En bref : On procède toujours dans le même ordre : inspection, palpation, amplitudes actives puis passives, force, manœuvres spéciales, en comparant au côté sain. Les règles d’Ottawa (cheville, pied, genou) sont canadiennes et validées : elles évitent la plupart des radiographies inutiles. Une manœuvre isolée est peu spécifique : c’est une combinaison de tests positifs qui oriente le diagnostic.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Plaie de la main avec déficit d’un fléchisseur ou de la sensibilité d’un doigt : urgence (chirurgie de la main).
- Douleur disproportionnée, loge tendue ou paresthésies après un traumatisme (syndrome du compartiment) : urgence.
- Articulation chaude, rouge et douloureuse avec fièvre (arthrite septique) : urgence.
- Hémarthrose précoce (< 2 h) après un pivot, ou genou bloqué : consultation rapide en orthopédie.
- Faiblesse franche post-traumatique de l’épaule chez un patient < 60 ans, ou drop arm positif (déchirure aiguë de la coiffe) : consultation rapide en orthopédie.
- Thompson positif (rupture du tendon d’Achille) ou fracture du scaphoïde confirmée : consultation rapide en orthopédie.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Plaie de la main avec déficit ; syndrome du compartiment soupçonné ; articulation chaude et rouge avec fièvre ; fracture ouverte ou luxation non réduite
- Orthopédie : Rupture du tendon d’Achille
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📨 Référer : CRDS Consulter en orthopédie si : · CRDS Consulter en rhumatologie si : · CRDS Consulter en physiatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Épaule (coiffe des rotateurs)
| Test | Technique | Structure | Positif si |
|---|---|---|---|
| Empty can (Jobe) | Bras en abduction de 90° dans le plan de la scapula, pouce vers le bas ; le patient élève le bras contre résistance | Sus-épineux | Douleur ou faiblesse |
| Rotation externe contre résistance | Coudes au corps, fléchis à 90° | Sous-épineux, petit rond | Faiblesse |
| Lift-off (Gerber) | Dos de la main sur la région lombaire ; le patient décolle la main | Sous-scapulaire | Incapacité |
| Rotation interne contre résistance | Coudes au corps, fléchis à 90° | Sous-scapulaire | Faiblesse |
| Hawkins | Épaule et coude fléchis à 90°, puis rotation interne passive | Accrochage sous-acromial | Douleur |
| Neer | Élévation passive maximale, en rotation interne | Accrochage sous-acromial | Douleur |
| Drop arm | Le patient abaisse lentement le bras depuis l’abduction | Grande déchirure de la coiffe | Le bras tombe |
💡 Une faiblesse franche après un traumatisme chez un patient de < 60 ans, ou un drop arm positif, évoque une déchirure aiguë : on demande une échographie ou une IRM et on réfère rapidement en orthopédie. La réparation chirurgicale donne de meilleurs résultats lorsqu’elle est précoce.
Genou
| Test | Technique | Structure | Positif si |
|---|---|---|---|
| Lachman (le plus sensible) | Genou à 20–30° de flexion ; on tire le tibia vers l’avant | LCA | Translation sans arrêt ferme |
| Tiroir antérieur | Genou à 90° | LCA | Translation excessive |
| Tiroir postérieur | Genou à 90°, poussée vers l’arrière | LCP | Recul du tibia |
| Stress en valgus | En extension puis à 30° | LCM | Bâillement interne |
| Stress en varus | En extension puis à 30° | LCL | Bâillement externe |
| McMurray, Thessaly | Rotation et flexion-extension sous charge | Ménisques | Douleur ou claquement à l’interligne |
- Une laxité à 30° seulement signe une lésion isolée du ligament collatéral. Une laxité aussi en extension évoque une atteinte associée des ligaments croisés.
- Une hémarthrose précoce (< 2 h) après un pivot évoque une rupture du LCA jusqu’à preuve du contraire.
Cheville
| Test | Technique | Structure | Positif si |
|---|---|---|---|
| Tiroir antérieur | On tire le talon vers l’avant, jambe stabilisée | Ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) | Translation excessive |
| Inversion forcée (talar tilt) | Inversion, jambe stabilisée | Ligament calcanéo-fibulaire | Bâillement ou « clunk » |
| Squeeze test | Compression tibia-fibula à mi-mollet | Syndesmose | Douleur à la cheville antérieure (entorse « haute ») |
| Thompson | Compression du mollet, patient en décubitus ventral | Tendon d’Achille | Absence de flexion plantaire |
📋 Algorithme de l’Estrie — Pied — fasciite plantaire (2014)
- Radiographie pour éliminer une autre cause ; l’épine calcanéenne n’explique pas la douleur.
- Tout faire en même temps : étirer (fascia et mollet, 10 × 10 s trois fois par jour, orthèse de nuit), amortir (talonnette en gel, orthèse selon le pied), soulager (acétaminophène, AINS) et éviter ce qui déclenche la douleur.
- Environ 90 % guérissent en 12 à 18 mois. Après 6 mois sans amélioration : ondes de choc ou infiltration (1 ou 2 par épisode). La chirurgie est exceptionnelle.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Pied — fasciite plantaire », 2014. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Règles d’Ottawa (radiographie indiquée si un critère est présent)
| Région | Critères |
|---|---|
| Cheville (douleur malléolaire et un des critères) | Sensibilité osseuse des 6 cm distaux du bord postérieur ou de la pointe d’une malléole, ou incapacité de faire 4 pas immédiatement après le traumatisme et à l’examen |
| Pied (douleur du médio-pied et un des critères) | Sensibilité de la base du 5e métatarsien ou du naviculaire, ou incapacité de faire 4 pas |
| Genou (un critère suffit) | Âge ≥ 55 ans, sensibilité isolée de la rotule, sensibilité de la tête de la fibula, incapacité de fléchir à 90°, incapacité de faire 4 pas |
⚠️ Les règles d’Ottawa ne s’appliquent pas en cas d’intoxication, de polytraumatisme, de sensibilité altérée (neuropathie) ou de grossesse. La règle du genou est validée à partir de 18 ans. La règle de la cheville a aussi été validée chez l’enfant de plus de 5 ans.
Main et poignet (repères)
- Tabatière anatomique sensible après une chute sur la main : on présume une fracture du scaphoïde. On immobilise dans une attelle à pouce et on répète la radiographie ou on fait une IRM à 10–14 j si la radiographie initiale est normale.
- Finkelstein : douleur au bord radial lorsqu’on dévie le poignet vers l’ulnaire, pouce fermé dans le poing. Il évoque une ténosynovite de De Quervain.
- Phalen et Tinel : orientent vers un syndrome du canal carpien (sensibilité et spécificité modestes).
- Pour toute plaie de la main : on vérifie séparément les fléchisseurs superficiel et profond de chaque doigt, ainsi que la sensibilité de chaque côté du doigt avant l’anesthésie locale.
📋 Algorithme de l’Estrie — Main — tunnel carpien (2014)
- Médian (doigts 1 à 3) : douleur ou engourdissement surtout la nuit, soulagé en secouant la main ; Tinel et Phalen. Chercher une hypothyroïdie ou une grossesse.
- Orthèse de poignet la nuit, modification des activités, AINS ; infiltration du canal pour les cas douloureux (1 ou 2, effet moyen d’environ 3 mois).
- EMG si le diagnostic est incertain, fait avant la consultation. Orthopédie si les symptômes persistent et que le patient veut une chirurgie ; ne pas attendre l’atrophie thénar (la force récupère moins bien que la sensibilité).
- Nerf ulnaire au coude (doigts 4 et 5) : éviter l’appui et la flexion prolongée du coude, dormir coude en extension (orthèse ou oreiller enroulé), AINS.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Main — tunnel carpien », 2014. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📋 Algorithme de l’Estrie — Main — ténosynovite de De Quervain (2014)
- Douleur radiale du poignet, Finkelstein positif ; radiographie pour éliminer une rhizarthrose ou une arthrose radiocarpienne.
- Repos, AINS, orthèse spica longue du pouce 6 semaines, ergothérapie ; infiltration de la gaine (max 2). Orthopédie si échec après 6 à 12 mois.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Main — ténosynovite de De Quervain », 2014. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📋 Algorithme de l’Estrie — Main — doigt gâchette (2014)
- Réduire les gestes répétitifs et l’appui sur le nodule ; infiltration dans la gaine (max 2) ; exercices de glissement des fléchisseurs. Orthopédie si échec et désir de chirurgie (relâchement de la poulie sous anesthésie locale, convalescence d’environ 2 semaines).
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Main — doigt gâchette », 2014. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📋 Algorithme de l’Estrie — Épicondylite externe et interne (2015)
- Douleur localisée reproduite par l’extension (externe) ou la flexion (interne) résistée du poignet, sans symptôme neurologique ; sinon chercher une autre cause.
- Environ 90 % guérissent en un an quel que soit le traitement. Réduire les gestes répétitifs, adapter le poste ; bracelet épicondylien, étirements et renforcement, physiothérapie au moins 6 semaines.
- Infiltration au point douloureux, aux 8 à 12 semaines, max 4 par année. IRM inutile. Orthopédie après un an d’échec (plus tôt si très sévère).
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Épicondylite externe et interne », 2015. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgencePlaie de la main avec déficit (fléchisseur ou sensibilité d’un doigt) — chirurgie de la main
- UrgenceSyndrome du compartiment soupçonné (douleur disproportionnée, loge tendue, paresthésies)
- UrgenceArticulation chaude et rouge avec fièvre (arthrite septique)
- UrgenceFracture ouverte ou luxation non réduite
Consulter en orthopédie si :
- UrgenceRupture du tendon d’Achille (Thompson positif ; immobiliser en flexion plantaire, sans appui) — consultation en orthopédie intrahospitalière (orthopédiste de garde)
- RapideFracture du scaphoïde confirmée (ou fracture mineure non déplacée immobilisée) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideRupture du biceps distal, rotulien ou quadricipital — priorité B (≤ 10 j)
- RapideDéchirure aiguë complète de la coiffe (< 50 ans, prouvée à l’écho ou l’IRM) — priorité C (≤ 28 j)
- RapideRupture du LCA, physiothérapie amorcée (hémarthrose précoce après pivot, genou bloqué) — priorité C (≤ 28 j)
- RapideTunnel carpien ou cubital confirmé à l’EMG (échec, désir de chirurgie) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifDéchirure méniscale traumatique (< 60 ans) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifÉpicondylite après un an d’échec — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : mécanisme et date du traumatisme ; manœuvres positives, examen neurovasculaire ; radiographies (règles d’Ottawa), écho, IRM ou EMG ; immobilisation, physiothérapie et infiltrations reçues.
Références
- Épicondylite externe et interne — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Main — doigt gâchette — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Main — maladie de Dupuytren — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Main — rhizarthrose (arthrose carpométacarpienne du pouce) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Main — ténosynovite de De Quervain — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Main — tunnel carpien — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Pied — fasciite plantaire — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Pied — hallux rigidus — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Pied — hallux valgus — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Pied — métatarsalgies — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Pied — névrome de Morton — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Pied — nodosités plantaires (fibromatose) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Pied — orteil marteau — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Pied — pied creux — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Pied — pied plat (adulte) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Examination of the Hand and Wrist, vidéo (NEJM, 2016)
- Stiell IG et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries (règles d’Ottawa de la cheville et du pied). JAMA, 1993;269(9):1127-1132.
- Stiell IG et al. Implementation of the Ottawa Knee Rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA, 1997;278(23):2075-2079.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Orthopédie.