En bref : L’ictère apparaît quand la bilirubine dépasse environ 40–50 µmol/L. Première étape : fractionner la bilirubine. Une hyperbilirubinémie surtout non conjuguée oriente vers l'hémolyse ou le syndrome de Gilbert. Une hyperbilirubinémie conjuguée oriente vers une atteinte hépatobiliaire : échographie abdominale pour distinguer l’obstruction (voies biliaires dilatées) d’une atteinte hépatocellulaire ou d’une cholestase intrahépatique. Ictère + fièvre + douleur = cholangite : antibiotiques et drainage biliaire urgent.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Fièvre + douleur de l’HCD + ictère (Charcot) ; confusion et choc (Reynolds) : cholangite.
- RNI ↑ avec encéphalopathie (astérixis) : insuffisance hépatique aiguë.
- Ictère indolore progressif, perte de poids, vésicule palpable (Courvoisier) : néoplasie.
- Transaminases > 1000 : virus, ischémie, acétaminophène.
✅ À faire maintenant
- Fractionner la bilirubine ; ALT, AST, PAL, GGT (rapport R), RNI, albumine, glucose.
- Non conjuguée : FSC, réticulocytes, LDH, haptoglobine, frottis (hémolyse vs Gilbert).
- Conjuguée : échographie abdominale (voies biliaires dilatées ?).
- Lipase, créatinine, électrolytes ; hémocultures si fièvre ; sérologies hépatites, acétaminophène, éthanol.
- Revoir médicaments, produits naturels, alcool ; à l’hôpital, penser sepsis, médicaments, NPT.
💊 Premières ordonnances
- Cholangite : hémocultures, réanimation liquidienne, pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h ou 3 g IV q6h (alternative : méropénem 1 g IV q8h).
- Acétaminophène : N-acétylcystéine IV (protocole de 21 h) 150 mg/kg en 60 min, puis ≈ 15 mg/kg/h pendant ≥ 20 h ; suite selon le Centre antipoison.
- Hépatite médicamenteuse : cesser l’agent suspect.
- RNI ↑ en cholestase prolongée : vitamine K 10 mg IV.
- Prurit cholestatique : cholestyramine 4–16 g/j PO, à distance des autres médicaments (≥ 1 h avant) ; si réfractaire : voir Consulter.
📞 Appeler ou orienter si
- Gastro-entérologie : Cholangite aiguë ; insuffisance hépatique aiguë ; hépatite aiguë sévère
- Soins intensifs : Cholangite avec choc ou confusion
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Cholangite suspectée (fièvre, ictère, douleur de l’HCD) : urgence ; ambulance (911) si FC ≥ 110, TAS ≤ 90 ou confusion. Antibiothérapie IV et drainage à l’hôpital.
- Intoxication à l’acétaminophène soupçonnée : urgence (acétaminophénémie, N-acétylcystéine IV) ; suite selon le Centre antipoison.
- Hépatite médicamenteuse : cesser l’agent suspect.
- RNI ↑ en cholestase prolongée : carence en vitamine K possible ; correction IV à l’hôpital (urgence si saignement).
- Prurit cholestatique : cholestyramine 4–16 g/j PO, à distance des autres médicaments (≥ 1 h avant) ; avis gastro si réfractaire.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Cholangite soupçonnée ; insuffisance hépatique aiguë ; intoxication à l’acétaminophène soupçonnée ; hépatite aiguë sévère ; RNI élevé avec saignement
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Classification
| Type | Mécanisme | Causes principales |
|---|---|---|
| Non conjuguée (conjuguée < 20 % du total) | Surproduction | Hémolyse, résorption d’hématome, érythropoïèse inefficace |
| Captation ou conjugaison ↓ | Gilbert (3–7 % de la population), médicaments (rifampicine, inhibiteurs de protéase), shunt portosystémique, Crigler-Najjar (rare) | |
| Conjuguée — hépatocellulaire | Atteinte des hépatocytes | Hépatites virales, alcool, médicaments, hépatite auto-immune, ischémie, hémochromatose, Wilson, cirrhose avancée |
| Conjuguée — cholestase intrahépatique | Excrétion canaliculaire ↓ | Médicaments (amoxicilline-clavulanate, stéroïdes anabolisants), sepsis, NPT, CBP, CSP, infiltration (lymphome, granulomes, amylose), cholestase gravidique, Dubin-Johnson et Rotor (rares) |
| Conjuguée — obstruction extrahépatique | Obstacle biliaire | Lithiase cholédocienne, cancer de la tête du pancréas, cholangiocarcinome, ampullome, sténose, CSP |
💡 Syndrome de Gilbert : bilirubine non conjuguée légèrement ↑ (habituellement < 50 µmol/L [3 mg/dL], presque toujours < 100 µmol/L [6 mg/dL]), aggravée par le jeûne, le stress ou une maladie aiguë ; FSC, réticulocytes, LDH, haptoglobine et enzymes hépatiques normaux. Aucun traitement ni suivi : rassurer.
Évaluation
- Anamnèse :
- Fièvre, frissons, douleur de l’hypocondre droit (cholangite, cholécystite) ; perte de poids, ictère indolore progressif (néoplasie).
- Prurit, urines foncées, selles décolorées (cholestase).
- Médicaments (y compris produits naturels, acétaminophène), alcool, facteurs de risque viraux, voyages, grossesse, chirurgie biliaire.
- Examen : stigmates de cirrhose, encéphalopathie (astérixis), ascite, vésicule palpable (signe de Courvoisier), hépatomégalie, signes de choc.
| Examen | Pourquoi |
|---|---|
| Bilirubine totale et conjuguée | Type d’ictère |
| ALT, AST, phosphatase alcaline, GGT | Profil hépatocellulaire ou cholestatique |
| RNI, albumine, glucose | Fonction hépatique : un RNI ↑ avec encéphalopathie = insuffisance hépatique aiguë |
| FSC, réticulocytes, LDH, haptoglobine, frottis | Hémolyse |
| Lipase, créatinine, électrolytes | Pancréatite, IRA |
| Hémocultures si fièvre | Cholangite |
| Sérologies hépatites A, B, C (± E), acétaminophène, éthanol | Atteinte hépatocellulaire aiguë |
| Échographie abdominale | Dilatation des voies biliaires, lithiase, masse, foie de cirrhose, flux portal |
Profil hépatocellulaire ou cholestatique : rapport R
- R = (ALT / LSN de l’ALT) ÷ (PAL / LSN de la PAL).
- R > 5 : hépatocellulaire ; R < 2 : cholestatique ; entre 2 et 5 : mixte.
- AST/ALT > 2 (> 70 % des atteintes alcooliques ; > 3 encore plus évocateur), transaminases rarement > 300 U/L : maladie hépatique alcoolique.
- Élévation sévère (> 15 × LSN) : hépatite virale aiguë, ischémie (foie de choc), médicament ou toxique (acétaminophène : valeurs les plus élevées), hépatite auto-immune, obstruction biliaire aiguë (transitoire), Budd-Chiari, HELLP, Wilson. Rhabdomyolyse et coup de chaleur peuvent élever l’AST.
📋 Algorithme de l’Estrie — Élévation des enzymes hépatiques (2013)
- En externe : ictère, ascite, fièvre, douleur, saignement digestif, vomissements persistants ou confusion justifient une évaluation rapide en gastroentérologie (ou à l’urgence selon la gravité), avec bilan hépatique complet, RNI et échographie.
- Ne pas oublier l’alcool, les médicaments récents et les produits naturels.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Élévation des enzymes hépatiques », 2013. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Prise en charge selon la cause
- Cholangite aiguë (triade de Charcot : fièvre, douleur de l’HCD, ictère ; pentade de Reynolds : + confusion et choc) :
- Hémocultures, réanimation liquidienne.
- Antibiotiques (guide CHLM, cholangite = infection digestive sévère) : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h ou 3 g IV q6h. Alternative : méropénem 1 g IV q8h. Ajuster au rein et aux cultures.
- Drainage biliaire : CPRE de préférence au drainage percutané, dans les 48 h ; ≤ 24 h à considérer si choc septique ne répondant pas au remplissage. Instable, coagulopathie ou antithrombotique : drainage (prothèse) seul, sphinctérotomie et extraction différées (ASGE 2021).
- Cholangite aiguë (triade de Charcot : fièvre, douleur de l’HCD, ictère ; pentade de Reynolds : + confusion et choc) :
- Hémocultures, réanimation liquidienne.
- Cholangite (infection digestive sévère) : urgence (antibiothérapie IV, drainage biliaire).
- Drainage biliaire : CPRE de préférence au drainage percutané, dans les 48 h ; ≤ 24 h à considérer si choc septique ne répondant pas au remplissage. Instable, coagulopathie ou antithrombotique : drainage (prothèse) seul, sphinctérotomie et extraction différées (ASGE 2021).
- Lithiase cholédocienne : CPRE avec sphinctérotomie, puis cholécystectomie durant le même séjour si possible.
- Hépatite médicamenteuse : cesser l’agent suspect ; surveiller RNI, bilirubine et encéphalopathie. N-acétylcystéine pour l’acétaminophène (selon le protocole et le Centre antipoison).
- Insuffisance hépatique aiguë (coagulopathie avec RNI prolongé + encéphalopathie, sans maladie hépatique antérieure connue) : contact précoce avec un centre de greffe hépatique.
- Néoplasie obstructive : TDM pancréas, CA 19-9 ; drainage (prothèse) avant la chimiothérapie ou en palliation ; chirurgie hépatobiliaire.
- Prurit cholestatique : résine (cholestyramine), à distance des autres médicaments ; si réfractaire, autres options (rifampicine, naltrexone, sertraline) avec le gastro-entérologue.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceCholangite soupçonnée (fièvre, douleur de l’HCD, ictère) — ambulance (911) si FC ≥ 110, TAS ≤ 90 ou confusion
- UrgenceInsuffisance hépatique aiguë (RNI élevé avec encéphalopathie) — contact précoce avec un centre de greffe hépatique
- UrgenceIntoxication à l’acétaminophène soupçonnée — N-acétylcystéine IV, avis du Centre antipoison
- UrgenceHépatite aiguë sévère (ALT > 500)
- UrgenceRNI élevé avec saignement (cholestase prolongée, carence en vitamine K) — vitamine K IV
Consulter en gastro-entérologie si :
- UrgentCholangite aiguë (fièvre, douleur de l’HCD, ictère) — garde ; CPRE ≤ 48 h, ≤ 24 h si choc septique réfractaire au remplissage.
- UrgentInsuffisance hépatique aiguë (RNI ↑ + encéphalopathie, sans hépatopathie connue) — garde, même jour ; contact précoce avec un centre de greffe hépatique.
- UrgentHépatite aiguë sévère (ALT > 500 U/L) — garde, même jour.
- Semi-urgentLithiase cholédocienne sans cholangite — CPRE pendant le séjour.
- Semi-urgentIctère cholestatique sans cholangite (bilirubine > 60 µmol/L, ou > 40 avec voies biliaires dilatées ; RNI normal) — pendant le séjour, ou en externe ≤ 10 jours.
- Semi-urgentNéoplasie obstructive soupçonnée à l’imagerie (pancréas, voies biliaires, ampoule ; drainage par prothèse) — ≤ 10 jours.
- Semi-urgentPrurit cholestatique réfractaire à la cholestyramine — pendant le séjour.
- ÉlectifCholestase inexpliquée, CBP, CSP ou hépatite chronique — consultation externe en gastro-entérologie.
À préparer : bilirubine totale et conjuguée, ALT, AST, PAL, GGT (rapport R), RNI, albumine, FSC, créatinine, lipase, rapport d’échographie (voies biliaires), hémocultures, médicaments et produits naturels, alcool, antithrombotiques.
- RapideIctère obstructif ou bilirubine élevée (bilirubine totale > 60, ou > 40 avec voies biliaires dilatées ; RNI normal ; lithiase cholédocienne) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideMasse pancréatique ou biliaire à l’imagerie (ictère indolore, Courvoisier) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideAtteinte hépatocellulaire avec ALT 201 à 500 (RNI normal) — priorité B (≤ 10 j)
- ÉlectifCholestase inexpliquée, CBP ou CSP soupçonnée (PAL élevée persistante, AMA positif) — consultation externe en gastro-entérologie
- ÉlectifPrurit cholestatique réfractaire (malgré la cholestyramine) — consultation externe en gastro-entérologie
Consulter en chirurgie générale si :
- Semi-urgentCholécystectomie après CPRE pour lithiase — durant le même séjour si possible.
- Semi-urgentNéoplasie obstructive potentiellement résécable (TDM pancréas, CA 19-9) — pendant le séjour ou en externe rapide.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentCholangite avec choc ou confusion (pentade de Reynolds) — immédiatement.
Consulter en médecine interne si :
- Semi-urgentIctère (bilirubine > 60 µmol/L, ou > 40 avec dilatation des voies biliaires, INR normal) — pendant le séjour, avec la gastro-entérologie au besoin.
- ÉlectifLithiase vésiculaire symptomatique (colique biliaire, après lithiase cholédocienne traitée) — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : bilirubine totale et conjuguée, ALT, AST, PAL, GGT (rapport R), RNI, albumine, FSC, lipase ; bilan d’hémolyse au besoin ; échographie abdominale (voies biliaires) ; sérologies des hépatites ; médicaments, produits naturels, alcool.
Algorithme
Phosphatase alcaline isolée élevée
- Exclure les causes physiologiques : grossesse (PAL placentaire ; test de grossesse chez la femme en âge de procréer — penser à la cholestase gravidique), hausse après un repas riche en gras (groupes sanguins O et B) ; répéter à jeun.
- Confirmer l’origine hépatique par la GGT : GGT normale = origine osseuse probable (Paget, métastases osseuses, fracture, hyperparathyroïdie, carence en vitamine D).
- Origine hépatobiliaire → échographie :
- Voies dilatées : cholangio-IRM ou CPRE.
- Voies normales : revoir les médicaments hépatotoxiques ; anticorps antimitochondries (AMA), ANA, anti-muscle lisse. AMA positif = cholangite biliaire primitive probable.
- AMA négatif et PAL > 2 × LSN : cholangio-IRM (CSP) ou biopsie. PAL 1–2 × LSN : observation ; biopsie si persistante à 6 mois.
Suivi et congé
- Bilirubine, enzymes et RNI jusqu’à leur amélioration nette.
- Revoir la liste des médicaments en cause et l’inscrire au dossier (allergie ou intolérance hépatique).
- Suivi en gastro-entérologie : voir Consulter.
Pièges et perles
- Un ictère avec bilirubine non conjuguée isolée n’a pas besoin d’échographie si l’hémolyse est exclue (Gilbert).
- Une échographie normale n’exclut pas une lithiase cholédocienne (sensibilité limitée) : cholangio-IRM ou écho-endoscopie si la suspicion persiste.
- Chez le patient hospitalisé, une hyperbilirubinémie conjuguée relève souvent du sepsis, des médicaments, de la NPT, de l’ictère multifactoriel des soins intensifs ou de l’ictère postopératoire bénin, et non d’une obstruction.
- Un RNI élevé témoigne de la fonction hépatique (ou d’une carence en vitamine K dans la cholestase prolongée : essai de vitamine K 10 mg IV).
- Un RNI élevé témoigne de la fonction hépatique (ou d’une carence en vitamine K dans la cholestase prolongée : essai de vitamine K IV à l’hôpital).
- La bilirubine delta (liée à l’albumine) explique un ictère qui persiste des semaines après la levée d’une obstruction.
Références
- Élévation des enzymes hépatiques — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Gastroentérologie)
- Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 2017;112(1):18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517. PDF
- Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A et coll. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc 2021;94(2):207-21. doi:10.1016/j.gie.2020.12.032. PDF
- Hôpital Charles-LeMoyne. Guide d’antibiothérapie empirique (mai 2023), « Infection du système digestif communautaire (sévère) » : cholangite — pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h ou 3 g IV q6h ; alternative méropénem 1 g IV q8h.
- Centre antipoison du Québec (CIUSSS de la Capitale-Nationale). Perfusions standards de N-acétylcystéine (NAC) — protocole de 21 heures. s.d., consulté en 2026.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gastroentérologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gastroentérologie (AH-750).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale.