Dr .omni

Convulsion

Appel de gardeFiche révisée · 18 oct. 2026

En bref : Le danger : l’état de mal épileptique (crise ≥ 5 min ou crises sans récupération) et le sous-dosage des benzodiazépines. Première action : position latérale, O₂, glycémie capillaire, puis lorazépam IV à pleine dose si la crise dure.

Au téléphone

  • Convulse-t-il encore ? Depuis combien de minutes ? Crises répétées sans retour à l’éveil ?
  • Signes vitaux, SpOâ‚‚, glycémie capillaire, température.
  • Épilepsie connue, antiépileptiques omis (NPO) ? Sevrage d’alcool ou de BZD ? Anticoagulant, chute, trauma ? Grossesse ou post-partum ≤ 6 semaines ?
  • Médicaments abaissant le seuil (tramadol, bupropion, ISRS…) ? Hyponatrémie connue ?
  • Ordres : position latérale, aspiration, Oâ‚‚, moniteur, voie IV (2 si possible), lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose) prêt au chevet ; si crise ≥ 5 min sans IV : midazolam 10 mg IM (> 40 kg).

Au chevet — 5 premières minutes

  • A-B : voies aériennes, aspiration, SpOâ‚‚, FR.
  • C : TA, FC, moniteur, 2 voies IV.
  • D : glycémie, durée de la crise, mouvements (généralisés ou focaux), pupilles, déficit focal (Todd ?), morsure latérale de langue, incontinence.
  • E : trauma crânien, fièvre, méningisme.
  • Crise ou syncope convulsive ? Pâleur et prodrome orientent vers une syncope : ECG.

Oui

Oui

Non, terminée

Non

Crise en cours
ABC, O2, glycémie

Durée ≥ 5 min
ou crises répétées ?

Lorazépam IV
(ou midazolam IM)
répéter 1 fois à 5 min

Crise persiste ?

2e agent IV
lévétiracétam, fosphénytoïne
ou valproate

Réfractaire : soins intensifs
intubation, EEG continu

Chercher la cause
Éveil en 15–20 min ?

EEG urgent
(état de mal non convulsif)

Causes à ne pas manquer

Cause Indices Test rapide
Hypoglycémie Insuline, sulfonylurée Glycémie capillaire
Hyponatrémie, hypoCa, hypoMg Diurétiques, SIADH, malnutrition Électrolytes, Ca, Mg
Sevrage d’alcool ou de BZD 6–48 h après l’arrêt Histoire, CIWA-Ar
Saignement intracrânien, AVC Anticoagulant, chute, déficit focal TDM cérébrale
Méningite, encéphalite Fièvre, méningisme Hémocultures ; ne pas attendre la PL
Antiépileptiques omis ou toxiques NPO, interactions Niveaux sériques
Éclampsie ≤ 6 sem post-partum, HTA TA, β-hCG

Examens

  • FSC, électrolytes, Ca, Mg, POâ‚„, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, CK, gaz, lactate.
  • Niveaux d’antiépileptiques, toxicologie, éthanol, β-hCG, ECG.
  • TDM cérébrale si première crise, déficit focal, trauma, anticoagulation, céphalée intense, immunosuppression ou absence de récupération.
  • EEG urgent si l’éveil ne revient pas en 15–20 min.

Premières ordonnances

  • Lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose) à 2 mg/min, répéter 1 fois après 5 min ; ne pas sous-doser.
  • Sans IV : midazolam 10 mg IM si > 40 kg.
  • 2e agent : lévétiracétam 60 mg/kg IV (max 4 500 mg) OU fosphénytoïne 20 mg EP/kg IV (max 1 500 mg EP) OU valproate 40 mg/kg IV (max 3 000 mg).
  • Glycémie basse : thiamine 100 mg IV puis D50 % 50 mL IV.
  • Hyponatrémie symptomatique : NaCl 3 % 150 mL IV en 20 min, Na de contrôle, répéter jusqu’à 2 fois (cible +4 à 6 mmol/L) — fiche Hyponatrémie.
  • Fièvre : ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine IV (nomogramme) [+ ampicilline 2 g IV q4h si > 50 ans ou immunosupprimé] + acyclovir 10 mg/kg IV q8h sans attendre TDM ni PL.
  • Sevrage d’alcool : BZD — crise en cours : lorazépam comme ci-dessus ; ensuite diazépam 10–20 mg IV q1–2h PRN (lorazépam 2–4 mg si > 65 ans ou hépatopathie) ; pas de phénytoïne.
  • Reprendre les antiépileptiques habituels (voie IV si NPO).

Aviser le médecin traitant ou consulter (soins intensifs, spécialiste de garde) si :

  • État de mal épileptique (crise ≥ 5 min ou crises répétées sans récupération) : consultation STAT aux soins intensifs dès la 1re dose de benzodiazépine.
  • État de mal persistant après le 2e agent : soins intensifs, intubation, EEG continu.
  • Pas de retour à l’éveil, ou déficit focal qui ne régresse pas.
  • Saignement à la TDM : neurochirurgie. Éclampsie : obstétrique.
  • Première crise : neurologie ; aviser le patron.

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Références