Ostéomyélite et pied diabétique infecté

⚠️ Signes d’urgence chirurgicale : gaz dans les tissus, crépitants, nécrose, bulles hémorragiques, douleur disproportionnée, abcès profond, syndrome compartimental, ischémie critique. Appeler la chirurgie le jour même (voir Consulter).

• Plaie : débrider, mesurer, sonder (profondeur, os, tendon, trajet), photographier.
• Sonde au contact osseux (« probe-to-bone ») : positive = forte probabilité d’ostéomyélite chez un patient à risque ; négative = la rend peu probable.
• Vascularisation : pouls pédieux et tibiaux postérieurs, IPSC (souvent faussement normal par calcification : demander les pressions d’orteil ou TcPO2), Doppler. Une ischémie significative impose une évaluation vasculaire (revascularisation) avant ou avec la chirurgie.
• Neuropathie (monofilament), déformations, pied de Charcot (pied chaud, rouge, peu douloureux : diagnostic différentiel majeur).
• Laboratoires : FSC, VS et CRP, créatinine, glycémie et HbA1c, albumine ; hémocultures si grade sévère ou fièvre.

Diagnostic de l’ostéomyélite

• Prélever après débridement : curetage ou biopsie de tissu profond, aspiration de pus ou os. Pas d’écouvillon superficiel ni de culture d’une plaie non infectée.
• Infections aiguës légères non traitées : surtout cocci Gram positif (S. aureus, streptocoques).
• Infections chroniques, profondes ou déjà traitées : polymicrobiennes (entérobactéries, anaérobes si nécrose ou ischémie).
• Pseudomonas : rare sauf plaie macérée, exposition fréquente à l’eau, colonisation connue, climat chaud.
• SARM : si colonisation ou infection antérieure, prévalence locale élevée, ou infection sévère.

• Germes à couvrir (guide local) : légère à modérée et au-delà de la peau : S. aureus, streptocoques, entérobactéries, anaérobes ; couverture Pseudomonas : + P. aeruginosa ; ajout anti-SARM : + SARM.
• Ajuster selon la ClCr (céfazoline, pipéracilline-tazobactam, céfépime, vancomycine : voir le guide local) et désescalader selon les cultures. Vancomycine : dose de charge selon le poids et la fonction rénale, puis nomogramme.
• Le relais oral est approprié dès que le patient est stable, y compris pour l’ostéomyélite (biodisponibilité suffisante : quinolones, linézolide, TMP-SMX, clindamycine, doxycycline, amoxicilline-clavulanate). S’il reste de l’os infecté, le relais oral s’individualise au cas par cas (guide local).

Durées pour l’ostéomyélite (guide local et IWGDF/IDSA)

⚠️ Recommandation actuelle (IWGDF/IDSA, 2023) : on envisage 6 semaines pour une ostéomyélite non réséquée, mais seulement jusqu’à 3 semaines après amputation mineure avec marge osseuse positive (un essai randomisé a montré 3 semaines non inférieures à 6). Le traitement médical seul (sans chirurgie) est acceptable pour une ostéomyélite de l'avant-pied sans abcès, sans ischémie et sans os exposé. Ne pas prolonger les antibiotiques jusqu’à la guérison de la plaie.

• Spondylodiscite : hémocultures × 2, puis retarder les antibiotiques jusqu’à la biopsie (guidée par TDM) si le patient est stable et sans déficit neurologique. IRM de la colonne entière. Chercher une endocardite si S. aureus ou streptocoque.
• Bactériémie à S. aureus : échocardiographie, hémocultures de contrôle ; infectiologie (voir Consulter).

• Décharge (botte de marche, plâtre total de contact, fauteuil roulant) : essentielle à la guérison.
• Contrôle glycémique (insuline en hospitalisation), état nutritionnel, arrêt tabagique.
• Débridement régulier ; pas d’antimicrobien topique, d’argent, de miel ni d’oxygénothérapie hyperbare de routine pour l’infection.
• Équipe multidisciplinaire : podiatrie, chirurgie vasculaire et orthopédique, soins de plaie, infectiologie.

• Réévaluation clinique à 48–72 h ; un échec fait chercher un abcès, une ostéomyélite non reconnue, une ischémie, un germe résistant ou une mauvaise observance.
• Les marqueurs (VS, CRP) aident au suivi de l’ostéomyélite, mais ne dictent pas à eux seuls la durée.
• Rémission d’une ostéomyélite : seulement après ≥ 6 mois sans récidive après l’arrêt des antibiotiques.
• Prévention : examen des pieds à chaque visite, chaussures adaptées, éducation, suivi en podiatrie (risque de récidive élevé).

• Ne pas traiter une plaie non infectée avec des antibiotiques, même si un écouvillon est positif.
• Charcot aigu ou ostéomyélite ? Le Charcot touche le médio-pied sans plaie ; l’ostéomyélite part presque toujours d’une plaie contiguë (avant-pied, talon).
• Signes inflammatoires atténués par la neuropathie et l’ischémie : une hyperglycémie inexpliquée peut être le seul indice.
• Une radiographie normale n’exclut pas l’ostéomyélite précoce : répéter en 2–4 semaines ou faire une IRM.

• IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections — diapositives (IWGDF, 2023)
• Diabetic foot osteomyelitis in light of the 2023 IWGDF/IDSA guidelines (Mayer Institute, s. d.)
• Infection du pied diabétique chez l’adulte — guide d’usage optimal (INESSS)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Orthopédie.
• Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 : sections « Pied diabétique » et « Infection ostéo-articulaire chez l’adulte ».