (virales), contacts SGA, prise récente d’amoxicilline, ITSS (gonorrhée pharyngée), immunosuppression, ATCD de rhumatisme articulaire aigu (RAA).
- Examen : température, état d’hydratation, trismus, luette, amygdales, ganglions cervicaux antérieurs ou postérieurs, rate, éruption (scarlatine : éruption rugueuse, langue framboisée).
- Score de Centor modifié : fièvre > 38 °C (+1), absence de toux (+1), ganglions cervicaux antérieurs sensibles (+1), exsudat ou œdème amygdalien (+1), âge 3–14 ans (+1), 15–44 ans (0), ≥ 45 ans (−1).
- Score 0–2 : pas de test, traitement symptomatique. Score 3–5 : TDAR ; antibiotique seulement si positif.
- TDAR négatif chez l’enfant ou l’adolescent avec score ≥ 3 : culture de gorge pour confirmer. Adulte : la culture n’est pas systématique.
- Pas de test chez l’enfant de moins de 3 ans (SGA et RAA rares), sauf contact SGA connu ; enfant malade : orienter en pédiatrie ou à l’urgence.
- Soupçon de mononucléose (adolescent ou jeune adulte, fatigue marquée, ganglions postérieurs, splénomégalie) : FSC avec frottis, test de Paul-Bunnell (monotest), ALT.
💊 Premières ordonnances
- Symptomatique (pour tous) : acétaminophène 650–1000 mg PO q6 h au besoin (max 4 g/j ; 3 g/j si personne âgée, alcool ou atteinte hépatique) ou ibuprofène 400 mg PO q6–8 h au besoin (max 1200 mg/j en vente libre), avec nourriture, si pas de contre-indication. Pastilles, gargarismes à l’eau salée, liquides froids.
- SGA confirmé, adulte, 10 jours : pénicilline V 600 mg PO bid ; ou amoxicilline 500 mg PO bid ou 1000 mg PO die.
- Allergie à la pénicilline sans réaction immédiate grave : céfadroxil 1000 mg PO die × 10 j ou céphalexine 500 mg PO bid × 10 j.
- Allergie immédiate ou grave : clarithromycine 250 mg PO bid × 10 j ; ou azithromycine 500 mg PO J1 puis 250 mg PO die × 4 j ; ou clindamycine 300 mg PO tid × 10 j.
- Enfant, symptomatique : acétaminophène 15 mg/kg PO q4–6 h au besoin (max 75 mg/kg/j, sans dépasser 4 g/j) ou ibuprofène 10 mg/kg PO q6–8 h au besoin dès 6 mois (max 40 mg/kg/j, sans dépasser 1200 mg/j), avec nourriture.
- Enfant, SGA confirmé, 1er choix : amoxicilline 50 mg/kg PO die (max 1000 mg/j) ou 25 mg/kg PO bid (max 500 mg/dose) × 10 j ; ou pénicilline V 50 mg/kg/j PO ÷ bid (max 600 mg/dose) × 10 j, en pratique 300 mg bid si ≤ 27 kg et 600 mg bid si > 27 kg.
- Enfant, allergie sans réaction immédiate grave : céphalexine 20 mg/kg/dose PO bid (max 500 mg/dose) × 10 j ; ou céfadroxil 30 mg/kg PO die (max 1000 mg/j) × 10 j.
- Enfant, allergie immédiate ou grave : clarithromycine 7,5 mg/kg/dose PO bid (max 250 mg/dose) × 10 j ; ou azithromycine 12 mg/kg PO die (max 500 mg/j) × 5 j (selon le guide de l’INESSS) ; ou clindamycine 7 mg/kg/dose PO tid (max 300 mg/dose) × 10 j.
- Enfant d’allure malade, déshydraté ou de moins de 3 ans : pédiatrie ou urgence. Calculer la dose avec le poids du jour ; ne jamais dépasser la dose adulte.
- Mononucléose : traitement de soutien seulement ; pas d’antibiotique (l’amoxicilline donne souvent une éruption) ; pas de corticostéroïde systématique.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Stridor, bave, incapacité à avaler sa salive, voix étouffée ou dyspnée ; trismus, luette déviée, bombement du voile ; raideur ou tuméfaction du cou, fièvre élevée ; déshydratation, incapacité à boire, TAS < 90 mm Hg ou confusion ; mononucléose avec douleur à l’hypocondre ou à l’épaule gauche
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📨 Référer : CRDS Consulter en ORL si : · CRDS Consulter en ophtalmologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Pharyngite · Adénopathies
Évaluation
- Causes virales (la grande majorité) : rhinovirus, adénovirus, influenza, SARS-CoV-2, EBV. Indices : toux, rhinorrhée, enrouement, conjonctivite, ulcères buccaux.
- SGA : surtout de 5 à 15 ans ; début brusque, fièvre, exsudat, ganglions antérieurs sensibles, absence de toux ; scarlatine possible.
- Le score de Centor oriente le test ; il ne permet pas de traiter sans test (sauf situation très grave ou complication, où l’on traite sans attendre).
- Un TDAR positif suffit pour traiter. Ne pas faire de TDAR de contrôle après le traitement chez une personne guérie.
- Porteur chronique de SGA : fréquent chez l’enfant ; un TDAR positif lors d’une infection virale ne signifie pas une infection à SGA. D’où l’importance de ne tester que si le score est ≥ 3.
- Autres causes à penser : gonorrhée ou syphilis (relations orales), primo-infection VIH (fièvre, éruption, ulcères), candidose (inhalateur de corticostéroïde, immunosuppression), reflux, irritation (tabac, air sec).
Mononucléose infectieuse
- Triade : fièvre, pharyngite (souvent exsudative), adénopathies cervicales postérieures ; fatigue marquée ; splénomégalie chez environ la moitié.
- Monotest : spécifique, mais faux négatifs fréquents la 1re semaine et chez l’enfant de moins de 5 ans. Refaire dans 1 semaine ou demander les anticorps anti-VCA (EBV) si la suspicion persiste.
- FSC : lymphocytose avec lymphocytes atypiques ; ALT souvent élevée ; thrombopénie légère possible.
- Une co-infection à SGA est possible : faire le TDAR si le score est ≥ 3.
- Sport : la rupture de la rate est rare (environ 0,1 à 0,2 %) mais survient surtout dans les 3 premières semaines (environ 90 % avant le 31e jour). Aucune activité sportive pendant au moins 3 semaines après le début, puis reprise graduelle d’activités légères sans contact. Sport de contact ou de collision : seulement si afébrile, rétabli et sans splénomégalie palpable, souvent après 4 semaines ou plus (décision partagée).
- La fatigue peut durer plusieurs semaines, parfois 6 mois ; prévoir un retour progressif à l’école ou au travail.
- Corticostéroïde : réservé à l’obstruction des voies aériennes ou aux formes graves, décidé avec l’urgence ou l’ORL.
Prise en charge
- Expliquer la durée habituelle (3 à 7 jours, jusqu’à 10) et pourquoi un antibiotique n’aide pas une infection virale ; remettre une « ordonnance d’infection virale » avec les conseils.
- Antibiotique pour le SGA : il raccourcit les symptômes d’environ 1 jour, réduit la contagion et prévient le RAA s’il est commencé dans les 9 jours suivant le début.
- Traiter sans attendre le test : forme très grave, scarlatine typique, complication, ATCD de RAA ; envisager aussi un contact familial avec un SGA confirmé.
- Retour à l’école, à la garderie ou au travail : 24 h après le début de l’antibiotique et si l’état le permet.
- Allergie à la pénicilline : préciser la réaction (éruption tardive bénigne ou réaction immédiate : urticaire, angiœdème, anaphylaxie). Une éruption simple dans l’enfance ne contre-indique pas une céphalosporine.
- Personnes vivant dans des communautés autochtones ou ATCD de RAA : seuil plus bas pour tester et traiter (culture recommandée).
Volet enfant
- Qui tester : enfant de 3 ans et plus avec score de Centor modifié ≥ 3 (l’âge de 3 à 14 ans donne déjà 1 point). Ne pas tester si les signes viraux dominent (toux, rhinorrhée, conjonctivite, ulcères, diarrhée).
- Moins de 3 ans : SGA et RAA rares ; pas de test sauf contact familial avec un SGA confirmé (fratrie) ; un enfant de cet âge d’allure malade est évalué en pédiatrie ou à l’urgence.
- Culture si TDAR négatif : chez l’enfant et l’adolescent, confirmer par une culture de gorge (INESSS) ; chez l’adulte, la culture n’est pas systématique. Faire deux écouvillonnages au même moment pour éviter un 2e prélèvement. Attendre le résultat (24 à 48 h) avant l’antibiotique si l’enfant est stable.
- Choix et forme : l’amoxicilline en suspension, une fois par jour, est souvent mieux acceptée que la pénicilline V (goût). Si l’enfant ne pourra pas prendre 10 jours d’antibiotique PO, en discuter avec la pédiatrie.
- Évaluation par le médecin plutôt que par ordonnance collective (critères d’exclusion régionaux) : ATCD de RAA, symptômes depuis plus de 9 jours, antibiotique pour un SGA dans le dernier mois, au moins 3 traitements pour un SGA dans l’année, aggravation après 72 h de traitement.
- Retour à l’école ou à la garderie : 24 h après le début de l’antibiotique et si l’état général le permet (sans fièvre, capable de participer). Mononucléose : pas d’exclusion ; retour quand l’enfant se sent bien, sans sport ni jeux de contact pendant au moins 3 semaines.
- Complications suppuratives : abcès périamygdalien (adolescent surtout), abcès rétropharyngé (avant 5 ans : fièvre, torticolis, refus d’hyperextension du cou, bave), adénite cervicale.
- Complications non suppuratives : scarlatine (éruption rugueuse, langue framboisée, desquamation des doigts) ; RAA 2 à 4 semaines après (polyarthrite migratrice, cardite, chorée, nodules) ; glomérulonéphrite post-streptococcique 1 à 3 semaines après (urines foncées, œdème, HTA), que l’antibiotique ne prévient pas ; infection invasive à SGA (fasciite, choc toxique), surtout après une varicelle.
- Porteur chronique de SGA chez l’enfant : pas de traitement d’éradication systématique ; ne pas tester sans score ≥ 3 ; ne pas refaire de test après le traitement chez l’enfant guéri.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceStridor, bave, incapacité à avaler sa salive, voix étouffée ou dyspnée (épiglottite, obstruction) — ambulance, ne pas examiner la gorge à l’abaisse-langue
- UrgenceTrismus, luette déviée, bombement du voile (abcès périamygdalien) si l’ORL n’est pas joignable le jour même
- UrgenceRaideur ou tuméfaction du cou, fièvre élevée (abcès rétropharyngé, infection profonde du cou, syndrome de Lemierre)
- UrgenceDéshydratation, incapacité à boire, TAS < 90 mm Hg ou confusion
- UrgenceMononucléose avec douleur à l’hypocondre ou à l’épaule gauche (rupture de la rate) ou plaquettes < 50 × 10⁹/L
Consulter en oto-rhino-laryngologie si :
- RapideAbcès périamygdalien sans détresse respiratoire — consultation le jour même (drainage)
- RapideAmygdale asymétrique persistante, dysphagie progressive ou masse cervicale chez un fumeur — priorité B ou C (cancer ORL à exclure)
- ÉlectifAmygdalites à répétition documentées (p. ex. au moins 7 épisodes en 1 an, 5 par an pendant 2 ans ou 3 par an pendant 3 ans) — priorité D
- ÉlectifHypertrophie amygdalienne avec ronflement ou apnées — priorité D ou E
À préparer : score de Centor ; TDAR ou culture de chaque épisode avec dates et antibiotiques reçus ; allergie à la pénicilline (type de réaction) ; FSC, monotest et ALT si mononucléose ; signes vitaux et SpO₂ ; tabac et alcool ; examen du cou et de la cavité buccale.
Suivi
- Pas de suivi systématique si l’évolution est bonne.
- Amélioration attendue en 24 à 48 h sous antibiotique. Revoir si aucune amélioration à 72 h, aggravation, ou symptômes persistants à la fin du traitement : chercher un abcès, une mononucléose ou une autre cause.
- Insister pour compléter les 10 jours (pénicilline, amoxicilline, céphalosporine) ; l’azithromycine se prend 5 jours.
- Mononucléose : revoir en 1 à 2 semaines si fatigue importante ; refaire FSC et ALT seulement s’ils étaient anormaux ; réévaluer avant le retour au sport de contact (rate).
- Amygdalites à SGA récidivantes : documenter chaque épisode (date, TDAR ou culture) en vue d’une éventuelle référence en ORL.
Pièges et perles
- Tester sans tenir compte du score mène à traiter des porteurs de SGA atteints d’un virus.
- Un trismus n’est jamais une simple pharyngite : penser à l’abcès périamygdalien.
- Adulte dont le mal de gorge est hors de proportion avec l’examen (gorge peu inflammée, douleur intense, dysphagie, voix étouffée) : penser à l’épiglottite.
- Une éruption sous amoxicilline chez un adolescent fait penser à la mononucléose ; ce n’est pas forcément une allergie vraie.
- Ne pas oublier les ITSS pharyngées et la primo-infection VIH chez l’adulte à risque.
- Le macrolide est un 2e choix : résistance du SGA possible ; le réserver à l’allergie immédiate.
Références
- INESSS. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Guide d’usage optimal (mars 2016, mise à jour sept. 2017).
- INESSS. Protocole médical national : Initier une mesure diagnostique et thérapeutique chez une personne présentant des signes et symptômes de pharyngite-amygdalite (no 888054).
- Ordonnance collective régionale : pharyngite à streptocoque du groupe A (2023), fondée sur le guide de l’INESSS (posologies et score de Centor modifié).
- Choisir avec soin et Collège des médecins de famille du Canada. Bonnes pratiques : IVR et antibiotiques (2019).
- Société canadienne de pédiatrie. Les doses d’antibiotiques et la durée d’administration recommandées pour soigner des infections pédiatriques courantes (tableau 1, déc. 2022).
- American Family Physician. IDSA Updates Guideline for Managing Group A Streptococcal Pharyngitis (2013), d’après Shulman ST et coll., Clin Infect Dis 2012;55(10):e86.
- Direction régionale de santé publique. Interventions en milieu scolaire selon les maladies infectieuses (mise à jour déc. 2025) : exclusion jusqu’à 24 h après le début du traitement.
- Sylvester JE, Buchanan BK, Silva TW. Infectious Mononucleosis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician 2023;107(1):71-78.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Oto-rhino-laryngologie.