En bref : L'acyclovir et le valacyclovir traitent le VHS et le VZV. Le ganciclovir et le valganciclovir ajoutent le CMV. Le foscarnet et le cidofovir sont réservés aux virus résistants et sont néphrotoxiques. L’acyclovir IV s’impose pour l'encéphalite herpétique (10–12 mg/kg q8h, dès la suspicion), le zona disséminé et l’immunosupprimé gravement atteint. On ajuste toujours au rein et on hydrate. À l’hôpital, un zona disséminé ou chez un immunosupprimé exige des précautions aériennes et de contact.
En bref : L'acyclovir et le valacyclovir traitent le VHS et le VZV. Le ganciclovir et le valganciclovir ajoutent le CMV. Le foscarnet et le cidofovir sont réservés aux virus résistants et sont néphrotoxiques. L'encéphalite herpétique suspectée, le zona disséminé et l’immunosupprimé gravement atteint → urgence (acyclovir IV dès la suspicion). On ajuste toujours au rein et on hydrate. À l’hôpital, un zona disséminé ou chez un immunosupprimé exige des précautions aériennes et de contact.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Fièvre, confusion, convulsions, signes focaux : encéphalite herpétique.
- Zona disséminé (> 3 dermatomes, lésions à distance), viscéral ou chez l’immunosupprimé.
- Zona V1, signe de Hutchinson : atteinte oculaire.
- Confusion, myoclonies sous acyclovir chez un patient en IR : neurotoxicité.
✅ À faire maintenant
- Zona disséminé ou immunosupprimé : précautions aériennes et de contact jusqu’aux croûtes.
- Encéphalite : acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h (poids de dosage ; ajuster selon la ClCr) dès la suspicion, puis PL (PCR VHS et VZV) et IRM.
- Calculer la ClCr ; créatinine q24–48 h sous acyclovir IV.
- Encéphalite suspectée (fièvre + confusion, céphalée, convulsion, déficit focal, altération de l’état de conscience) : transfert immédiat à l’urgence par ambulance (acyclovir IV, PL, IRM) ; ne pas retarder pour des examens.
- Calculer la ClCr pour ajuster le valacyclovir ou l’acyclovir PO.
- Préciser le délai depuis l’éruption (< 72 h) et les nouvelles lésions.
- Encéphalite soupçonnée : aviser le patron.
💊 Premières ordonnances
- Encéphalite : acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h × 14–21 j ; zona disséminé : 10 mg/kg IV q8h × 7–14 j. Hydrater, ajuster selon la ClCr.
- Germes à couvrir (encéphalite) : VHS-1 (et VHS-2), VZV.
- Zona localisé : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j (7–10 j selon le guide HCLM) ; V1 : × 7 j (1 g bid si ClCr 30–49).
- Herpès génital, 1er épisode : valacyclovir 1 g PO bid × 10 j (INESSS ; arrêt possible plus tôt si les lésions sont guéries).
- Herpès labial : valacyclovir 2 g PO bid × 1 j.
- Névralgie postherpétique : gabapentine 100–300 mg PO HS, titrer vers 300–1200 mg tid, ou prégabaline 75 mg PO bid, titrer vers 150–300 mg bid (ajuster à la ClCr) ; lidocaïne topique (préparation magistrale ; posologie établie avec le pharmacien).
- Pas de corticostéroïde pour le zona simple ni dans la kératite herpétique.
📞 Appeler ou orienter si
- Microbiologie médicale et infectiologie : Encéphalite herpétique soupçonnée ou confirmée ; zona disséminé ou viscéral chez l’immunosupprimé
- Ophtalmologie : Œil rouge douloureux ou baisse de vision
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Zona disséminé ou viscéral, immunosupprimé gravement atteint : urgence (acyclovir IV).
- Zona localisé : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j (7–10 j selon le guide HCLM) ; V1 : × 7 j (1 g bid si ClCr 30–49).
- Herpès génital, 1er épisode : valacyclovir 1 g PO bid × 10 j (INESSS ; arrêt possible plus tôt si les lésions sont guéries).
- Herpès labial : valacyclovir 2 g PO bid × 1 j.
- Névralgie postherpétique : gabapentine 100–300 mg PO HS, titrer vers 300–1200 mg tid, ou prégabaline 75 mg PO bid, titrer vers 150–300 mg bid (ajuster à la ClCr) ; lidocaïne topique (préparation magistrale ; posologie établie avec le pharmacien).
- Pas de corticostéroïde pour le zona simple ni dans la kératite herpétique.
📝 Gabarits d’ordonnance (1 · à adapter au patient)
Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.
🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.
💊 PharmacoHerpès et zona
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Encéphalite herpétique soupçonnée ; zona disséminé ou viscéral ; surinfection herpétique grave ou étendue ; confusion ou myoclonies sous acyclovir
- Ophtalmologie : Zona V1 avec atteinte oculaire ; kératite herpétique soupçonnée
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en infectiologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Herpès génital · INESSS — Herpès simplex oculaire
Antiviraux : INESSS, puis guide local
Ordre de priorité : INESSS d’abord ; guide d’antibiothérapie de l’HCLM (2023) si l’INESSS ne couvre pas la situation ou pour les options complémentaires. Ajuster selon la fonction rénale, les allergies, la grossesse et les cultures.
| Situation | Virus | INESSS (1er choix et alternatives) | Guide HCLM (si différent ou complémentaire) | Durée |
|---|---|---|---|---|
| Herpès génital, 1er épisode | VHS-1, VHS-2 | Valacyclovir 1 g PO bid ; alt. acyclovir 200 mg PO 5 fois par jour | — | Valacyclovir 10 j ; acyclovir 5–10 j |
| Herpès génital, récurrence (dès le prodrome) | VHS-1, VHS-2 | Valacyclovir 500 mg PO bid × 3 j ; alt. acyclovir 800 mg PO tid × 2 j ou 400 mg PO tid × 5 j | — | 2–5 j |
| Herpès génital, traitement suppressif | VHS-1, VHS-2 | Valacyclovir 500 mg PO die (ou bid) ; alt. acyclovir 400 mg PO bid–tid ou famciclovir 250 mg PO bid | — | Réévaluer chaque année |
| Herpès génital et grossesse | VHS-1, VHS-2 | Acyclovir et valacyclovir sécuritaires ; traitement suppressif dès 36 semaines ; césarienne si lésions à l’accouchement | — | Jusqu’à l’accouchement |
| Herpès simplex oculaire (kératite), adulte | VHS | Valacyclovir 500–1000 mg PO bid ; alt. famciclovir 250 mg PO bid ou acyclovir 400 mg PO 5 fois par jour. Pas de corticostéroïde topique dans la kératite épithéliale ; lampe à fente en 1–3 j (< 24 h si baisse de vision, photophobie, douleur) | — | 7 j |
| Zona ophtalmique (V1), adulte | VZV | Valacyclovir 1 g PO tid, sans attendre la consultation ; alt. famciclovir 500 mg PO tid ou acyclovir 800 mg PO 5 fois par jour. Corticostéroïdes oraux non recommandés | — | 7 j |
- Ajuster le valacyclovir, l’acyclovir et le famciclovir à la ClCr (voir Ajustement rénal) et bien hydrater.
- Enfant : zona ophtalmique → urgence immédiate (traitement hospitalier puis relais PO, 14 j au total) ; herpès oculaire chez le nourrisson de moins de 3 mois → urgence.
- Zona non ophtalmique, herpès labial, varicelle, surinfection herpétique et CMV : pas de guide de l’INESSS ; la page du guide HCLM du site ne les couvre pas. Voir le tableau Doses adultes.
- Encéphalite herpétique, zona disséminé ou viscéral, immunosupprimé gravement atteint : urgence.
Spectre des antiviraux anti-herpès
| Antiviral | VHS | VZV | CMV | HHV-6/7 | Autres | Toxicité principale |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Acyclovir / valacyclovir (famciclovir) | ✔ | ✔ | – | – | – | Néphropathie cristalline (IV), neurotoxicité si IR |
| Ganciclovir / valganciclovir | ✔ | ✔ | ✔ | HHV-6 | – | Myélosuppression |
| Foscarnet | ✔ | ✔ | ✔ | ✔ | Souches résistantes à l’acyclovir | Néphrotoxicité, troubles du Ca, Mg, PO4 |
| Cidofovir | ✔ | ✔ | ✔ | ✔ | Virus BK, adénovirus | Néphrotoxicité (avec probénécide et hydratation) |
Doses adultes (ClCr ≥ 50 mL/min, guide local et INESSS)
| Indication | Traitement | Durée |
|---|---|---|
| Encéphalite à VHS, zona disséminé ou viscéral, zona ou VHS mucocutané grave chez l’immunosupprimé | Urgence (acyclovir IV) ; ambulance si encéphalite | Relais PO selon l’hôpital |
| Zona chez l’immunosupprimé, non grave | Valacyclovir 1 g PO tid | 7 j (jusqu’à la croûte) |
| Zona localisé | Valacyclovir 1 g PO tid (ou famciclovir 500 mg tid, ou acyclovir 800 mg 5×/j) | 7 j |
| Zona ophtalmique (V1) | Valacyclovir 1 g PO tid, sans attendre la consultation | 7 j |
| Varicelle (≥ 13 ans) | Valacyclovir 1 g PO tid | 5–7 j |
| Herpès génital, 1er épisode | Valacyclovir 1 g PO bid (alt. acyclovir 200 mg PO 5 fois par jour × 5–10 j) | 10 j (INESSS) |
| Herpès génital, récurrence (dès le prodrome) | Valacyclovir 500 mg PO bid × 3 j (ou 1 g die × 5 j) | — |
| Herpès génital, suppression | Valacyclovir 500 mg PO die (1 g die si ≥ 10 épisodes/an) | Réévaluer chaque année |
| Herpès labial | Valacyclovir 2 g PO bid × 2 doses (1 jour) | — |
| Kératite herpétique (VHS oculaire) | Valacyclovir 500–1000 mg PO bid ; pas de corticostéroïde topique | 7 j |
| Surinfection herpétique d’une plaie (ulcère, nécrose) | Valacyclovir 1 g PO bid ; atteinte grave ou étendue → urgence (acyclovir IV) | 7–14 j |
| CMV (induction, maladie grave) | Valganciclovir 900 mg PO bid ; maladie grave → urgence (ganciclovir IV) | Avec infectiologie |
💡 Pour être efficace, le traitement du zona doit débuter dans les 72 h suivant l’éruption. On traite au-delà de 72 h si de nouvelles lésions apparaissent, en cas d’atteinte ophtalmique, chez l'immunosupprimé ou chez la personne âgée avec douleur importante.
Ajustement rénal
| ClCr (mL/min) | Valacyclovir (zona, 1 g tid) |
|---|---|
| ≥ 50 | 1 g tid |
| 30–49 | 1 g bid |
| 10–29 | 1 g die |
| < 10 | 500 mg die |
| Hémodialyse | 500 mg après la dialyse |
⚠️ Acyclovir/valacyclovir : - Ajuster au rein et bien hydrater. - La neurotoxicité (confusion, myoclonies, hallucinations) survient surtout chez la personne âgée en IR. Elle peut imiter une encéphalite.
Doses adultes (ClCr ≥ 50 mL/min, guide local d’antibiothérapie 2023 et INESSS)
| Indication | Traitement | Durée |
|---|---|---|
| Encéphalite à VHS | Acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h (poids de dosage) | 14–21 j |
| Zona disséminé ou viscéral | Acyclovir 10 mg/kg IV q8h (poids idéal ou poids de dosage) | 7–14 j (relais PO quand amélioré) |
| Zona chez l’immunosupprimé, grave | Acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h (poids de dosage) | 7–14 j |
| Zona chez l’immunosupprimé, non grave | Valacyclovir 1 g PO tid | 7 j (jusqu’à la croûte) |
| Zona localisé | Valacyclovir 1 g PO tid (ou famciclovir 500 mg tid, ou acyclovir 800 mg 5×/j) | 7 j (guide HCLM : 7–10 j) |
| Zona ophtalmique (V1) | Valacyclovir 1 g PO tid, sans attendre la consultation | 7 j |
| Varicelle (≥ 13 ans) | Valacyclovir 1 g PO tid | 5–7 j |
| VHS mucocutané grave chez l’immunosupprimé | Acyclovir 5 mg/kg IV q8h (poids idéal ou poids de dosage) | 7 j |
| VHS mucocutané non grave chez l’immunosupprimé | Valacyclovir 500 mg PO bid | 5–10 j |
| Herpès génital sévère | Acyclovir 5 mg/kg IV q8h, relais PO | 5–7 j |
| Herpès génital, 1er épisode | Valacyclovir 1 g PO bid | 10 j (INESSS ; moins si lésions guéries) |
| Herpès génital, récurrence (dès le prodrome) | Valacyclovir 500 mg PO bid × 3 j (ou 1 g die × 5 j) | — |
| Herpès génital, suppression | Valacyclovir 500 mg PO die (6–9 épisodes/an) ; 1 g die si ≥ 10 épisodes/an ou échec | Réévaluer chaque année |
| Suppression VHS ou VZV chez l’immunosupprimé | Valacyclovir 500 mg PO bid | Selon l’immunosuppression |
| Herpès labial | Valacyclovir 2 g PO bid × 2 doses (1 jour) | — |
| Kératite herpétique (VHS oculaire) | Valacyclovir 500–1000 mg PO bid ; pas de corticostéroïde topique | 7 j |
| Surinfection herpétique d’une plaie (ulcère, nécrose) | Ajouter acyclovir 5 mg/kg IV q8h, puis valacyclovir 1 g PO bid | 7–14 j |
| CMV (induction, maladie grave) | Ganciclovir 5 mg/kg IV q12h, ou valganciclovir 900 mg PO bid | Avec infectiologie |
💡 Pour être efficace, le traitement du zona doit débuter dans les 72 h suivant l’éruption. On traite au-delà de 72 h si de nouvelles lésions apparaissent, en cas d’atteinte ophtalmique, chez l'immunosupprimé ou chez la personne âgée avec douleur importante.
Ajustement rénal
| ClCr (mL/min) | Acyclovir IV (5–10 mg/kg) | Valacyclovir (zona, 1 g tid) |
|---|---|---|
| ≥ 50 | q8h | 1 g tid |
| 30–49 | q12h (25–49) | 1 g bid |
| 10–29 | q24h (10–24) | 1 g die |
| < 10 | 50 % de la dose q24h | 500 mg die |
| Hémodialyse | 2,5–5 mg/kg q24h, après la dialyse | 500 mg après la dialyse |
⚠️ Acyclovir IV : - Hydrater avant et pendant la perfusion ; créatinine q24–48 h. - Le poids idéal s’utilise si l’IMC ≥ 30 ; le poids de dosage si l’IMC ≥ 40 ou dans les infections graves (encéphalite, zona disséminé). - La neurotoxicité (confusion, myoclonies, hallucinations) survient surtout chez la personne âgée en IR. Elle peut imiter une encéphalite.
Zona à l’hôpital
- Prévention des infections :
- Zona localisé chez l’immunocompétent : précautions de base, lésions couvertes jusqu’à la croûte.
- Zona disséminé, ou zona chez l’immunosupprimé (dissémination possible) : précautions aériennes et de contact jusqu’à ce que toutes les lésions soient croûtées.
- Le personnel non immun ne doit pas entrer.
- Signe de Hutchinson (lésion de l’aile du nez) : risque élevé d’atteinte oculaire.
- Corticostéroïdes oraux : non recommandés pour le zona simple ni pour prévenir la névralgie postherpétique.
- Névralgie postherpétique : gabapentine ou prégabaline, ou nortriptyline à faible dose (prudence chez la personne âgée), et lidocaïne topique.
Encéphalite herpétique : points clés
- Fièvre, confusion, convulsions, signes focaux ou temporaux.
- Débuter l’acyclovir IV dès la suspicion, sans attendre la PL ni l’imagerie.
- Suspicion = urgence sans délai : l’acyclovir IV y est débuté sans attendre la PL ni l’imagerie.
- PL : PCR VHS (et VZV). L’IRM montre une atteinte temporale.
- Une PCR négative précoce (< 72 h) n’exclut pas le diagnostic si la suspicion reste élevée. On répète la PL avant d’arrêter.
Prévention
- Vaccin recombinant contre le zona (Shingrix) :
- 2 doses à 2–6 mois d’intervalle, recommandées à partir de 50 ans et chez l’adulte immunosupprimé ≥ 18 ans (intervalle de 1–2 mois possible).
- Gratuit au PIQ pour certains groupes d’âge (≥ 75 ans en 2025, puis élargi aux 71–74 ans) : vérifier le PIQ à jour.
- À offrir même après un épisode de zona, une fois la phase aiguë terminée.
- Prophylaxie par valacyclovir ou acyclovir chez certains immunosupprimés : greffe, hématologie, bortézomib, analogues des purines.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceEncéphalite herpétique soupçonnée (fièvre + confusion, convulsion, déficit focal) — ambulance ; acyclovir IV sans attendre la PL ni l’imagerie
- UrgenceZona disséminé ou viscéral (ou immunosupprimé gravement atteint) — acyclovir IV ; précautions aériennes et contact
- UrgenceSurinfection herpétique grave ou étendue (plaie, ulcère, nécrose) — acyclovir IV
- UrgenceConfusion ou myoclonies sous acyclovir (neurotoxicité en IR ; peut imiter une encéphalite)
Consulter en infectiologie si :
- UrgentEncéphalite herpétique soupçonnée ou confirmée — garde, même jour ; acyclovir IV sans attendre l’avis.
- UrgentZona disséminé ou viscéral chez l’immunosupprimé — garde, même jour.
- Semi-urgentInfection à CMV à traiter (ganciclovir, valganciclovir) — pendant le séjour.
- Semi-urgentRésistance soupçonnée à l’acyclovir (lésions atypiques persistantes chez l’immunosupprimé ; foscarnet) — pendant le séjour.
- ÉlectifHerpès simplex récidivant — ≤ 3 mois.
À préparer : date de début de l’éruption, dermatomes ou sites atteints, type et degré d’immunosuppression, ClCr et poids, PCR (lésion, LCR), antiviraux reçus et durée.
- RapideCMV ou VHS résistant à l’acyclovir (lésions atypiques persistantes chez l’immunosupprimé ; PCR avec génotypage) — consultation rapide en infectiologie
- ÉlectifHerpès simplex récidivant (malgré une suppression bien prise) — priorité D (≤ 3 mois)
Consulter en ophtalmologie si :
- UrgentŒil rouge douloureux ou baisse de vision (zona V1, kératite herpétique soupçonnée) — ophtalmologiste de garde, < 24 h.
- Semi-urgentZona ophtalmique (V1) sans signe d’alarme (signe de Hutchinson) — 1–3 jours ; amorcer le valacyclovir et noter l’acuité visuelle.
- UrgenceZona V1 avec atteinte oculaire (baisse de vision, œil rouge douloureux, photophobie) — ophtalmologiste de garde, < 24 h
- UrgenceKératite herpétique soupçonnée (œil rouge douloureux ; pas de corticostéroïde topique) — ophtalmologiste de garde, le jour même
- RapideZona ophtalmique sans atteinte visuelle (signe de Hutchinson ; antiviral sans attendre) — ophtalmologie en 1 à 3 j
Consulter en ORL si :
- Semi-urgentSyndrome de Ramsay Hunt (paralysie faciale périphérique, zona auriculaire) — ≤ 28 jours ; antiviral, prednisone à discuter et protection oculaire dès maintenant.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentAcyclovir IV en insuffisance rénale ou dialyse (ajustement, neurotoxicité) — pendant le séjour.
- RapideSyndrome de Ramsay Hunt (paralysie faciale + vésicules auriculaires ; antiviral débuté) — priorité C (≤ 28 j)
À préparer : date de l’éruption ; antiviral (dose, durée) ; ClCr ; statut immunitaire ; PCR VHS/VZV d’une lésion ; nombre d’épisodes par an ; grossesse.
Pièges et perles
- On ne donne jamais de corticostéroïde topique dans une kératite herpétique épithéliale.
- Lésions herpétiques atypiques et persistantes chez un immunosupprimé : penser à la résistance à l’acyclovir (foscarnet) et faire une PCR avec génotypage.
- Grossesse : l’acyclovir et le valacyclovir sont sécuritaires à tous les trimestres et compatibles avec l’allaitement.
- Le valacyclovir est un promédicament de l’acyclovir avec une meilleure biodisponibilité (environ 55 % contre 15–30 %). Il permet un relais PO précoce.
Références
- Herpes zoster ophthalmicus — Eyecare guidelines (NHS Scotland, Scottish Eyecare)
- Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 : monographies acyclovir et valacyclovir, ajustements rénaux, ganciclovir et valganciclovir (insuffisance rénale), infection herpétique d’une plaie.
- Herpès génital : guide d’usage optimal (INESSS, 2024)
- Zona ophtalmique : guide d’usage optimal (INESSS, 2018)
- INESSS. Herpès simplex oculaire : guide d’usage optimal, 2018 (mise à jour 2023)
- Shingles : Clinical Overview (CDC, 2024)
- Algorithme de vaccination contre le zona (RRSSS du Nunavik, 2025)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Ophtalmologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — ORL.