En bref : La plupart des médicaments qui allongent le QT bloquent le canal potassique IKr (hERG). Le risque de torsades de pointes dépend surtout de l'accumulation des facteurs de risque (âge, femme, hypoK, hypoMg, bradycardie, IC, interactions, doses élevées). QTc > 500 ms ou hausse > 60 ms : on cesse ou on remplace le médicament en cause et on corrige K et Mg. Vérifier la liste CredibleMeds pour chaque molécule.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- QTc ≥ 500 ms ou hausse ≥ 60 ms : risque élevé de TdP.
- Palpitations, lipothymie, syncope ; torsades de pointes.
- Cumul : âge > 65, femme, hypoK, hypoMg, bradycardie < 50, IC, interactions, ≥ 2 médicaments à risque, IV rapide.
✅ À faire maintenant
- Mesurer le QTc en D2 ou V5, Fridericia si FC > 90–100 ; corriger si QRS large.
- K, Mg, Ca, créatinine ; revue des interactions (CYP3A4/2D6) et de CredibleMeds.
- Télémétrie si QTc ≥ 500 et autres facteurs ; ECG avant et pendant halopéridol IV ou méthadone > 100 mg/j.
- QTc ≥ 500 avec autres facteurs, syncope ou palpitations : urgence (monitorage) ; ECG avant et pendant méthadone > 100 mg/j.
💊 Premières ordonnances
- Cesser ou remplacer le médicament en cause (p. ex. doxycycline ou amoxicilline au lieu de l’azithromycine).
- Viser K ≥ 4 (4,5–5 si TdP) et Mg ≥ 0,8–1 mmol/L.
- TdP stable ou récidivante : MgSO4 2 g IV en 1–2 min, répéter 2 g, puis perfusion IV 3–20 mg/min.
- TdP instable ou sans pouls : défibrillation non synchronisée.
- Récidives malgré Mg : isoprotérénol 2–10 µg/min en perfusion IV ou stimulation temporaire (FC 90–110).
- Pas d’amiodarone ni de procaïnamide.
- Limites : citalopram 20 mg/j si ≥ 65 ans ; dompéridone max 30 mg/j ; ondansétron IV max 16 mg/dose.
📞 Appeler ou orienter si
- Cardiologie : Torsades de pointes, même résolues ; récidives de TdP malgré le magnésium ; syncope abrupte sous médicament allongeant le QT
- Soins intensifs : TdP instable ou sans pouls
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Cesser ou remplacer le médicament en cause (p. ex. doxycycline ou amoxicilline au lieu de l’azithromycine).
- Viser K ≥ 4 (4,5–5 si TdP) et Mg ≥ 0,8–1 mmol/L.
- TdP : 911, RCR/DEA au besoin ; MgSO4 IV par les paramédics / à l’urgence.
- TdP instable ou sans pouls : défibrillation non synchronisée.
- Récidives malgré Mg : isoprotérénol ou stimulation temporaire, à l’urgence ou aux soins intensifs.
- Pas d’amiodarone ni de procaïnamide.
- Limites : citalopram 20 mg/j si ≥ 65 ans ; dompéridone max 30 mg/j.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Torsades de pointes ; QTc ≥ 500 ms symptomatique ou à risque ; syncope brutale sous médicament à risque
- Cardiologie : Torsades récidivantes malgré le magnésium
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Tachycardie à complexes larges
Mécanisme
- Le QT représente la dépolarisation puis la repolarisation ventriculaire. La repolarisation dépend de la sortie de K par les canaux IKr (rapide) et IKs (lent).
- Le blocage d’IKr ralentit la repolarisation, allonge le QT et favorise les post-dépolarisations précoces, d’où les torsades de pointes (TdP), parfois une FV et une mort subite.
- L’allongement peut être congénital (canalopathies) ou acquis (médicaments, électrolytes, ischémie, SNC).
Mesurer le QTc
- Mesurer en D2 ou V5, de début du QRS à la fin de l’onde T (méthode de la tangente) ; exclure l’onde U.
- Bazett surcorrige si FC > 90–100 : préférer Fridericia (QT / RR^1/3) ou Framingham.
- QRS large (bloc de branche, rythme électrostimulé) : soustraire l’excès de QRS (QTc − [QRS − 100]) ou utiliser l’intervalle JT.
| QTc | Interprétation |
|---|---|
| Homme ≤ 450, femme ≤ 460 ms | Normal |
| 450/460–499 ms | Allongé : corriger les facteurs, réévaluer les doses |
| ≥ 500 ms ou hausse ≥ 60 ms | Risque élevé de TdP : cesser/remplacer, télémétrie si autres facteurs |
| ≥ 500 ms ou hausse ≥ 60 ms | Risque élevé de TdP : cesser/remplacer ; urgence (monitorage) si autres facteurs ou symptômes |
Facteurs de risque
| Non modifiables | Modifiables |
|---|---|
| Âge > 65 ans, sexe féminin | Hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie |
| Cardiopathie : IC, HVG, IM, ATCD d’arythmie, bloc AV | Bradycardie < 50/min |
| Événement neurologique aigu (AVC, HSA, TCC) | Doses ou concentrations élevées ; IV rapide |
| Insuffisance hépatique ou rénale | Interactions qui augmentent les concentrations (inhibiteurs du CYP3A4/2D6) |
| QT long congénital, ATCD de QT long médicamenteux | Association de ≥ 2 médicaments qui allongent le QT |
| Anorexie, dénutrition ; diabète, hypothyroïdie | Diurétiques, diarrhée, vomissements (pertes de K et Mg) |
💡 Indirectement : les IPP au long cours (hypomagnésémie), les diurétiques (hypoK/hypoMg) et les bêtabloquants (bradycardie) favorisent les TdP sans bloquer IKr.
Médicaments fréquents à l’hôpital
Catégories CredibleMeds : risque connu (TdP documentées même aux doses usuelles), risque possible, risque conditionnel (seulement avec facteurs de risque : surdose, hypoK, interaction, QT long congénital).
| Classe | Risque connu | Risque possible ou conditionnel |
|---|---|---|
| Antiarythmiques | Amiodarone, sotalol, dronédarone, procaïnamide, flécaïnide, disopyramide, quinidine | Propafénone, ivabradine, ranolazine |
| Antipsychotiques | Halopéridol (IV surtout), chlorpromazine, pimozide, thioridazine, sulpiride | Quétiapine, olanzapine, rispéridone, palipéridone, aripiprazole, clozapine, lurasidone, loxapine |
| Antidépresseurs | Citalopram, escitalopram | Sertraline, fluoxétine, paroxétine, venlafaxine, mirtazapine, trazodone, tricycliques (amitriptyline, nortriptyline) |
| Antibiotiques et antifongiques | Azithromycine, clarithromycine, érythromycine, lévofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine, fluconazole | Métronidazole, voriconazole, posaconazole, itraconazole, kétoconazole, TMP-SMX, pipéracilline (conditionnel) |
| Antiémétiques et GI | Dompéridone, ondansétron, dropéridol | Métoclopramide, granisétron, IPP (conditionnel), famotidine |
| Opioïdes et dépendances | Méthadone | Buprénorphine, hydrocodone, lopéramide (surdose) |
| Antipaludéens et autres | Chloroquine, hydroxychloroquine, donépézil, cocaïne, propofol, sévoflurane | Galantamine, lithium, hydroxyzine, diphenhydramine, tacrolimus, solifénacine, tizanidine, mirabegron |
| Diurétiques | — | Furosémide, HCTZ, indapamide, torsémide (par hypoK/hypoMg) |
⚠️ Mises en garde de Santé Canada : citalopram max 40 mg/j et 20 mg/j chez ≥ 65 ans, en insuffisance hépatique ou avec un inhibiteur du CYP2C19 ; dompéridone max 30 mg/j (10 mg tid), à éviter si cardiopathie ou inhibiteur puissant du CYP3A4 ; ondansétron IV max 16 mg par dose. Escitalopram : 10 mg/j recommandé chez la personne âgée.
💡 Les listes changent : consulter crediblemeds.org (inscription gratuite) ou le pharmacien avant d’ajouter un 2e médicament à risque.
Prévention
- Avant de prescrire chez un patient à risque : ECG de base, K, Mg, Ca, créatinine, revue des interactions.
- Éviter le médicament si ATCD de QT long ou de TdP médicamenteuse, ou si QTc de base déjà allongé.
- Maintenir K ≥ 4 mmol/L et Mg ≥ 0,8–1 mmol/L chez le patient à risque (cible K 4,5–5 si TdP).
- Ne pas dépasser les doses ; ajuster à la fonction rénale ; éviter les molécules à métabolisme hépatique en insuffisance hépatique avancée.
- Anticiper les pertes de K (diarrhée, vomissements, début d’un diurétique).
- Halopéridol IV ou méthadone > 100 mg/j : ECG avant et pendant le traitement.
- Méthadone > 100 mg/j : ECG avant et pendant le traitement.
- Enseigner au patient : palpitations, étourdissements, lipothymie, syncope.
Conduite si QTc allongé ou TdP
- Pas d’amiodarone ni de procaïnamide dans les TdP (allongent le QT).
- Le Mg est efficace même si la magnésémie est normale.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceTorsades de pointes (RCR/DEA au besoin) — 911, MgSO4 IV par les paramédics
- UrgenceQTc ≥ 500 ms symptomatique ou à risque (palpitations, lipothymie, autres facteurs de risque) — monitorage
- UrgenceSyncope brutale sous médicament à risque (sans prodrome)
Consulter en cardiologie si :
- UrgentTorsades de pointes, même résolues — garde, même jour.
- UrgentRécidives de TdP malgré le magnésium (isoprotérénol ou stimulation temporaire) — garde, immédiatement.
- UrgentSyncope abrupte sous médicament allongeant le QT — garde, même jour.
- ÉlectifQT long congénital soupçonné (QTc allongé sans cause, ATCD familial de mort subite) — consultation externe en cardiologie.
À préparer : ECG de base et actuel (QTc Fridericia), tracés de télémétrie, K, Mg, Ca, créatinine, liste des médicaments à risque et interactions.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentTdP instable ou sans pouls (après la défibrillation) — immédiatement.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentAjout d’un 2e médicament à risque (ou inhibiteur du CYP3A4/2D6) — avant de prescrire.
- UrgenceTorsades récidivantes malgré le magnésium (isoprotérénol, stimulation temporaire) — cardiologue de garde ou soins intensifs
- RapideSyncope avec cardiopathie (IC, HVG, IM, QTc allongé) — priorité B (≤ 10 j)
- ÉlectifQT long congénital soupçonné (QTc allongé sans cause acquise) — consultation externe en cardiologie
À préparer : ECG (QTc Fridericia, QRS) ; K, Mg, Ca, créatinine ; liste des médicaments et doses (CredibleMeds) ; ATCD de syncope ou de cardiopathie ; avis du pharmacien avant d’ajouter un 2e médicament à risque.
Pièges et perles
- Le risque est multiplicatif : femme âgée sous furosémide + citalopram + azithromycine + ondansétron = cumul dangereux. Préférer une alternative pour l’un d’eux (p. ex. doxycycline, amoxicilline).
- Délirium : l’halopéridol PO/IM à faible dose est peu arythmogène, mais la voie IV et les doses cumulées élevées exigent un ECG.
- Délirium : l’halopéridol PO à faible dose est peu arythmogène ; les doses cumulées élevées (et la voie IV, à l’hôpital) exigent un ECG.
- Nausées en soins de courte durée : le dimenhydrinate ou la métoclopramide à faible dose sont des alternatives selon le contexte ; éviter d’additionner ondansétron + dompéridone.
- Méthadone : ECG au début, à 30 jours et lors des hausses de dose ; ne pas cesser brusquement sans plan (risque de surdose aux opioïdes) : discuter d’un passage à la buprénorphine si QTc > 500.
- QT long congénital connu : consulter la liste « médicaments à éviter dans le SQTL congénital » de CredibleMeds, plus large que la liste générale.
Références
- CredibleMeds : QTdrugs List (AZCERT, consulté 2026)
- Celexa (citalopram) : lien entre l’utilisation à des doses supérieures à 40 mg et des anomalies de l’ECG (Santé Canada, 2012)
- Dompéridone : risque d’anomalies du rythme cardiaque (Santé Canada, 2015)
- Prevention of Torsade de Pointes in Hospital Settings (AHA/ACCF Scientific Statement, Circulation 2010)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.