Lithiase urinaire

Bilan après un premier calcul : analyse du calcul, créatinine, Ca, acide urique, PTH si le calcium est élevé, analyse d’urine. Collecte urinaire de 24 h × 2 si les calculs sont récidivants, multiples, en présence d’un rein unique, ou s’ils sont de cystine ou d’acide urique.

Bilan après un premier calcul : histoire médicale et alimentaire, analyse d’urine, créatinine, électrolytes, calcium, acide urique ; PTH si on soupçonne une hyperparathyroïdie ; analyse du calcul au moins une fois. Collecte urinaire de 24 h (deux collectes de préférence) si les calculs récidivent ou si le risque est élevé : enfant, rein unique, calculs multiples, calculs de cystine ou d’acide urique.

Mesures générales

• Liquides : 2,5–3 L/j, pour une diurèse > 2–2,5 L/j.
• Calcium alimentaire normal (1000–1200 mg/j) : restreindre le calcium augmente les calculs d’oxalate.
• Sodium < 2300 mg/j ; limiter les protéines animales et les boissons sucrées.

Traitements ciblés

• Liquides : 2,5–3 L/j, pour une diurèse d’au moins 2,5 L/j.
• Calcium alimentaire normal (1000–1200 mg/j) : ne pas le restreindre, car un apport faible favorise les calculs d’oxalate.
• Sodium < 2300 mg/j ; limiter les protéines animales non laitières et les boissons sucrées ; plus de fruits et légumes si le citrate urinaire est bas.

Traitements ciblés (calculs récidivants, selon la collecte de 24 h)

Résumé dans nos mots, d’après : AUA, Medical Management of Kidney Stones (Pearle et coll., 2014, validé en 2019) ; Association des urologues du Canada, Evaluation and medical management of kidney stones (Bhojani et coll., 2022).

• Douleur lombaire en coliques, irradiant à l’aine ou aux organes génitaux, avec agitation, nausées et vomissements. Hématurie microscopique (absente dans 10–15 % des cas).
• Diagnostics à ne pas manquer :
  • Anévrisme de l’aorte abdominale fissuré : homme de plus de 60 ans, « première colique néphrétique ».
  • Pyélonéphrite, infarctus rénal, dissection.
  • Appendicite, diverticulite, GEU, torsion ovarienne ou testiculaire.

• Analyse et culture d’urine, créatinine, électrolytes, FSC, calcium, acide urique, β-hCG.
• Lactate et hémocultures si le patient est fébrile.

Analgésie

• AINS en 1re intention : kétorolac 15–30 mg IM (10–15 mg chez la personne âgée), ou ibuprofène 400–600 mg PO q6–8 h, ou naproxène 500 mg PO bid. Ils sont contre-indiqués en cas d’IRA, de DFGe < 30, de grossesse ou d’ulcère actif.
• Acétaminophène 1 g PO/IV q6 h en complément.
• Opioïde en secours : hydromorphone 0,5–1 mg IV, puis PO pour le congé, en courte durée.
• AINS en 1re intention : ibuprofène 400–600 mg PO q6–8 h, ou naproxène 500 mg PO bid. Ils sont contre-indiqués en cas d’IRA, de DFGe < 30, de grossesse ou d’ulcère actif.
• Acétaminophène 1 g PO q6 h en complément.
• Opioïde PO en secours, en courte durée. Urgence si douleur non soulagée par le PO, vomissements incoercibles, T ≥ 38,3 °C, rein unique, IRA ou anurie.
• Antiémétique ; pas d’antispasmodique. Pas d’hydratation IV forcée pour « pousser » le calcul : on corrige seulement la déshydratation.

Traitement médical expulsif

• Tamsulosine 0,4 mg PO die, jusqu’à 4 semaines ou jusqu’au passage du calcul. Bénéfice seulement pour un calcul urétéral distal de 5–10 mm ; utilisation hors indication.

⚠️ Recommandation actuelle (AUC/CUA ; NICE NG118) : les grands essais (SUSPEND, STONE) n’ont montré aucun bénéfice de l’alpha-bloquant pour les calculs de moins de 5 mm. On ne le prescrit plus systématiquement.

• Faire filtrer l’urine pour analyser le calcul.

Pyélonéphrite obstructive (urgence)

• Antibiotiques IV dès les cultures prélevées, puis drainage urgent par sonde double J ou néphrostomie : celui qui est le plus rapide localement. L’antibiotique seul ne suffit pas.
• Antibiothérapie empirique en hospitalisation (guide CHLM) :
  • Amoxicilline-clavulanate 2 g IV q12 h ou tobramycine 5 mg/kg IV q24 h + ampicilline 1 g IV q6 h.
  • Alternative : ceftriaxone 1 g IV q24 h ± ampicilline.
  • Durée de 7–10 jours, à ajuster selon la culture.
• Transfert immédiat à l’urgence (ambulance si TAS ≤ 90, FC ≥ 110 ou altération de l’état de conscience) : antibiotiques IV après cultures, puis drainage urgent par sonde double J ou néphrostomie. L’antibiotique seul ne suffit pas.
• Antibiothérapie empirique en hospitalisation (guide CHLM) :
  • Durée de 7–10 jours, à ajuster selon la culture.
• En sepsis ou choc, élargir selon le guide local.
• La présence d’une urolithiase fait d’une cystite une cystite compliquée : 7 jours de traitement (CHLM).

Indications d’hospitalisation

• Douleur ou vomissements réfractaires.
• Fièvre, pyélonéphrite ou sepsis.
• Rein unique obstrué ou obstruction bilatérale.
• Insuffisance rénale aiguë.
• Grossesse compliquée.

Traitement urologique (urétéroscopie, lithotripsie extracorporelle, néphrolithotomie percutanée)

• Calcul > 10 mm.
• Échec du passage après 4–6 semaines.
• Douleur récidivante.
• Obstruction persistante.
• Contexte professionnel particulier (pilote, par exemple).

• Congé avec AINS, opioïde en secours (petite quantité), ± tamsulosine, passoire, et consignes de retour immédiat en cas de fièvre, de douleur non contrôlée ou d’anurie.
• Imagerie de contrôle à 4–6 semaines : la disparition des symptômes ne prouve pas l’expulsion, et une obstruction silencieuse peut détruire le rein.
• Rendez-vous en urologie si le calcul fait plus de 5 mm ou n’a pas passé.

• Un patient fébrile avec un calcul obstructif ne repart jamais avec des antibiotiques PO : il faut drainer.
• Penser à l'AAA chez un patient âgé qui fait sa « première colique néphrétique ».
• Les calculs d’acide urique sont radiotransparents à la radiographie, mais visibles à la TDM. Ce sont les seuls que l’on peut dissoudre par alcalinisation.
• Les infections urinaires récidivantes avec un calcul doivent faire chercher un calcul de struvite : il agit comme réservoir.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

• HY-OC-AM-011 — Accueil clinique : suspicion de lithiase urinaire en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
• Renal and ureteric stones: assessment and management — NG118 (NICE, 2019)
• Canadian Urological Association guideline: Management of ureteral calculi — résumé (CUA, 2022)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Urologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie.
• Guide d’antibiothérapie de l’Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : infection urinaire de l’adulte.
• Pearle MS et coll. Medical Management of Kidney Stones: AUA Guideline. J Urol, 2014 (validité confirmée en 2019).
• Bhojani N et coll. Canadian Urological Association guideline: Evaluation and medical management of kidney stones. Can Urol Assoc J, 2022.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Urologie, Néphrologie.