Dysfonctions sexuelles et dyspareunie

💡 Chez la femme, le désir est souvent réactif (il suit l’excitation) plutôt que spontané : ce n’est pas un trouble. Les dosages hormonaux ne sont pas corrélés à la dysfonction : ne pas doser la testostérone pour poser le diagnostic.

• Permission : ouvrir la discussion, normaliser ; poser la question à l’examen périodique, à la ménopause, en post-partum, sous antidépresseur et dans les maladies chroniques.
• LI (information limitée) : anatomie, réponse sexuelle, effets de l’âge, des médicaments et de la fatigue ; lubrifiants ; temps et stimulation suffisants.
• SS (suggestions spécifiques) : traiter le syndrome génito-urinaire, ajuster les médicaments, exercices de focalisation sensorielle, dilatateurs, positions moins douloureuses.
• IT (thérapie intensive) : sexologie, thérapie de couple, psychothérapie (TCC, pleine conscience), physiothérapie périnéale.
• Questionnaires utiles : FSFI (fonction) et FSDS-R (détresse).
• Inclure le ou la partenaire au besoin ; vérifier la dysfonction érectile ou l’éjaculation précoce chez un partenaire masculin (voir Dysfonction érectile).

• Superficielle (à l’entrée) : syndrome génito-urinaire, vaginite (candidose, vaginose), dermatoses (lichen scléreux, lichen plan), vestibulodynie provoquée (douleur au toucher du vestibule, test au coton-tige positif, examen sinon normal), cicatrice d’épisiotomie, allaitement.
• Profonde : endométriose, infection pelvienne, masse annexielle, adhérences, côlon irritable, cystite interstitielle.
• Vaginisme : peur anticipée, contraction involontaire des muscles du plancher pelvien, évitement ; examen gynécologique très progressif ou différé, avec le contrôle de la patiente.
• Vestibulodynie et vaginisme : physiothérapie périnéale (1re ligne), sexologie ou TCC, lubrifiant, lidocaïne 5 % onguent au vestibule avant les relations ; douleur neuropathique : amitriptyline à faible dose ou gabapentinoïde (voir Douleur chronique et neuropathique) ; avis en gynécologie si réfractaire.
• Lichen scléreux soupçonné (blanchiment, fissures, perte d’architecture) : traiter ou orienter (biopsie au besoin) ; voir Dermatologie.

• Syndrome génito-urinaire de la ménopause : hydratant vaginal 2 à 3 fois/sem et lubrifiant pendant les relations ; œstrogène vaginal à faible dose, p. ex. comprimé vaginal d’estradiol 10 µg die × 2 semaines puis 2 fois/sem, crème d’œstrogènes conjugués ou anneau d’estradiol (q3 mois) ; absorption minime, pas de progestatif. Cancer du sein : hydratants d’abord, discuter avec l’oncologie (voir Ménopause).
• Autres options vaginales du SGM : prastérone (DHEA) intravaginale ; sur avis.
• Dysfonction liée aux ISRS : attendre quelques semaines (amélioration possible), réduire la dose si la dépression est stable, changer pour un antidépresseur moins en cause (bupropion, mirtazapine), ou ajouter bupropion (p. ex. 150 mg PO die le matin, puis 150 mg PO bid si toléré ; éviter si épilepsie ou trouble alimentaire). Ne pas cesser l’ISRS brusquement.
• Désir et excitation : TCC, thérapie sexuelle ou de couple et approches de pleine conscience en premier ; traiter fatigue, dépression, douleur, conflit.
• Femme postménopausée avec trouble du désir persistant malgré ces mesures : testostérone transdermique hors indication, à court terme (environ 6 mois), avec surveillance des signes d’androgénisation ; le timbre féminin étudié n’est plus commercialisé : sur avis (gynécologie ou clinique de ménopause). La flibansérine a un bénéfice modeste et un coût élevé.
• Contraception hormonale soupçonnée : essai d’une autre méthode (stérilet au cuivre ou hormonal) sur 3 mois.

• Sexologie ou psychothérapie : trouble du désir, de l’excitation ou de l’orgasme sans cause médicale corrigible, vaginisme, difficultés de couple, antécédent de trauma sexuel.
• Physiothérapie périnéale : vestibulodynie, vaginisme, dyspareunie post-partum, hypertonie du plancher pelvien.
• Gynécologie : lésion vulvaire suspecte (priorité C), dyspareunie ou vaginisme réfractaire, vulvovaginites récidivantes réfractaires, douleur pelvienne chronique ou endométriose, ménopause complexe (priorité E).
• Personnes trans et non binaires (hormonothérapie, chirurgie d’affirmation) : voir Santé sexuelle, soins trans et LGBTQ+.

• Ne pas attendre que la patiente en parle : la plupart souhaitent que le médecin pose la question.
• Dyspareunie : toujours examiner (vulve, vestibule, vagin, examen bimanuel doux) ; ne pas conclure à une cause psychologique sans examen.
• Sécheresse vaginale chez une femme qui allaite ou sous inhibiteur de l’aromatase : même mécanisme hypoestrogénique que la ménopause.
• La baisse du désir sous ISRS est souvent attribuée à la dépression : demander avant et pendant le traitement.
• Douleur sexuelle avec antécédent de violence : approche tenant compte des traumatismes, examen sous contrôle de la patiente, rythme lent.

• Dalrymple SN, Hoeg L, Thacker H. Female Sexual Dysfunction: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2025;111(5):433-442. aafp.org
• Faubion SS, Rullo JE. Sexual Dysfunction in Women: A Practical Approach. Am Fam Physician. 2015;92(4):281-8. aafp.org
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• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gynécologie (dyspareunie ou vaginisme, priorité E ; lésion vulvaire ou vaginale suspecte, priorité C).