En bref : Il faut d’abord reconnaître la détresse (SpO2, FR, tirage, état de conscience, stridor) et stabiliser. On classe ensuite la dyspnée en aiguë (minutes à heures : SCA, IC, EP, pneumothorax, obstruction, anaphylaxie, pneumonie) ou chronique (semaines à mois : MPOC, asthme, IC, valvulopathie, PID, HTP, anémie, déconditionnement). Les examens de base sont l'ECG, la radiographie, les gaz, la FSC et le BNP/NT-proBNP. Les EFR structurent l’investigation de la dyspnée chronique.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- SpO2 < 90 %, FR > 30, tirage, respiration paradoxale, incapacité à parler, cyanose.
- Altération de la conscience, stridor, hypotension, silence auscultatoire.
- Apparition brutale : EP, pneumothorax, corps étranger, OAP flash.
- Poumons clairs + hypoxémie : EP ; poumons clairs + tachypnée : acidose métabolique.
✅ À faire maintenant
- ABC, O2, monitoring, POCUS ; exclure pneumothorax sous tension, tamponnade, anaphylaxie, obstruction.
- Anamnèse : mode d’apparition, douleur thoracique, orthopnée, fièvre, facteurs de risque de TEV, médicaments.
- Examen : TVJ, crépitants, sibilances, matité, tympanisme, œdème.
- ECG, radiographie, gaz et lactate, FSC, ions, créatinine, glucose, troponine, BNP/NT-proBNP.
- EP : Wells ou YEARS, D-dimères ajustés à l’âge, angio-TDM.
- Pneumothorax sous tension, tamponnade, EP instable : appeler le patron.
- Dyspnée chronique : échocardiographie si BNP élevé ; sinon EFR complètes avec DLCO.
💊 Premières ordonnances
- O2 : SpO2 92–96 % (ne pas dépasser 96 %) ; 88–92 % si risque d’hypercapnie.
- VNI : EAMPOC avec acidose hypercapnique (pH < 7,35, PaCO2 > 45) ; CPAP ou BiPAP pour l’OAP.
- Traiter la cause : diurétique (Insuffisance cardiaque), bronchodilatateurs (Asthme et bronchospasme, MPOC), anticoagulation (Anticoagulation), drain, antibiotiques (Antibiothérapie – guides locaux).
- Palliatif : morphine 2,5–5 mg PO q4 h (ou 1–2,5 mg SC, soit la moitié de la dose PO) chez le naïf ; 2,5 mg si fragile.
📞 Appeler ou orienter si
- Pneumologie adulte : Dyspnée de repos ou rapidement progressive
- Soins intensifs : Signes de gravité persistants malgré le traitement ; besoin de ventilation
- Soins palliatifs : Dyspnée réfractaire malgré des opioïdes titrés
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- O2 : SpO2 92–96 % (ne pas dépasser 96 %) ; 88–92 % si risque d’hypercapnie.
- VNI : EAMPOC avec acidose hypercapnique (pH < 7,35, PaCO2 > 45) ; CPAP ou BiPAP pour l’OAP.
- Traiter la cause : diurétique (Insuffisance cardiaque), bronchodilatateurs (Asthme et bronchospasme, MPOC), anticoagulation (Anticoagulation), drain, antibiotiques (Antibiothérapie – guides locaux).
- Palliatif : morphine 2,5–5 mg PO q4 h chez le naïf ; 2,5 mg si fragile.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Signes de gravité respiratoire ; dyspnée au repos rapidement progressive ; embolie pulmonaire soupçonnée ; cause aiguë grave soupçonnée
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en pneumologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
Évaluation
- Signes de gravité : SpO2 < 90 %, FR > 30, tirage, respiration paradoxale, incapacité à parler, cyanose, altération de l’état de conscience, stridor, hypotension, silence auscultatoire.
- Anamnèse : mode d’apparition (brutal → EP, pneumothorax, corps étranger, OAP flash) ; douleur thoracique ; orthopnée, DPN, œdème ; toux, fièvre, expectorations ; hémoptysie ; tabagisme et expositions ; facteurs de risque de TEV ; médicaments (BB, AINS, amiodarone, méthotrexate) ; anxiété, palpitations.
- Examen : signes vitaux, TVJ, crépitants, sibilances, matité (épanchement), tympanisme (pneumothorax), souffles, œdème, hippocratisme, pâleur.
| Examen | Ce qu’il cherche |
|---|---|
| ECG | Ischémie, arythmie (FA), signes d’EP, microvoltage (tamponnade) |
| Radiographie pulmonaire | Pneumonie, OAP, épanchement, pneumothorax, masse, hyperinflation |
| Gaz (veineux ou artériels), lactate | Hypercapnie, acidose métabolique (compensation respiratoire), intoxication aux salicylates |
| FSC, ions, créatinine, glucose | Anémie, insuffisance rénale, acidocétose |
| Troponine | SCA, myocardite, souffrance VD |
| BNP / NT-proBNP | Insuffisance cardiaque |
| D-dimères (si probabilité faible ou intermédiaire) | Exclure une EP |
| POCUS | Lignes B, épanchement, pneumothorax, fonction VG et VD, tamponnade |
Peptides natriurétiques (Société canadienne de cardiologie)
| IC aiguë peu probable | IC aiguë probable | |
|---|---|---|
| BNP | < 100 pg/mL | > 400 pg/mL |
| NT-proBNP | < 300 pg/mL | > 450 (< 50 ans), > 900 (50–75 ans), > 1800 (> 75 ans) |
- Entre les deux seuils : IC possible, envisager d’autres diagnostics.
- Les peptides augmentent avec l’âge, l’insuffisance rénale, l’anémie, les maladies pulmonaires, le sepsis, les valvulopathies et l’ischémie. Ils sont plus bas dans l’obésité. Le BNP (mais pas le NT-proBNP) augmente sous sacubitril-valsartan (au moins les 8 premiers mois) : utiliser le NT-proBNP.
Suspicion d’embolie pulmonaire
- Probabilité clinique (Wells ou YEARS). EP peu probable (Wells ≤ 4,5) : règle PERC ; si PERC négatif (0 critère), risque d’EP < 2 %, arrêter l’investigation.
- EP peu probable et PERC positif : D-dimères ajustés à l’âge (âge × 10 µg/L après 50 ans ; vérifier les unités du laboratoire) ou algorithme YEARS (3 critères : signes de TVP, hémoptysie, EP = diagnostic le plus probable ; EP exclue si D-dimères < 1000 ng/mL sans critère, < 500 ng/mL avec ≥ 1 critère). Un résultat sous le seuil exclut l’EP.
- EP probable (Wells > 4,5) ou D-dimères au-dessus du seuil : angio-TDM (scintigraphie V/Q si insuffisance rénale, allergie au contraste, patient jeune ou grossesse). Si l’imagerie est retardée de > 4 h et l’EP probable, envisager l’anticoagulation.
Diagnostic différentiel
| Aiguë (minutes à heures) | Chronique (semaines à mois) | |
|---|---|---|
| Cardiaque | SCA, IC décompensée, arythmie, tamponnade, valvulopathie aiguë | IC, valvulopathie, cardiomyopathie, péricardite constrictive |
| Voies aériennes | Obstruction haute (anaphylaxie, corps étranger, angiœdème), asthme, EAMPOC, bronchite | Asthme, MPOC, bronchiectasies |
| Parenchyme | Pneumonie, SDRA, hémorragie alvéolaire | PID, sarcoïdose, néoplasie |
| Vasculaire pulmonaire | Embolie pulmonaire, vasculite | HTP, maladie thromboembolique chronique |
| Plèvre | Pneumothorax (sous tension), épanchement massif | Épanchement pleural |
| Contrôle respiratoire, métabolique | Acidose métabolique (ACD, lactate), salicylates, sepsis | Anémie, hyperthyroïdie |
| Neuromusculaire, paroi | Guillain-Barré, myasthénie, fractures de côtes | SLA, myopathie, obésité, cyphoscoliose, grossesse |
| Autres | Anxiété, attaque de panique (diagnostic d’exclusion) | Déconditionnement, RGO, ascite |
Prise en charge
- O2 pour une SpO2 de 92–96 %, sans dépasser 96 % (BMJ 2018) ; 88–92 % si risque d’hypercapnie (MPOC, obésité-hypoventilation, neuromusculaire ; BTS) en attendant les gaz.
- VNI (BiPAP) : EAMPOC avec acidose hypercapnique (pH < 7,35, PaCO2 > 45) ; CPAP ou BiPAP pour l’OAP cardiogénique ; lunette nasale à haut débit pour l’insuffisance respiratoire hypoxémique.
- Traiter la cause : diurétique de l’anse et vasodilatateur (OAP), bronchodilatateurs et corticostéroïdes (asthme, MPOC), anticoagulation (EP), drain (pneumothorax), antibiotiques (pneumonie), transfusion (anémie symptomatique).
- Dyspnée réfractaire en soins palliatifs : opioïdes à faible dose (p. ex. morphine 5 mg PO q4 h chez le naïf, 2,5 mg si âgé ou fragile, avec entredoses de 2,5–5 mg PO q2 h PRN ; par voie SC, la moitié de la dose PO, soit 1–2,5 mg), ventilateur sur le visage, position, anxiolytique en appoint.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (site vs Palli-Science 2024) : patient déjà sous opioïde, entredose pour la dyspnée = 10 % de la dose des 24 h vs 1/4 de la dose q4h. On suit 10 %.
- O2 pour une SpO2 de 92–96 %, sans dépasser 96 % (BMJ 2018) ; 88–92 % si risque d’hypercapnie (MPOC, obésité-hypoventilation, neuromusculaire ; BTS) en attendant les gaz.
- VNI (BiPAP) : EAMPOC avec acidose hypercapnique (pH < 7,35, PaCO2 > 45) ; CPAP ou BiPAP pour l’OAP cardiogénique ; lunette nasale à haut débit pour l’insuffisance respiratoire hypoxémique.
- Traiter la cause : diurétique de l’anse et vasodilatateur (OAP), bronchodilatateurs et corticostéroïdes (asthme, MPOC), anticoagulation (EP), drain (pneumothorax), antibiotiques (pneumonie), transfusion (anémie symptomatique).
- Dyspnée réfractaire en soins palliatifs : opioïdes à faible dose (p. ex. morphine 5 mg PO q4 h chez le naïf, 2,5 mg si âgé ou fragile, avec entredoses de 2,5–5 mg PO q2 h PRN), ventilateur sur le visage, position, anxiolytique en appoint.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (site vs Palli-Science 2024) : patient déjà sous opioïde, entredose pour la dyspnée = 10 % de la dose des 24 h vs 1/4 de la dose q4h. On suit 10 %.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceSignes de gravité respiratoire (SpO₂ < 90 %, FR > 30, tirage, incapacité à parler, cyanose, stridor, ↓ conscience, hypotension) — 911
- UrgenceDyspnée au repos rapidement progressive (< 1 semaine)
- UrgenceEmbolie pulmonaire soupçonnée (Wells ou YEARS, D-dimères au-dessus du seuil) — angio-TDM
- UrgenceCause aiguë grave soupçonnée (SCA, IC décompensée, pneumothorax, OAP, anaphylaxie)
Consulter en pneumologie si :
- UrgentDyspnée de repos ou rapidement progressive (< 1 semaine, cause non identifiée ou non contrôlée) — spécialiste de garde.
- ÉlectifProfil restrictif avec DLCO basse (pneumopathie interstitielle soupçonnée) — ≤ 3 mois ; joindre le rapport de TDM.
- ÉlectifDyspnée d’effort inexpliquée (cause cardiaque écartée, pas d’anémie, radiographie normale) — ≤ 12 mois ; justifier dans les renseignements cliniques.
À préparer : ECG, radiographie, gaz, FSC, BNP ou NT-proBNP, échocardiographie, EFR avec DLCO, TDM, tabagisme et expositions, médicaments.
- ÉlectifMaladie pulmonaire interstitielle soupçonnée (crépitants, restriction, DLCO basse) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifDyspnée d’effort inexpliquée non cardiaque (sans anémie, RX normale) — priorité E (≤ 12 mois)
Consulter en cardiologie si :
- Semi-urgentDyspnée d’effort NYHA 3–4 nouvelle ou aggravée — ≤ 10 jours.
- Semi-urgentDysfonction VG nouvelle (FEVG < 50 %) — ≤ 28 jours.
- Semi-urgentValvulopathie aortique ou mitrale sévère — ≤ 28 jours.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentSignes de gravité persistants malgré le traitement (SpO2 < 90 %, tirage, altération de la conscience, choc) — immédiatement.
- UrgentBesoin de ventilation (échec ou contre-indication de la VNI) — immédiatement.
Consulter en soins palliatifs si :
- UrgentDyspnée réfractaire malgré des opioïdes titrés (ajustements dans les dernières 24 h) — même jour ; continuer de titrer en attendant.
- RapideDyspnée d’effort marquée de novo (NYHA 3–4, ou aggravation récente d’une dyspnée connue) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideDysfonction VG de novo ou valvulopathie sévère (FEVG < 50 % ; atteinte aortique ou mitrale sévère) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifDyspnée d’effort inexpliquée, BNP élevé — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : ECG, RX pulmonaire, FSC, TSH, créatinine, BNP ou NT-proBNP ; SpO₂ au repos et à l’effort ; spirométrie ou EFR complètes avec DLCO ; échocardiographie si faite ; tabagisme, expositions, médicaments (amiodarone, méthotrexate).
Algorithme
Interprétation des EFR
| Profil | Résultats | Causes |
|---|---|---|
| Obstructif | VEMS/CVF < LIN | Asthme, MPOC, bronchiectasies, bronchiolite |
| Réversible | Après bronchodilatateur : VEMS ou CVF ↑ ≥ 12 % et ≥ 200 mL (ou test à la méthacholine positif) | Asthme |
| Emphysème | CPT élevée, DLCO basse | MPOC emphysémateuse |
| Bronchite chronique | CPT et DLCO normales | Bronchite chronique, bronchiolite, bronchiectasies |
| Restrictif | CPT < LIN, VEMS/CVF normal ou élevé | — |
| Parenchymateux | CPT ↓, DLCO ↓ | PID |
| Paroi thoracique | CPT et CRF ↓, VR normal, DLCO normale | Obésité, cyphoscoliose |
| Neuromusculaire | CPT et CRF ↓, VR ↑, PIM et PEM ↓ | SLA, myasthénie, myopathie, paralysie diaphragmatique |
| Spirométrie normale, DLCO isolée basse | — | HTP, maladie thromboembolique chronique, anémie, PID ou emphysème débutants |
⚖️ Divergence entre lignes directrices (ERS/ATS 2022) : la norme d’interprétation des EFR définit la réponse au bronchodilatateur par une hausse > 10 % de la valeur prédite du VEMS ou de la CVF. Pour diagnostiquer l’asthme chez l’adulte, GINA (2026) maintient le critère VEMS ou CVF ↑ ≥ 12 % et ≥ 200 mL (ou DEP ↑ ≥ 20 %). L’obstruction se définit par un VEMS/CVF < LIN.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (ERS/ATS 2022 vs GINA 2026, GOLD et SCT) : la norme d’interprétation des EFR définit la réponse au bronchodilatateur par une hausse > 10 % de la valeur prédite du VEMS ou de la CVF. Pour diagnostiquer l’asthme chez l’adulte, GINA (2026) maintient le critère VEMS ou CVF ↑ ≥ 12 % et ≥ 200 mL (ou DEP ↑ ≥ 20 %). L’obstruction se définit par un VEMS/CVF < LIN (ERS/ATS) ; GOLD et la SCT utilisent un VEMS/CVF post-BD < 0,70 pour la MPOC. On suit GINA pour l’asthme et la SCT pour la MPOC ; vérifier le critère du laboratoire.
📌 Priorité des sources sur ce site : l’INESSS, les guides québécois et les protocoles locaux lorsqu’ils sont disponibles ; sinon, les lignes directrices canadiennes, puis internationales.
Pièges et perles
- Une acidose métabolique (ACD, sepsis, salicylates, méthanol) se présente souvent comme une « dyspnée » avec des poumons clairs : faire les gaz et calculer le trou anionique.
- Des poumons clairs avec hypoxémie : penser à l'EP, au shunt, à l’HTP ou à l’atélectasie.
- La dyspnée « anxieuse » est un diagnostic d’exclusion : SCA, EP et arythmie d’abord.
- Chez la personne âgée, l’IC et la pneumonie coexistent souvent : BNP, POCUS et réponse au traitement aident à trancher.
- Dyspnée chronique avec EFR et échographie normales : test d’effort cardiopulmonaire (déconditionnement, limitation cardiaque ou ventilatoire).
Références
- Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
- Ezekowitz JA, O’Meara E, McDonald MA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433 — tableau 9 (peptides natriurétiques), section 6.1.2.
- Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J. 2022;60(1):2101499. doi:10.1183/13993003.01499-2021.
- Global Initiative for Asthma. GINA Summary Guide 2026, tableau 1 (critères diagnostiques de l’asthme chez l’adulte).
- BC Emergency Medicine Network. Pulmonary Embolism – Diagnosis (clinical summary). Révisé le 6 septembre 2022 (Wells, PERC, D-dimères ajustés à l’âge, imagerie).
- van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study). Lancet. 2017;390(10091):289-297.
- Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;363:k4169.
- O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90.
- INESSS. Protocole médical national — Traitement pharmacologique d’une exacerbation aiguë de la MPOC. Novembre 2025 (critères de sévérité : pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg).
- McMaster Textbook of Internal Medicine (Empendium). Tableau 14.1-1 — Use of opioids for the management of dyspnea in palliative and end-of-life care.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie ; Cardiologie.