En bref : Chez la personne âgée, la plupart des fractures vertébrales de compression sont des fractures de fragilisation (T7–L4) survenues après un effort ou un trauma mineur. Il faut d’abord écarter une fracture pathologique (néoplasie, myélome, infection), une fracture instable ou un éclatement, et un déficit neurologique. Le traitement repose sur une analgésie multimodale prudente et une mobilisation précoce ; la vertébroplastie a une place limitée. Une fracture vertébrale signe un haut risque de nouvelle fracture (Ostéoporose Canada 2023) : on amorce ou planifie le traitement de l’ostéoporose avant le congé et on prévient les chutes.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Déficit neurologique (faiblesse, niveau sensitif, rétention urinaire, anesthésie en selle) : compression médullaire ou de la queue de cheval.
- Drapeaux de néoplasie : cancer connu ou antécédent, perte de poids, douleur nocturne ou au repos croissante, âge < 50 ans sans trauma, fracture au-dessus de T7, hypercalcémie, anémie, insuffisance rénale (myélome).
- Drapeaux d’infection : fièvre, UDI, bactériémie, immunosuppression, CRP très élevée (spondylodiscite, abcès épidural).
- Fracture instable : trauma à haute énergie, atteinte du mur postérieur (éclatement), recul dans le canal, perte de hauteur > 50 %, cyphose marquée, fractures contiguës multiples.
- Douleur hors de proportion ou ne cédant pas au repos : réévaluer le diagnostic.
✅ À faire maintenant
- Examen neurologique complet (force, sensibilité, réflexes, tonus anal si doute), résidu post-mictionnel si symptômes urinaires.
- Radiographies AP et latérale du segment douloureux (et comparaison avec des clichés antérieurs).
- FSC, Ca corrigé, créatinine, phosphatase alcaline, albumine, CRP ; électrophorèse des protéines et chaînes légères libres si drapeau de myélome ; 25-OH-D, TSH.
- Médication fragilisante : corticostéroïdes, inhibiteurs de l’aromatase, anti-androgènes, anticonvulsivants inducteurs ; causes de chute.
💊 Premières ordonnances
- Acétaminophène 1 g PO q6h régulier (max 4 g/j ; 3 g/j si âgé fragile, < 50 kg, alcool ou hépatopathie).
- Opioïde à faible dose au besoin : hydromorphone 0,5–1 mg PO q4h PRN ou oxycodone 2,5–5 mg PO q4h PRN ; réduire en IRC (éviter morphine et codéine si DFGe < 30) ; laxatif d’emblée (séné ± PEG 17 g die).
- AINS : courte durée seulement, à éviter si DFGe < 60, IC, ulcère, anticoagulant ; souvent inapproprié chez l’âgé.
- Mobilisation dès le jour 1 selon la tolérance, physiothérapie ; prophylaxie de la TEV si alitement.
- Vitamine D 1 000–2 000 UI PO die ; calcium surtout par l’alimentation (total ≈ 1 200 mg/j).
📞 Appeler ou orienter si
- Orthopédie : Fracture instable ou fracture-éclatement
- Neurochirurgie : Déficit neurologique nouveau ou progressif ; masse épidurale ou tumeur rachidienne
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Évaluation
Fragilisation ou pathologique ?
| Évoque une fracture de fragilisation | Évoque une fracture pathologique ou infectieuse |
|---|---|
| Âge > 65 ans, ostéoporose connue, corticothérapie | Cancer connu ou soupçonné, myélome (anémie, hypercalcémie, IRA, protéines élevées) |
| Effort ou trauma mineur (se pencher, tousser, chute de sa hauteur) | Absence de trauma, douleur nocturne progressive, symptômes B |
| T7 à L4, cunéiforme antérieur | Au-dessus de T7, atteinte du pédicule ou de l'arc postérieur |
| À l’IRM : ligne de fracture, signal liquidien, pas de masse | À l’IRM : mur postérieur bombé, masse des tissus mous ou épidurale, lésions multiples d’âges différents, atteinte discale (infection) |
Imagerie
| Examen | Quand |
|---|---|
| Radiographies AP et latérale | Première intention ; une fracture peut être ancienne : comparer |
| TDM | Mur postérieur, éclatement, recul dans le canal, trauma à haute énergie ; planification chirurgicale |
| IRM (avec gadolinium si néoplasie ou infection soupçonnée) | Urgente si déficit neurologique ou suspicion de compression médullaire ; drapeaux de néoplasie ou d’infection ; dater la fracture (œdème en STIR) avant une vertébroplastie |
| Scintigraphie osseuse ou TEP | Si IRM contre-indiquée, bilan d’extension (néoplasie) |
- Déficit ou compression médullaire sur cancer : voir la fiche Urgences oncologiques (dexaméthasone, IRM de tout le rachis).
- Biopsie (guidée par TDM) si lésion suspecte sans primaire connu ou spondylodiscite ; pas d’antibiotique avant la biopsie si le patient est stable (voir la fiche Ostéomyélite et pied diabétique infecté).
Analgésie et mobilisation
| Mesure | Posologie ou modalité | Données et limites |
|---|---|---|
| Acétaminophène | 1 g PO q6h régulier (max 3–4 g/j) | Base de l’analgésie multimodale ; peu d’effets indésirables |
| Opioïde | Hydromorphone 0,5–1 mg PO q4h PRN ou oxycodone 2,5–5 mg PO q4h PRN ; titrer, puis sevrer en 1–2 semaines | Délirium, constipation, chutes : laxatif systématique, plus petite dose efficace ; éviter morphine et codéine en IRC |
| AINS | Naproxène 250–500 mg PO BID, courte durée | Rein, saignement digestif, IC : prudence ou éviter chez l’âgé |
| Calcitonine | 100 UI SC die, hors indication, ≤ 2–4 semaines | Méta-analyse : baisse modeste de la douleur des fractures récentes (première semaine), aucun bénéfice sur les fractures anciennes. Le vaporisateur nasal a été retiré du marché canadien (2013) en raison d’un risque de cancer à long terme. Nausées, bouffées vasomotrices. Pas un traitement de l’ostéoporose |
| Corset (orthèse souple ou semi-rigide) | Pour le confort, à la mobilisation | Données faibles et discordantes ; pas d’immobilisation stricte, éviter les corsets rigides mal tolérés chez l’âgé |
| Mobilisation précoce | Lever, marche avec aide technique, physiothérapie dès que possible | Le repos au lit prolongé aggrave la perte osseuse, le déconditionnement, le délirium et la TEV |
- Douleur neuropathique radiculaire associée : voir la fiche Analgésie et douleur aiguë à l’hôpital. Pas de myorelaxants ni de benzodiazépines chez l’âgé (chutes, délirium).
- La douleur d’une fracture de fragilisation diminue en général en 6 à 12 semaines.
Vertébroplastie et cyphoplastie
- Les essais contre placebo (intervention simulée) ne montrent pas de bénéfice cliniquement important en usage courant (revue Cochrane 2018) ; le groupe de travail de l’ASBMR (2019) déconseille l’usage de routine.
- Place limitée, à discuter avec la radiologie interventionnelle : douleur sévère réfractaire malgré une analgésie optimale, fracture récente (< 6 semaines) avec œdème à l’IRM, patient hospitalisé incapable de se mobiliser. Risques : fuite de ciment, embolie, nouvelles fractures adjacentes possibles.
Traitement de l’ostéoporose après la fracture
- Ostéoporose Canada 2023 : une fracture vertébrale de fragilisation (clinique ou découverte à l’imagerie) chez une personne ≥ 50 ans justifie un traitement pharmacologique, sans attendre la DMO. Une fracture vertébrale récente sévère ou plusieurs fractures vertébrales peuvent placer le patient à très haut risque (agent ostéoformateur à discuter).
- Avant de débuter : Ca corrigé, créatinine/DFGe, 25-OH-D (corriger une carence), santé dentaire raisonnable ; exclure le myélome si drapeaux.
| Option | Posologie | Précautions |
|---|---|---|
| Alendronate | 70 mg PO 1 fois/semaine | 1re intention ; à jeun, rester debout 30 min ; éviter si DFGe < 35 ou trouble œsophagien |
| Risédronate | 35 mg PO 1 fois/semaine | Mêmes précautions |
| Acide zolédronique | 5 mg IV 1 fois/an | Observance ou intolérance digestive ; vitamine D corrigée ; éviter si DFGe < 35 ; réaction de phase aiguë |
| Dénosumab | 60 mg SC q6 mois | Si contre-indication aux bisphosphonates ou IRC ; ne jamais interrompre sans relais (rebond de fractures vertébrales) ; hypocalcémie en IRC avancée |
| Tériparatide, romosozumab | Selon le spécialiste | Très haut risque ; relais antirésorptif obligatoire |
- Ne pas oublier au congé : la majorité des patients n’est pas traitée après une fracture. Inscrire le diagnostic d’ostéoporose fracturaire, l’ordonnance (ou le plan précis) et le suivi dans la note de départ.
Algorithme
Consulter
Consulter en orthopédie si :
- UrgentFracture instable ou fracture-éclatement (mur postérieur, recul dans le canal, cyphose marquée, trauma à haute énergie) — garde, même jour.
À préparer : mécanisme, examen neurologique daté, radiographies et TDM, anticoagulant, état fonctionnel antérieur.
Consulter en neurochirurgie si :
- UrgentDéficit neurologique nouveau ou progressif (moelle, queue de cheval) — garde, même jour.
- UrgentMasse épidurale ou tumeur rachidienne (métastase, myélome) — garde, même jour.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- Semi-urgentDouleur réfractaire malgré analgésie optimale (fracture < 6 semaines, œdème à l’IRM ; vertébroplastie à discuter) — pendant le séjour.
- Semi-urgentBiopsie vertébrale d’une lésion suspecte (néoplasie sans primaire, spondylodiscite) — pendant le séjour.
Consulter en oncologie si :
- Semi-urgentFracture pathologique sur néoplasie (bilan d’extension, myélome soupçonné, traitement) — pendant le séjour.
Consulter en physiothérapie si :
- Semi-urgentMobilisation précoce et aides techniques (précautions rachidiennes, corset) — pendant le séjour.
- ÉlectifChutes répétées : programme de prévention (dans la communauté) — au congé.
Suivi et congé
- Congé quand la douleur permet les transferts et la marche sécuritaires ; sinon, réadaptation fonctionnelle intensive ou convalescence.
- Plan analgésique écrit : acétaminophène régulier, opioïde avec sevrage prévu en 1–2 semaines, laxatif, quantité limitée.
- Traitement de l’ostéoporose amorcé ou planifié (molécule, date), vitamine D, calcium alimentaire ; DMO de base si non faite ; suivi par le médecin de famille dans 4–6 semaines.
- Prévention des chutes : revue des médicaments (sédatifs, antihypertenseurs, anticholinergiques), hypotension orthostatique, vision, chaussures, domicile (ergothérapie), exercices d’équilibre et de renforcement, programme communautaire.
- Exercices sécuritaires pour le dos : éviter la flexion du tronc avec charge et les torsions ; posture et extension (programme Trop fit pour une fracture, Ostéoporose Canada).
- Revoir dans 6–12 semaines ; radiographie de contrôle si douleur nouvelle ou aggravation (tassement progressif).
Pièges et perles
- Une fracture vertébrale est souvent découverte fortuitement (radiographie pulmonaire latérale) : elle compte autant qu’une fracture symptomatique pour décider du traitement.
- Myélome : à chercher devant une fracture vertébrale avec anémie, hypercalcémie, IRA ou protéines totales élevées.
- La calcitonine soulage un peu à court terme, mais ne traite pas l’ostéoporose : ne pas la laisser à long terme.
- Fracture vertébrale sous dénosumab interrompu : penser au rebond ; reprendre rapidement.
- Opioïdes chez l’âgé : le délirium et la rétention urinaire se confondent avec une atteinte neurologique ; examiner avant d’attribuer.
- Le corset ne remplace pas la mobilisation.
Voir aussi
- Fiche Ostéoporose.
- Fiche Lombalgie.
- Fiche Urgences oncologiques : compression médullaire et lyse tumorale.
- Fiche Analgésie et douleur aiguë à l’hôpital.
- Fiche Chutes et fragilité.
- Fiche Fracture de hanche : cogestion médicale.
Références
- Morin SN, Feldman S, Funnell L et coll. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. CMAJ 2023;195(39):E1333–E1348. Ostéoporose Canada.
- Ebeling PR, Akesson K, Bauer DC et coll. The Efficacy and Safety of Vertebral Augmentation: A Second ASBMR Task Force Report. J Bone Miner Res 2019;34(1):3–21. doi:10.1002/jbmr.3653
- Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ et coll. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Cochrane Database Syst Rev 2018.
- Knopp-Sihota JA, Newburn-Cook CV, Homik J et coll. Calcitonin for treating acute and chronic pain of recent and remote osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int 2012;23(1):17–38.
- Ostéoporose Canada. The Potential Cancer Risk with Long-Term Use of Calcitonin-containing Drugs (énoncé de position).
- Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC et coll. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing 2022;51(9):afac205.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurochirurgie, Orthopédie ; grille d’équipe — Physiothérapie.