Affections anorectales

En bref : Une douleur aiguë sans saignement important, avec masse bleutée, oriente vers une hémorroïde externe thrombosée. Une douleur lancinante à la défécation avec saignement rouge clair évoque une fissure. Une douleur continue, de la fièvre et une masse fluctuante signent un abcès : il faut le drainer. Les hémorroïdes internes saignent sans faire mal. La base de presque tout le traitement : fibres, eau et bains de siège. Un saignement rectal chez une personne de plus de 40 ans ou avec des signes d’alarme demande une évaluation complète du côlon (coloscopie).

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Gangrène de Fournier : douleur périnéale disproportionnée, crépitants, nécrose, sepsis (diabétique, immunosupprimé) → urgence chirurgicale.
Abcès : douleur continue, fièvre, masse fluctuante ; chez le neutropénique, parfois sans fluctuation ni pus.
Douleur importante attribuée à des hémorroïdes internes (normalement indolores) : chercher une autre cause.
Saignement rectal à > 40 ans, anémie ferriprive, changement du transit, perte de poids.

✅ À faire maintenant

Inspection en écartant doucement les fesses (fissure postérieure) ; anuscopie si l’examen externe n’explique pas la plainte.
Neutropénique : pas de toucher rectal ni de manipulation.
Patient anticoagulé qui saigne : hémorroïdes = diagnostic d’exclusion ; chercher une source plus haute si saignement important ou anémie.
Proctite : prélèvements TAAN (ITSS).

💊 Premières ordonnances

Fibres : apport de 25–35 g/j (supplément de psyllium selon l’étiquette, augmenté graduellement), boire davantage d’eau, bains de siège tièdes ; PEG 3350 17 g die si constipation.
Corticostéroïde topique (p. ex. hydrocortisone crème ou suppositoire), posologie selon le protocole local, sur une courte durée seulement.
Fissure : diltiazem 2 % (préparation magistrale), quantité d’un pois à l’entrée de l’anus BID × 8 semaines, ou nitroglycérine 0,4 % onguent, posologie selon le protocole local (pas avec un inhibiteur de la PDE5).
Abcès : incision et drainage ; antibiotique seulement si cellulite, signes systémiques d’infection ou immunosuppression (ASCRS 2022).
Gangrène de Fournier : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h + vancomycine IV (selon nomogramme poids/ClCr ; charge 25–30 mg/kg, max 3 g, si choc septique) + chirurgie (CHLM 2023).

📞 Appeler ou orienter si

Chirurgie générale : Gangrène de Fournier soupçonnée ; abcès périanal ou ischiorectal ; examen impossible ou abcès profond soupçonné ; hémorroïde externe thrombosée < 72 h
Soins intensifs : Sepsis ou choc

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Fibres : apport de 25–35 g/j (supplément de psyllium selon l’étiquette, augmenté graduellement), boire davantage d’eau, bains de siège tièdes ; PEG 3350 17 g die si constipation.
Corticostéroïde topique (p. ex. hydrocortisone crème ou suppositoire), posologie selon le protocole local, sur une courte durée seulement.
Fissure : diltiazem 2 % (préparation magistrale), quantité d’un pois à l’entrée de l’anus BID × 8 semaines, ou nitroglycérine 0,4 % onguent, posologie selon le protocole local (pas avec un inhibiteur de la PDE5).
Abcès : incision et drainage ; antibiotique seulement si cellulite, signes systémiques d’infection ou immunosuppression (ASCRS 2022).
Gangrène de Fournier soupçonnée : transfert immédiat à l’urgence (chirurgie et antibiothérapie à large spectre à l’hôpital).

📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)

Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.

🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.

💊 PharmacoHémorroïdes ou fissure

Psyllium selon l’étiquette, augmenté graduellement Hydrocortisone crème ou suppositoire, courte durée
Posologie selon le protocole local Diltiazem 2 % (préparation magistrale), quantité d’un pois à l’entrée de l’anus BID × 8 semaines (fissure)
Qté : 30 g PEG 3350 17 g PO die si constipation

🌿 Non pharmacoConseils : hémorroïdes et fissure

Bains de siège tièdes 10–15 minutes, 2 à 3 fois par jour. Fibres 25–35 g/j et eau ; ne forcez pas à la selle et ne restez pas longtemps assis à la toilette. Allez à l’urgence sans attendre si : saignement abondant, fièvre, douleur intense avec enflure.

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Gangrène de Fournier soupçonnée ; abcès ischiorectal ou profond ; rectorragie abondante ou mal tolérée
Chirurgie générale : Hémorroïde externe thrombosée de moins de 72 h

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📌 Fiche d’origine hospitalière, ajoutée pour la situation clinique « Douleur anorectale » de l’externat. Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.

📨 Référer : CRDS Consulter en gastro-entérologie si : · CRDS Consulter en chirurgie générale si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter CRDS — Chirurgie générale · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

🔗 Ressources et raisonnement

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Diagnostic différentiel de la douleur anorectale

Entité	Indices	Conduite
Hémorroïde externe thrombosée	Douleur aiguë, masse bleutée et tendue sous la ligne pectinée	< 72 h : excision sous anesthésie locale ; > 72 h : traitement conservateur
Fissure anale	Douleur intense pendant et après la selle ; sang rouge sur le papier ; fissure postérieure médiane (~90 %)	Fibres + diltiazem ou nitroglycérine topique
Abcès périanal ou ischiorectal	Douleur continue, fièvre, masse fluctuante et érythémateuse	Incision et drainage ; rechercher une fistule
Fistule anale	Écoulement chronique, orifice cutané	Chirurgie (fistulotomie ou séton) ; penser à la maladie de Crohn
Sinus pilonidal	Sillon interfessier, abcès récidivants	Drainage, puis chirurgie définitive
Prolapsus rectal	Masse avec plis concentriques, femme âgée	Réduction, chirurgie
Néoplasie	Masse indurée, saignement, changement du transit	Biopsie, coloscopie
Proctite	Ténesme, écoulement ; ITSS (gonorrhée, chlamydia, LGV, HSV), MII, radiothérapie	Prélèvements TAAN, traitement selon la cause
Proctalgie fugace	Douleur brève et intense, examen normal	Réassurance, bains chauds

⚠️ Gangrène de Fournier : douleur périnéale disproportionnée, crépitants, nécrose, sepsis. Le terrain typique est un patient diabétique ou immunosupprimé. C’est une urgence chirurgicale : débridement et antibiotiques à large spectre — pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h + vancomycine IV (selon nomogramme) ; si allergie : méropénem 1 g IV q8h + vancomycine ; 10–14 jours ; relais PO selon culture : amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid (CHLM 2023).
⚠️ Gangrène de Fournier : douleur périnéale disproportionnée, crépitants, nécrose, sepsis. Le terrain typique est un patient diabétique ou immunosupprimé. C’est une urgence chirurgicale : transfert immédiat à l’urgence (débridement et antibiotiques à large spectre à l’hôpital, 10–14 jours) ; relais PO selon culture : amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid (CHLM 2023).
⚠️ Chez le patient neutropénique, éviter le toucher rectal et la manipulation. Un abcès peut se présenter sans fluctuation ni pus.

Hémorroïdes

Grade (internes)	Description	Traitement
I	Saignement, pas de prolapsus	Mesures conservatrices
II	Prolapsus qui se réduit spontanément	Conservateur ; ligature élastique
III	Prolapsus réduit manuellement	Ligature élastique chez certains ; hémorroïdectomie plus efficace
IV	Prolapsus irréductible	Hémorroïdectomie

La ligature élastique est généralement contre-indiquée chez le patient anticoagulé (risque de saignement ; ASCRS 2018).

Mesures conservatrices

Fibres 25–35 g/j et apport hydrique accru. Les suppléments de fibres diminuent le saignement d’environ 50 % ; l’effet n’est pas immédiat.
Éviter l’effort de défécation et la position assise prolongée sur la toilette (téléphone).
Bains de siège à l’eau tiède, quelques minutes, plusieurs fois par jour et après la selle (soulagement temporaire de la douleur).

Classe	Exemples et doses	Remarques
Fibres (PO)	Psyllium, méthylcellulose, dextrine de blé (dose selon l’étiquette)	Avec un grand verre d’eau ; augmenter graduellement
Laxatif osmotique (PO)	PEG 3350 17 g die si constipation	Préférable au docusate, peu efficace
Corticostéroïde topique	Hydrocortisone (crème ou suppositoire)	Courte durée : l’usage prolongé expose à la sensibilisation et à l’amincissement cutané ; pas si infection
Anesthésique local	Pramoxine, dibucaïne (selon l’étiquette)	Court terme ; allergie ou sensibilisation possibles
Astringent ou protecteur	Hamamélis (lingettes), oxyde de zinc	Bien tolérés
Vasoconstricteur	Phényléphrine (selon l’étiquette)	Soulagement symptomatique

Les produits topiques en vente libre sont nombreux, mais peu ont été étudiés pour leur efficacité ou leur innocuité à long terme (AAFP 2018).
Hémorroïde externe thrombosée :
- Dans les 2–3 premiers jours : l'excision chirurgicale du thrombus (chez des patients sélectionnés) donne un soulagement plus rapide.
- Au-delà : bains de siège, analgésie, fibres. Nitroglycérine 0,4 % onguent ou nifédipine topique pour la douleur.
Patient hospitalisé anticoagulé qui saigne : les hémorroïdes sont un diagnostic d’exclusion. Rechercher une source plus haute si le saignement est important ou s’accompagne d’anémie ; voir la fiche « Hémorragies digestives ».

Fissure anale

Fissure aiguë (≤ 6 semaines) : fibres et bains de siège guérissent environ la moitié des fissures aiguës ; environ 40 % évoluent vers la chronicité.
Topiques (fissure chronique ou échec), cure de plusieurs semaines :
- Diltiazem 2 % (préparation magistrale) : aussi efficace que la nitroglycérine, avec moins d’effets indésirables ; on le préfère souvent.
- Nitroglycérine onguent (p. ex. 0,4 %) : guérit environ la moitié des fissures chroniques ; céphalées chez ≥ 30 % (moins avec les faibles concentrations). Contre-indiquée avec les inhibiteurs de la PDE5.
Toxine botulinique : aussi efficace que les topiques ; incontinence transitoire chez ~5 %.
Sphinctérotomie latérale interne : plus efficace que le traitement médical (guérison ≥ 88 %) ; risque d’incontinence (surtout transitoire) ; à éviter en cas de MII, de chirurgie anale antérieure ou d’atteinte sphinctérienne.
Fissure atypique (latérale, multiple, indolore) : penser à Crohn, VIH, syphilis, TB, hémopathie maligne ou cancer.

Abcès et fistule

Incision et drainage rapides. Le drainage est le traitement ; il ne faut pas attendre la fluctuation.
Antibiotiques en complément seulement si l’abcès se complique de cellulite, de signes systémiques d’infection ou survient chez un patient immunosupprimé (ASCRS 2022). Choix et durée selon le guide local.
Une fistule apparaît chez environ 30–70 % des patients après un abcès. Abcès récidivant ou fistule complexe : chercher une maladie de Crohn.

Prurit anal

Primaire	Secondaire
Hygiène (excessive ou insuffisante), humidité, irritants (savons, lingettes parfumées), alimentation (café, épices), facteurs psychogènes	Hémorroïdes, fissure, fistule ; dermatoses (contact, psoriasis, lichen scléreux) ; infections (candida, strep, oxyures, ITSS) ; diabète, IRC, carence en fer ; néoplasies (Paget extramammaire, carcinome épidermoïde)

Traitement : nettoyage à l’eau sans savon, séchage doux, barrière (oxyde de zinc), arrêt des irritants. Corticoïde faible ≤ 2 semaines.
Biopsie si le prurit persiste malgré le traitement.

Quand référer ou investiguer

Coloscopie (évaluation complète du côlon) si : saignement rectal à > 40 ans (sauf évaluation normale dans les 10 dernières années), anémie ferriprive, changement du transit, perte de poids, antécédents familiaux de cancer colorectal.
Anuscopie pour toute plainte anorectale qui n’est pas expliquée par l’examen externe. Examen sous anesthésie si la douleur empêche l’examen ou si un abcès profond est suspecté.
Chirurgie : hémorroïdes de grade III–IV ou réfractaires, fissure chronique réfractaire, fistule, prolapsus rectal, sinus pilonidal récidivant.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceGangrène de Fournier soupçonnée (douleur périnéale disproportionnée, crépitants, nécrose, sepsis ; diabétique, immunosupprimé) — chirurgie d’urgence
UrgenceAbcès ischiorectal ou profond (douleur empêchant l’examen, fièvre ; neutropénique même sans fluctuation) — examen sous anesthésie, drainage
UrgenceRectorragie abondante ou mal tolérée (anticoagulé : chercher une source plus haute)

Consulter en chirurgie générale si :

UrgenceHémorroïde externe thrombosée de moins de 72 h (si l’excision ne peut être faite sur place) — chirurgien de garde
RapideLésion suspecte au toucher rectal (masse indurée) — priorité B (≤ 10 j)
ÉlectifHémorroïdes III–IV, fissure chronique, fistule ou prolapsus (réfractaires ; sans lésion suspecte) — priorité E (≤ 12 mois)
ÉlectifSinus pilonidal symptomatique ou récidivant — priorité E (≤ 12 mois)
ÉlectifSaignement anorectal à faible risque (coloscopie normale depuis < 3 ans, ou < 30 ans sans ATCD familial de polypose ou de MII) — priorité D (≤ 3 mois)

Consulter en gastro-entérologie si :

Semi-urgentRectorragie à > 40 ans ou signes d’alarme (anémie ferriprive, changement du transit, perte de poids, ATCD familial de cancer colorectal ; sauf évaluation normale < 10 ans) — demande de coloscopie, délai selon le tableau clinique.
Semi-urgentMasse anorectale indurée (néoplasie possible) — biopsie et demande de coloscopie, délai selon le tableau clinique.
Semi-urgentAbcès récidivant, fistule complexe ou fissure atypique (Crohn soupçonnée) — demande de coloscopie, délai selon le tableau clinique.

À préparer : FSC, ferritine, date et résultat de la dernière coloscopie, ATCD familiaux, anticoagulants et antiplaquettaires.

Consulter en chirurgie générale si :

UrgentGangrène de Fournier soupçonnée (douleur disproportionnée, crépitants, nécrose) — immédiatement ; antibiotiques sans attendre.
UrgentAbcès périanal ou ischiorectal (drainage sans attendre la fluctuation ; neutropénique : parfois ni fluctuation ni pus) — garde, même jour.
UrgentExamen impossible ou abcès profond soupçonné (examen sous anesthésie) — garde, même jour.
UrgentHémorroïde externe thrombosée < 72 h (excision) — garde, même jour.
ÉlectifHémorroïdes de grade III–IV ou réfractaires, prolapsus rectal — en externe, au congé.
ÉlectifFissure chronique réfractaire, fistule, sinus pilonidal récidivant — en externe, au congé.

À préparer : début et évolution de la douleur, fièvre, diabète ou immunosuppression, FSC (neutrophiles), anticoagulation, résultat de l’anuscopie.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentSepsis ou choc (Fournier, abcès compliqué) — immédiatement.

Coloscopie : formulaire AH-702 ou accueil clinique si disponible.

ÉlectifRectorragie après 40 ans ou signe d’alarme (anémie ferriprive, changement du transit, perte de poids, ATCD familial de CCR ; sauf évaluation normale depuis < 10 ans) — demande de coloscopie (AH-702)
ÉlectifMaladie de Crohn soupçonnée (fistule complexe, abcès récidivant, fissure atypique) — demande de coloscopie (AH-702)

À préparer : description de l’examen (grade des hémorroïdes, siège de la fissure, toucher rectal, anuscopie) ; FSC, ferritine ; date et résultat de la dernière coloscopie ; ATCD familiaux ; traitements essayés (fibres, topiques, diltiazem ou nitroglycérine : durée) ; anticoagulant ; TAAN ITSS si proctite.

Pièges et perles

Douleur importante + hémorroïdes internes : chercher une autre cause, car les hémorroïdes internes sont indolores (sauf si étranglées).
Une fissure postérieure typique ne se touche pas au toucher rectal en phase aiguë. Écarter doucement les fesses suffit à poser le diagnostic.
Prévenir la constipation sous opioïdes chez les patients hospitalisés (PEG, séné). C’est la meilleure prévention de ces affections.

Références

Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options. Am Fam Physician. 2018;97(3):172-179.
Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018;61(3):284-292. doi:10.1097/DCR.0000000000001030.
Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, et al. The ASCRS Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum. 2023;66(2):190-199. doi:10.1097/DCR.0000000000002664. PMID 36321851 — résumé : Arnold MJ, Am Fam Physician 2024;109(2):188-189.
Lyle V, Young CJ. Anal fissures: An update on treatment options. Aust J Gen Pract. 2024;53(1-2). doi:10.31128/AJGP/05-23-6843.
Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The ASCRS Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. PMID 35732009.
Al-Bachari H, Delorme C. Guide d’utilisation des antibiotiques de l’Hôpital Charles-Le Moyne (CHLM), 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 — « Infection peau et tissus mous », gangrène de Fournier, p. 89 (document local).
West of Scotland Formulary (NHS Scotland). Anal fissure — diltiazem 2 % cream/ointment. 2026 (application BID × 2 mois).
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gastroentérologie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale, Gastroentérologie.

Affections anorectales

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Diagnostic différentiel de la douleur anorectale

Hémorroïdes

Mesures conservatrices

Fissure anale

Abcès et fistule

Prurit anal

Quand référer ou investiguer

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

Consulter en chirurgie générale si :

Consulter en gastro-entérologie si :

Consulter en chirurgie générale si :

Consulter aux soins intensifs si :

Pièges et perles

Références

🩺 Situations CHSLD qui renvoient ici