En bref : D’abord éliminer l'anaphylaxie (atteinte respiratoire, hypotension, symptômes digestifs) : épinéphrine IM sans délai. Ensuite, distinguer l’angio-œdème histaminergique (avec urticaire, prurit, réponse aux antihistaminiques) du bradykinique (sans urticaire ni prurit : IECA, sacubitril, déficit en C1-INH héréditaire ou acquis), sur lequel épinéphrine, antihistaminiques et corticostéroïdes sont peu ou pas efficaces. Langue, plancher buccal, voix ou stridor : voies aériennes difficiles, appeler tôt anesthésiologie et ORL. L’urticaire se traite par un antihistaminique H1 de 2e génération, à augmenter jusqu’à 4 × la dose si nécessaire ; cesser définitivement l’IECA après un angio-œdème.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Stridor, dysphonie, voix étouffée, hypersialorrhée, dysphagie, détresse respiratoire : atteinte laryngée ou pharyngée.
- Œdème de la langue, du plancher buccal ou du voile du palais ; progression rapide en quelques heures.
- Hypotension, bronchospasme, vomissements, douleur abdominale avec urticaire : anaphylaxie.
- Angio-œdème sans urticaire sous IECA, ARA, sacubitril/valsartan, gliptine, inhibiteur de mTOR ou après alteplase/ténectéplase : bradykinique.
- Lésions urticariennes > 24 h, douloureuses, laissant une ecchymose : vasculite urticarienne (biopsie).
✅ À faire maintenant
- ABC, position assise, O₂ ; examen de la cavité buccale et de la voix ; signes vitaux et saturation en continu si atteinte au-delà des lèvres.
- Atteinte de la langue, du plancher buccal ou du larynx : appeler l’anesthésiologie et l’ORL (nasopharyngoscopie) ; préparer le chariot de voies aériennes difficiles.
- Tout doute d’anaphylaxie : épinéphrine 0,5 mg IM (1 mg/mL) dans la cuisse, q5–15 min (fiche Anaphylaxie et produits de contraste).
- Revoir la liste de médicaments (IECA, ARA, sacubitril, gliptines, AINS, estrogènes), les antécédents personnels et familiaux d’angio-œdème.
- Angio-œdème sans urticaire, récidivant ou familial : C4 (idéalement pendant la crise), C1-INH (taux et fonction), C1q.
💊 Premières ordonnances
- Urticaire : cétirizine 10 mg PO die, ou bilastine 20 mg, desloratadine 5 mg, fexofenadine 180 mg, rupatadine 10 mg PO die ; augmenter jusqu’à 4 × la dose (p. ex. cétirizine 20 mg PO BID) si non maîtrisée après 2–4 semaines (plus vite si sévère). Cétirizine en IRC (DFGe < 30) : 5 mg die au départ.
- Urticaire aiguë sévère ou angio-œdème histaminergique : prednisone 30–50 mg PO die × 3–5 j (≤ 10 j).
- Angio-œdème bradykinique héréditaire : icatibant 30 mg SC (répéter q6h au besoin, max 3 doses/24 h) ou concentré de C1-INH 20 UI/kg IV ; plasma frais congelé 2 unités (≈ 10 mL/kg) en recours.
- Angio-œdème sous IECA : cesser l’IECA définitivement ; surveillance des voies aériennes ; icatibant ou C1-INH hors indication, après avis.
- Éviter les antihistaminiques de 1re génération (diphenhydramine, hydroxyzine) chez la personne âgée : sédation, chutes, delirium.
📞 Appeler ou orienter si
- Immunologie clinique et allergie : Crise d’angio-œdème héréditaire ou acquis ; anaphylaxie en cours
- ORL : Œdème de la langue, du plancher buccal ou du larynx
- Anesthésiologie : Angio-œdème avec voie aérienne menacée
- Soins intensifs : Atteinte linguale ou laryngée évolutive
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Angioœdème
Évaluation
Urticaire
- Papules œdémateuses prurigineuses, fugaces (chaque lésion < 24 h), sans séquelle ; angio-œdème associé dans ≈ 40 %.
- Aiguë (< 6 semaines) : infection virale (la cause la plus fréquente), médicaments (AINS, bêta-lactamines, opioïdes), aliments, piqûres ; souvent idiopathique. Pas de bilan systématique sans indice anamnestique.
- Chronique (≥ 6 semaines) : spontanée (sans déclencheur extérieur, souvent auto-immune) ou inductible (dermographisme, froid, pression, cholinergique). Bilan minimal : FSC avec différentielle, CRP ou VS ; IgE totales et anti-TPO selon le spécialiste. Les tests d’allergie alimentaire sont rarement utiles.
- Aggravants : AINS, AAS, alcool, stress, infections.
Angio-œdème : mécanisme
| Élément | Histaminergique (mastocytaire) | Bradykinique |
|---|---|---|
| Urticaire, prurit | Présents (souvent) | Absents |
| Installation | Minutes à < 1 h | Heures (progression sur 24–36 h) |
| Durée | < 24–48 h | 2–5 jours |
| Sièges | Visage, lèvres, paupières | Lèvres, langue, larynx, intestin (douleur abdominale, ascite), membres, organes génitaux |
| Causes | Allergie (aliment, médicament, insecte), AINS, idiopathique | IECA, ARA (rare), sacubitril/valsartan, gliptines et inhibiteurs de mTOR (avec un IECA), alteplase ; déficit en C1-INH héréditaire (type 1 : taux bas ; type 2 : fonction basse) ou acquis (> 40 ans, lymphoprolifération, MGUS, C1q bas) ; héréditaire à C1-INH normal (estrogènes) |
| Épinéphrine, antihistaminique, corticostéroïde | Efficaces | Peu ou pas efficaces |
- IECA : 0,1–0,7 % des patients, risque plus élevé chez les personnes noires, les femmes, les fumeurs ; peut survenir après des mois ou des années de traitement et récidiver quelques semaines après l’arrêt.
- C4 bas : très évocateur d’un déficit en C1-INH (normal dans l’angio-œdème aux IECA).
Évaluation des voies aériennes
- Lèvres ou visage seulement : surveillance. Voile du palais : surveillance rapprochée. Langue, plancher buccal, larynx : soins intensifs ou salle de réanimation, évaluation par nasopharyngoscopie.
- Intubation prévisible difficile : intubation éveillée par fibroscopie (souvent nasotrachéale) par l’opérateur le plus expérimenté, cricothyrotomie prête (« double setup »). Éviter les tentatives répétées de laryngoscopie et la sédation sans plan.
Prise en charge
| Situation | Traitement | Commentaires |
|---|---|---|
| Anaphylaxie ou doute | Épinéphrine 0,5 mg IM q5–15 min | Fiche Anaphylaxie et produits de contraste |
| Urticaire aiguë | Antihistaminique H1 de 2e génération à dose standard, jusqu’à 4 × ; durée : jusqu’à quelques jours sans lésion | Cesser AINS et déclencheur soupçonné |
| Urticaire aiguë sévère, angio-œdème histaminergique | Ajouter prednisone 30–50 mg PO die × 3–5 j | Pas de corticothérapie prolongée |
| Urticaire chronique spontanée | Antihistaminique 2e génération quotidien et continu, augmenté jusqu’à 4 × ; puis omalizumab (spécialiste), puis cyclosporine | Préciser dose et durée de chaque essai dans la demande |
| Angio-œdème héréditaire ou acquis (déficit en C1-INH) | Icatibant 30 mg SC (q6h au besoin, max 3/24 h) ou concentré de C1-INH 20 UI/kg IV ; recours : plasma frais congelé 2 unités | Traiter tôt toute crise touchant la face ou le cou ; le patient a souvent son propre traitement : l’utiliser |
| Angio-œdème sous IECA | Arrêt définitif de l’IECA ; voies aériennes ; antihistaminique et corticostéroïde souvent donnés (doute sur le mécanisme) mais peu utiles | Icatibant : essai randomisé négatif ; C1-INH ou plasma frais congelé : données limitées, à discuter |
| Après angio-œdème sous IECA | ARA possible avec prudence et information (faible risque de récidive) ; sacubitril/valsartan contre-indiqué | Ne jamais réintroduire d’IECA |
- Antihistaminiques de 2e génération : préférés à tous les âges ; cétirizine ou loratadine si grossesse.
- Gliptine ou inhibiteur de mTOR chez un patient sous IECA : risque additif d’angio-œdème.
Algorithme
Consulter
Consulter en immunologie-allergie si :
- UrgentCrise d’angio-œdème héréditaire ou acquis (accès au C1-INH ou à l’icatibant) — immunologue de garde.
- UrgentAnaphylaxie en cours — spécialiste de garde, après l’épinéphrine.
- ÉlectifUrticaire chronique non maîtrisée (antihistaminique à 4 × la dose) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifAngio-œdème récidivant malgré l’arrêt de l’IECA (≥ 2 épisodes) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifAngio-œdème sans urticaire avec C4 bas (déficit en C1-INH soupçonné) — consultation externe en immunologie-allergie.
À préparer : description et chronologie des épisodes, photos, médicaments (IECA, ARA, sacubitril, gliptines, AINS, estrogènes), antécédents familiaux, C4, C1-INH (taux et fonction), C1q, FSC, CRP, antihistaminiques essayés (doses et durée).
Consulter en ORL si :
- UrgentŒdème de la langue, du plancher buccal ou du larynx (évaluation par nasopharyngoscopie) — ORL de garde, immédiatement.
Consulter en anesthésiologie si :
- UrgentAngio-œdème avec voie aérienne menacée (stridor, dysphonie, hypersialorrhée) — immédiatement, intubation éveillée prévue.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentAtteinte linguale ou laryngée évolutive (surveillance des voies aériennes) — immédiatement.
Consulter en médecine interne si :
- Semi-urgentUrticaire avec signes systémiques (fièvre, arthralgies, lésions > 24 h ou ecchymotiques : vasculite urticarienne soupçonnée) — pendant le séjour.
- Semi-urgentAngio-œdème récidivant sans cause, C4 bas ou soupçon d’angio-œdème acquis (lymphoprolifération, maladie auto-immune) — pendant le séjour ou consultation externe en médecine interne.
- ÉlectifUrticaire chronique réfractaire avec bilan à compléter (thyroïde, auto-immunité) — consultation externe en médecine interne.
Suivi et congé
- Congé après régression nette, sans atteinte des voies aériennes ; prolonger l’observation si la langue ou le pharynx ont été touchés.
- Inscrire l'intolérance aux IECA (angio-œdème) au dossier et au DSQ ; prévenir le pharmacien ; choisir un autre antihypertenseur (fiche Hypertension artérielle).
- Urticaire aiguë : antihistaminique quotidien jusqu’à quelques jours sans lésion ; éviter les AINS pendant l’épisode.
- Anaphylaxie ou angio-œdème histaminergique avec atteinte systémique : auto-injecteur d’épinéphrine prescrit au congé.
- Déficit en C1-INH : plan d’action écrit, traitement à domicile, prophylaxie avant les interventions (dentaires, endoscopie, intubation) selon l’immunologue ; éviter estrogènes et IECA.
Pièges et perles
- Angio-œdème sans urticaire = penser bradykinine : ne pas se rassurer après l’épinéphrine et le corticostéroïde.
- Un IECA pris depuis 5 ans peut causer un angio-œdème aujourd’hui ; l’arrêter même si le patient « le tolère depuis toujours ».
- Douleur abdominale récidivante inexpliquée avec œdème intestinal à l’imagerie : angio-œdème héréditaire ou sous IECA.
- Sacubitril/valsartan : attendre 36 h après la dernière dose d’IECA ; contre-indiqué après un angio-œdème à un IECA ou un ARA.
- L’urticaire chronique est rarement allergique : pas de batterie de tests ni de régime d’éviction sans indice.
- Antihistaminiques à forte dose : les 2e générations sont sûres jusqu’à 4 × ; ne pas les remplacer par l’hydroxyzine.
Voir aussi
- Fiche Anaphylaxie et produits de contraste.
- Fiche Hypertension artérielle (remplacer l’IECA).
- Fiche Prurit.
- Fiche Intubation en séquence rapide (voies aériennes difficiles).
Références
- Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M et coll. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2022;77(3):734–766. doi:10.1111/all.15090
- Betschel S, Badiou J, Binkley K et coll. The International/Canadian Hereditary Angioedema Guideline. Allergy Asthma Clin Immunol 2019;15:72. doi:10.1186/s13223-019-0376-8
- Sinert R, Levy P, Bernstein JA et coll. Randomized trial of icatibant for angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced upper airway angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5(5):1402–1409.
- Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M et coll. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J 2020;13(10):100472.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Immunologie clinique et allergie, ORL.