En bref : On parle d’IRC devant une anomalie rénale > 3 mois : DFGe < 60 et/ou albuminurie (RAC ≥ 3 mg/mmol). On la classe selon le couple G (DFGe) × A (RAC). Il y a 4 piliers de néphroprotection : IECA/ARA si albuminurie, iSGLT2, finérénone (diabète de type 2 avec albuminurie) et statine. Il faut aussi contrôler la TA. Chez le grand âge, on évite le surdiagnostic (cystatine C) et on ajuste les médicaments.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- IRA sur IRC : hypovolémie, IECA/ARA, AINS, diurétiques, contraste, obstruction.
- Baisse rapide du DFGe (> 25 % avec changement de stade, > 5 mL/min/an).
- Hyperkaliémie persistante ; acidose (HCO₃⁻ < 18) ; hématurie glomérulaire, cylindres.
✅ À faire maintenant
- DFGe et RAC (classification G × A) ; cystatine C si DFGe limite ou faible masse musculaire.
- Analyse d’urine avec sédiment, échographie rénale.
- Électrolytes, bicarbonate, Ca, PO₄, PTH (dès G3), FSC, bilan ferrique, HbA1c, lipides.
- Sérologies si hématurie + protéinurie ou chute rapide.
- KFRE ; ajuster les doses selon la ClCr ; SADMANS en jours de maladie.
💊 Premières ordonnances
- IECA ou ARA PO, titré jusqu’à la dose maximale tolérée (voir Néphroprotection) si A3, ou A2 avec diabète (créatinine ↑ ≤ 30 % acceptable ; K et créatinine à 2–4 sem).
- Dapagliflozine 10 mg ou empagliflozine 10 mg PO die si DFGe ≥ 20, jusqu’à la dialyse.
- Finérénone 10–20 mg PO die si DT2, RAC ≥ 3, K normal.
- Statine si ≥ 50 ans (p. ex. atorvastatine 20 mg ou rosuvastatine 10 mg PO die, KDIGO) ; TAS < 120 si tolérée.
- Acidose : bicarbonate de sodium 650 mg–1 g PO bid–tid si HCO₃⁻ < 18.
- Metformine : max 1000 mg/j si DFGe 30–44 ; cesser si < 30.
📞 Appeler ou orienter si
- Néphrologie : Trouble électrolytique ou acido-basique sévère ; créatinine doublée avec hématurie et protéinurie
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : IRA grave sur IRC ; hyperkaliémie ou acidose sévère
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en néphrologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter CRDS — Néphrologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🔗 Ressources et raisonnement
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🧭 Raisonnement clinique Insuffisance rénale chronique
Définition et classification (KDIGO 2024)
| A1 : RAC < 3 mg/mmol | A2 : 3–30 | A3 : > 30 | |
|---|---|---|---|
| G1–G2 (≥ 60) | Pas d’IRC sans autre marqueur | Risque modéré | Risque élevé |
| G3a (45–59) | Risque modéré | Élevé | Très élevé |
| G3b (30–44) | Élevé | Très élevé | Très élevé |
| G4 (15–29) | Très élevé | Très élevé | Très élevé |
| G5 (< 15) | Très élevé | Très élevé | Très élevé |
- Il faut toujours un RAC, pas seulement la créatinine.
- Cystatine C (DFGe créatinine-cystatine) : pour confirmer un DFGe limite (45–59), ou en cas de faible masse musculaire (âgé fragile, amputé, cachexie), avant de poser l’étiquette « IRC » ou d’ajuster une dose critique.
- KFRE (Kidney Failure Risk Equation : âge, sexe, DFGe, RAC) : il estime le risque de dialyse à 2 et 5 ans et guide la référence.
Évaluation
- Causes : diabète, HTA, glomérulonéphrite, polykystose, obstruction, néphrotoxiques (AINS, lithium, IPP, calcineurine).
- Analyse d’urine avec sédiment (hématurie, cylindres), RAC, échographie rénale.
- Électrolytes, bicarbonate, Ca, PO₄, PTH (dès G3), FSC, ferritine et saturation, HbA1c, lipides.
- Bilan sérologique si hématurie avec protéinurie ou chute rapide : AAN, ANCA, C3/C4, électrophorèse et chaînes légères libres, VHB, VHC, VIH.
Néphroprotection
| Pilier | Indication | Notes |
|---|---|---|
| IECA ou ARA à dose maximale tolérée | A3 (avec ou sans diabète) ; A2 avec diabète | Hausse de la créatinine ≤ 30 % acceptable ; K et créatinine à 2–4 sem. Pas de combinaison IECA + ARA |
| iSGLT2 (dapagliflozine 10 mg, empagliflozine 10 mg die) | DFGe ≥ 20, avec ou sans diabète (surtout si RAC ≥ 20 mg/mmol, ou IC) | Poursuivre jusqu’à la dialyse. Baisse initiale attendue du DFGe. Cesser lors de maladie aiguë et de chirurgie |
| Finérénone 10–20 mg die | Diabète de type 2, DFGe ≥ 25, RAC ≥ 3, K normal, sous IECA/ARA | Surveiller le K |
| Agoniste GLP-1 (sémaglutide) | Diabète de type 2 qui n’atteint pas sa cible | Bénéfice rénal et CV (FLOW, 2024) |
| Statine (± ézétimibe) | ≥ 50 ans avec IRC ; 18–49 ans à risque | Ne pas débuter en dialyse |
| TA | Cible TAS < 120 si toléré (mesure standardisée) | Viser plus haut chez le fragile ou en cas d’hypotension orthostatique |
⚠️ Recommandation actuelle (KDIGO 2024) : les iSGLT2 sont recommandés pour l’IRC de toute cause (pas seulement diabétique), dès un DFGe ≥ 20, et on les poursuit jusqu’à la dialyse ou la greffe. La cible tensionnelle est TAS < 120 mmHg quand elle est tolérée. Un diabétique avec IRC devrait recevoir IECA/ARA, iSGLT2 et statine, ± finérénone et GLP-1.
Complications — mnémonique NEPHRON
| Complication | Prise en charge |
|---|---|
| Nutrition | Protéines 0,8 g/kg/j (G3–G5, pas moins chez l’âgé) ; diète DASH ; nutritionniste |
| Électrolytes : hyperkaliémie | Diète, éviter les AINS et les suppléments ; diurétique ; patiromère ou ciclosilicate de zirconium sodique pour maintenir l’IECA/ARA ou l’iSGLT2 |
| PH : acidose métabolique | Bicarbonate de sodium si HCO₃⁻ < 18 mmol/L (p. ex. 650 mg–1 g PO bid–tid) |
| HTA, surcharge | Restriction sodée < 2 g/j ; diurétique de l’anse si DFGe < 30 |
| Rouges (anémie) | Hb < 130 (homme) / 120 (femme) : bilan ferrique. Fer si ferritine ≤ 500 et saturation ≤ 30 %. ASE (néphrologie) si Hb < 100 ; cible 100–115 g/L |
| Ostéodystrophie | PO₄, Ca, PTH, 25-OH-vitamine D. Chélateur si hyperphosphatémie persistante ; éviter l’hypercalcémie |
| Néphrotoxicité | AINS, produits de contraste (risque surtout si DFGe < 30), aminosides, ajustement des doses |
- Goutte : allopurinol en débutant bas (50–100 mg die), puis titrer. Ne pas traiter une hyperuricémie asymptomatique.
Médicaments et IRC
Jours de maladie — SADMANS
- En cas de vomissements, diarrhée ou fièvre avec apport réduit, on cesse temporairement ces médicaments, puis on les reprend 24–48 h après le retour à l’alimentation :
- Sulfonylurées.
- A : IECA.
- Diurétiques.
- Metformine.
- A : ARA.
- N : AINS.
- S : iSGLT2.
Ajustements fréquents
| Médicament | Ajustement |
|---|---|
| Metformine | DFGe 30–44 : max 1000 mg/j ; < 30 : cesser |
| Sulfonylurées | Préférer le gliclazide ; éviter le glyburide (hypoglycémie) |
| AOD | Selon la ClCr (Cockcroft-Gault) ; apixaban selon l’âge, le poids et la créatinine |
| HBPM | ClCr < 30 : énoxaparine 1 mg/kg die, ou HNF |
| Gabapentine, prégabaline | Réduire nettement (risque de sédation et de chutes) |
| Opioïdes | Éviter morphine, codéine, mépéridine ; préférer hydromorphone à faible dose ou fentanyl |
| Nitrofurantoïne | Éviter si ClCr < 30 |
| Antibiotiques | Ajuster selon le guide local (CHLM) |
| Baclofène, colchicine, lithium, digoxine | Réduire ou éviter (toxicité) |
| Spironolactone, TMP-SMX | Hyperkaliémie : surveiller le K |
IRC du grand âge
- Le DFGe baisse d’environ 1 mL/min/an après 40 ans. Un G3a A1 stable chez une personne de 85 ans a un pronostic rénal faible : on suit, sans médicaliser à outrance.
- Le risque de décès cardiovasculaire dépasse souvent celui de la dialyse. Le KFRE aide à cadrer le discours.
- Pour un patient âgé et fragile en G4–G5 : discuter tôt du traitement conservateur (sans dialyse) et des objectifs de soins. La dialyse n’améliore pas toujours la survie ni la qualité de vie chez les plus fragiles.
- Déprescrire et utiliser la ClCr (Cockcroft-Gault) pour les doses.
Référence en néphrologie
- DFGe < 30 (G4–G5).
- RAC > 60 mg/mmol (ou > 30 persistant), ou protéinurie néphrotique.
- KFRE à 5 ans ≥ 3–5 %.
- Baisse rapide : > 25 % avec changement de stade, ou > 5 mL/min/an.
- Hématurie glomérulaire, cylindres.
- HTA résistante (≥ 4 agents), hyperkaliémie persistante.
- Cause héréditaire ou inconnue chez un jeune.
À l’hôpital
- IRA sur IRC : hypovolémie, IECA/ARA, AINS, diurétiques, contraste, obstruction (échographie vésicale).
- Créatinine de base à documenter.
- Contraste iodé : on ne le refuse pas s’il est nécessaire ; on hydrate si le DFGe est < 30 et on suspend metformine et AINS.
- Protéger le bras non dominant (pas de PICC ni de ponctions) en G4–G5 : préserver les veines pour une fistule.
- Au congé : liste SADMANS, réintroduction planifiée de l’IECA/ARA et de l’iSGLT2, créatinine et K à 1–2 sem.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceIRA grave sur IRC (créatinine ↑ > 200 %, ou > 100 % avec hématurie et protéinurie ; DFGe < 15 avec urémie)
- UrgenceHyperkaliémie ou acidose sévère (ou symptomatique)
Consulter en néphrologie si :
- UrgentTrouble électrolytique ou acido-basique sévère (hyperkaliémie, acidose ; IRA sur IRC) — garde, même jour.
- UrgentCréatinine doublée avec hématurie et protéinurie (GN) — garde, même jour.
- Semi-urgentDFGe < 15 mL/min (non suivi en néphrologie) — ≤ 10 jours.
- Semi-urgentProtéinurie néphrotique (> 3 g/24 h ou RPC > 300 mg/mmol ; ≤ 10 jours si hypoalbuminémie et anasarque) — ≤ 28 jours.
- ÉlectifIRC stable avec DFGe 16 à 45 (KDIGO 2024 : référer dès DFGe < 30) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifAlbuminurie élevée (KDIGO 2024 : RAC ≥ 30 mg/mmol persistant ; grille MSSS : > 60, ou > 30 persistant) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifHTA résistante (KDIGO 2024 : malgré ≥ 4 antihypertenseurs ; la grille MSSS accepte ≥ 3 dont un diurétique) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifHyperkaliémie ou acidose persistantes (confirmées à 2 reprises en 10 jours, malgré le traitement) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifBaisse rapide du DFGe, KFRE 5 ans ≥ 3–5 % ou hématurie glomérulaire (> 25 % avec changement de stade, ou > 5 mL/min/an ; cylindres) — consultation externe en néphrologie.
- ÉlectifCause héréditaire, anatomique ou inconnue chez un jeune (polykystose, rein unique, rein en fer à cheval) — ≤ 12 mois.
À préparer : créatinines antérieures (DFGe et tendance), RAC ou RPC, analyse d’urine avec sédiment, échographie rénale, électrolytes et bicarbonate, KFRE, TA et antihypertenseurs, médicaments.
Consulter en soins palliatifs si :
- ÉlectifG4–G5 âgé et fragile, traitement conservateur envisagé (refus ou arrêt de dialyse, objectifs de soins) — consultation en soins palliatifs, pendant le séjour ou en externe.
Consulter en nutrition clinique si :
- Semi-urgentIRC avancée : restrictions K, PO₄, Na, protéines à individualiser — pendant le séjour.
Consulter en médecine interne si :
- Semi-urgentIRC avec DFG < 20 mL/min (néphrologie non disponible sur place) — pendant le séjour ou consultation externe en médecine interne.
Critères KDIGO 2024. Patient âgé et fragile en G4–G5 : discuter d’abord des objectifs de soins (traitement conservateur).
- RapideDFGe < 15 — priorité B (≤ 10 j)
- RapideSyndrome néphrotique (> 3 g/24 h, hypoalbuminémie, œdème) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideBaisse rapide du DFGe (> 25 % avec changement de stade, ou > 5 mL/min/an) — priorité C (≤ 28 j)
- RapideAlbuminurie sévère persistante (RAC ≥ 30 ou RPC ≥ 50 mg/mmol ; gravité selon le tableau CRDS) — priorité C (≤ 28 j) si grave, D (≤ 3 mois) si modérée
- ÉlectifDFGe < 30 stable (G4) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifHTA résistante (≥ 3 agents dont un diurétique) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifHyperkaliémie ou acidose persistante (contrôlée 2 fois en 10 j malgré traitement) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifKFRE à 5 ans ≥ 3–5 % — consultation externe en néphrologie
- ÉlectifAnémie de l’IRC, Hb < 100 (fer corrigé ; ASE) — consultation externe en néphrologie
- ÉlectifCause héréditaire ou inconnue chez un jeune (polykystose, rein unique) — priorité E (≤ 12 mois)
À préparer : DFGe (± cystatine C) et RAC répétés à > 3 mois, KFRE ; AU avec sédiment, échographie rénale ; électrolytes, bicarbonate, Ca, PO₄, PTH, FSC, bilan ferrique, HbA1c ; sérologies si hématurie + protéinurie ; IECA/ARA, iSGLT2 (doses) et néphrotoxiques revus.
Suivi
⚖️ Divergence entre lignes directrices (KDIGO 2024 vs Hypertension Canada) : en IRC, KDIGO suggère une PAS < 120 mm Hg si elle est tolérée, avec une mesure standardisée en clinique. Hypertension Canada vise une PAS < 130 mm Hg pour la majorité des patients. La cible se discute avec le patient selon la tolérance (étourdissements, hypotension orthostatique, chutes, fonction rénale).
📌 Priorité des sources sur ce site : l’INESSS, les guides québécois et les protocoles locaux lorsqu’ils sont disponibles ; sinon, les lignes directrices canadiennes, puis internationales.
📋 Gabarits de suivi (DMÉ)
Ne pas répéter un examen fait dans le délai recommandé : vérifier d’abord le DSQ. Labos de moins de 3 mois acceptés ; ECG et analyse d’urine de moins de 12 mois. La délégation à l’infirmière se fait selon les ordonnances collectives de votre établissement.
🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.
🧪 Bilan initialInsuffisance rénale chronique
Stade : G__ A__
🔁 SuiviInsuffisance rénale chronique
Fréquence du suivi (DFGe + RAC), fois par année
| DFGe | A1 | A2 | A3 |
|---|---|---|---|
| G1-G2 | 1x/an | 1x/an | 2x/an |
| G3a | 1x/an | 2x/an | 3x/an |
| G3b | 2x/an | 3x/an | 3x/an |
| G4 | 3x/an | 3x/an | ≥ 4x/an |
| G5 | ≥ 4x/an | ≥ 4x/an | ≥ 4x/an |
Référer en néphrologie si : DFGe < 30; RAC ≥ 30 mg/mmol persistant; baisse du DFGe ≥ 25 % avec changement de stade ou > 5 mL/min/an; K > 5,5 persistant; HTA réfractaire (≥ 4 médicaments); hématurie inexpliquée; cause héréditaire.
🌿 Non pharmacoInsuffisance rénale chronique
Sources : KDIGO, Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD (2024).
Références
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314)
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD (KDIGO, 2024)
- Trial Files Guidelines Edition : KDIGO 2024 Evaluation and Management of CKD (2024)
- KDIGO 2013 Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD (KDIGO, 2013) — doses de statine recommandées (résumé : Lipid Management Guidelines for Adults with CKD, American College of Cardiology, 2016).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.