COVID-19

• Incubation de 2 à 14 j, plus courte avec Omicron (environ 3 j).
• Symptômes :
  • Toux, fièvre (souvent absente à l’arrivée), fatigue, myalgies, mal de gorge, céphalée.
  • Anosmie/agueusie, devenue moins fréquente avec Omicron.
  • Symptômes digestifs chez 1 patient sur 10, parfois seuls au début.
• Personne âgée / CHSLD : la présentation est souvent atypique (delirium, chute, déclin fonctionnel, anorexie, décompensation d’une maladie chronique, tachycardie ou hypoxémie inexpliquée).
• Hypoxémie « silencieuse » ou « confortable » : on peut désaturer sans tachypnée. Il faut mesurer la SpO₂, pas seulement observer.
• Évolution : l’aggravation (pneumonie, SDRA, sepsis) survient typiquement vers le jour 7 à 10 des symptômes.

💡 Perles cliniques : beaucoup de patients n’ont pas de fièvre à l’arrivée. L’anosmie d’apparition précoce est de bon pronostic et se résout en environ 8 j. Les engelures (« orteils COVID ») sont une manifestation tardive chez des jeunes peu symptomatiques.

• Test : TAAN (PCR) ou test antigénique rapide. Un résultat faiblement positif chez un patient rétabli depuis moins de 90 jours correspond souvent à de l’ARN résiduel. On l’interprète selon les symptômes et l’exposition, et on peut répéter le TAAN dans 48 h.
• Bilan si hospitalisation : FSC, électrolytes, créatinine, bilan hépatique (ALT, nécessaire avant remdésivir et tocilizumab), CRP, D-dimères, troponine au besoin, RX pulmonaire, ECG. Faire des hémocultures et une procalcitonine si une surinfection bactérienne est suspectée.
• Marqueurs de sévérité (associés à une évolution défavorable) :

Échelle de sévérité (échelle ordinale de l’OMS, utilisée par l’INESSS)

Antiviraux (patients non oxygénodépendants à risque)

• Interactions du ritonavir : utiliser systématiquement un vérificateur (Liverpool COVID-19 Drug Interactions) et le pharmacien. Les interactions classiques sont :
  • Certaines statines (suspendre l’atorvastatine ou la rosuvastatine pendant le traitement + 3 j).
  • AOD (apixaban, rivaroxaban), ticagrélor, clopidogrel.
  • Amiodarone, tacrolimus, cyclosporine.
  • Certains antipsychotiques, antiépileptiques et benzodiazépines.
• Un rebond viral après Paxlovid n’est pas une raison pour ne pas le prescrire.

⚠️ Recommandation actuelle (INESSS, 2024) : les anticorps monoclonaux (casirivimab/imdévimab, sotrovimab, bamlanivimab) sont inefficaces contre les variants actuels et ne sont plus recommandés. Hydroxychloroquine, lopinavir/ritonavir, ivermectine, colchicine, plasma convalescent, vitamines C et D : inefficaces, ne pas utiliser. Les algorithmes de mars 2020 (HCQ, atazanavir) sont historiques.

Immunomodulateurs (patients hospitalisés sous O₂)

• Dexaméthasone 6 mg PO/IV die × 10 j ou jusqu’au congé, si O₂ requis (échelon ≥ 5). Équivalents : méthylprednisolone 32 mg IV die, hydrocortisone 50 mg IV tid.
  • Ne pas la donner sans besoin d’O₂ : aucun bénéfice dans RECOVERY, avec une tendance à la nocivité.
• Tocilizumab 8 mg/kg IV × 1 (max 800 mg), 1er choix, si CRP ≥ 75 mg/L et besoin d’O₂, surtout s’il progresse (haut débit, VNI) ou persiste après 24 h de dexaméthasone. Une 2e dose est possible si aucune amélioration.
  • Sarilumab 400 mg IV × 1 si le tocilizumab n’est pas accessible.
  • Baricitinib 4 mg PO die × 14 j ou jusqu’au congé, si les anti-IL-6 ne sont pas accessibles. Ajustement : 2 mg si DFGe 30–59 ; 1 mg si 15–29 ; CI si < 15. Ne jamais l’associer à un anti-IL-6.
  • CI des immunomodulateurs : infection bactérienne ou fongique active grave, ALT > 5 × LSN, neutropénie, lymphopénie marquée, choc septique.

Anticoagulation (HBPM, ou héparine non fractionnée si ClCr < 30)

• Risque de saignement élevé :
  • Âge ≥ 75 ans, saignement récent, AVC ischémique ou hémorragie intracrânienne récents, chirurgie majeure < 14 j.
  • Plaquettes < 50, Hb < 80, ClCr < 30, double antiplaquettaire.
• Les essais sur l’anticoagulation thérapeutique ont été faits avec l’héparine ; les AOD n’ont montré aucun bénéfice.

💡 Repère historique (protocoles hospitaliers de 2021, essais RAPID et HEP-COVID) : on envisageait la dose thérapeutique si les D-dimères dépassaient 1000 sans O₂ ou 500 avec O₂. Chez les patients critiques, l’essai multiplateforme a montré plus de saignements, sans bénéfice.

Soutien respiratoire

• Viser une SpO₂ de 92–96 % (88–92 % en MPOC).
• La canule nasale à haut débit et le décubitus ventral éveillé peuvent retarder l’intubation.
• Réanimation liquidienne conservatrice : pas de bolus systématique de 30 mL/kg.
• Antibiotiques seulement si une surinfection bactérienne est suspectée (procalcitonine, cultures) ; ils ne sont pas systématiques.

• Le guide du MSSS pour les résidents de CHSLD (2021) : le résident en niveau C ou D peut demeurer dans son milieu, isolé, avec des soins de confort ; on évite les interventions qui génèrent des aérosols.
• Oxygène : pas indiqué d’office en soins de confort, mais permis s’il soulage ; en soins actifs, lunette nasale ou masque Venturi à faible débit, cible autour de 90 % (MSSS 2021).
• La détresse peut s’installer vite : prescrire d’avance un protocole de détresse respiratoire et garder les médicaments sur l’unité (MSSS 2021).
• Dyspnée : les opioïdes d’abord, à heures fixes (p. ex. q4h) avec entre-doses au besoin, ajustés au confort ; algorithme local ou mini-guide Palli-Science. Détresse : opioïde, midazolam et scopolamine selon le protocole de détresse. Voir la fiche « Soins palliatifs – généralités ».
• Soins de base : positionnement, soins de bouche, hygiène ; chercher un globe vésical (sonde au besoin) devant une agitation. Cesser les médicaments oraux devenus inutiles ; l’hydratation IV n’apporte pas de confort (MSSS 2021).
• Évaluer la détresse avec l’échelle d’observation RDOS (Campbell, J Palliat Med 2008), sans avoir à interroger le patient : 8 signes cotés 0 à 2 (total 0–16). Un score ≥ 3 évoque une dyspnée modérée à sévère (seuil initial ; ≥ 4 dans une validation ultérieure) et justifie de réévaluer et de traiter.

• Précautions gouttelettes-contact + protection oculaire. On passe en aérienne (N95) pour les IMGA : intubation, VNI, canule nasale à haut débit, aspiration, réanimation.
• La durée de l’isolement et la levée des mesures suivent les directives PCI de l’établissement et de l’INSPQ en vigueur. Elles ont beaucoup changé depuis 2020.
• Patient rétabli < 90 jours avec un nouveau test positif : présumer de l’ARN résiduel, sauf s’il y a de nouveaux symptômes sans autre diagnostic. On rejoue alors un TAAN et on recherche d’autres virus respiratoires (multiplex).

⚠️ Recommandation actuelle : les trajectoires PCI locales de 2020–2021 ( VERT/JAUNE/ROUGE, CTCOVID, EPCOVID, ISODP, DPCOVID, PCOVID, SAG, COVNEG) et les algorithmes de gestion post-vaccination sont retirés. Il faut consulter la procédure PCI actuelle.

• Congé possible quand l’O₂ est stable ou sevré et la tendance clinique favorable.
• La dexaméthasone s’arrête au congé, sauf autre indication.
• L’anticoagulation thérapeutique « COVID » s’arrête au congé, sauf si une TEV est confirmée.
• Vaccination : dose saisonnière selon le PIQ en vigueur (surtout ≥ 75 ans, CHSLD/RPA, immunodéprimés, maladies chroniques, grossesse).
• Affection post-COVID (COVID longue) : fatigue, dyspnée, troubles cognitifs, malaise post-effort. Orienter vers la 1re ligne ou une clinique spécialisée.

• Patient sous AOD ou statine à qui l’on prescrit du Paxlovid : toujours vérifier les interactions. Le remdésivir est l’alternative quand elles sont ingérables.
• Une dexaméthasone chez un patient sans O₂ n’aide pas et peut nuire.
• Une atteinte myocardique (troponine ↑) est un marqueur de mauvais pronostic. L’ECG est utile au départ.
• Une détérioration vers J7–10 est attendue : on ne donne pas congé trop vite à un patient à risque qui en est à J5.
• Ne pas combiner tocilizumab et baricitinib.

• Antiviraux, anticoagulants et immunomodulateurs – COVID-19 (INESSS, 2024)
• Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 : renvoie aux recommandations de l’INESSS pour la COVID.
• Guide pour la prise en charge médicale des résidents en CHSLD dans le contexte de la pandémie de la COVID-19 (MSSS, mise à jour du 25 janvier 2021)
• Campbell ML. Psychometric testing of a respiratory distress observation scale. J Palliat Med 2008;11(1):44-50. doi:10.1089/jpm.2007.0090
• Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
• Inpatient remdesivir versus nirmatrelvir-ritonavir in the progression of COVID-19 (PMC, 2023)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.