Asthme et bronchospasme (adulte)

En bref : Dans l’exacerbation, on mesure d’abord la gravité (DEP/VEMS, SpO2, signes d’épuisement). On traite avec salbutamol répété + ipratropium (si grave) + corticostéroïde systémique dans l’heure, et MgSO4 2 g IV si la crise est grave. Un thorax silencieux ou une PaCO2 normale ou haute annonce une insuffisance respiratoire imminente. Au congé, on prescrit toujours un CSI. Le BACA seul n’est plus recommandé : la base du traitement de fond est ICS-formotérol.
En bref : Dans l’exacerbation, on mesure d’abord la gravité (DEP/VEMS, SpO2, signes d’épuisement). On traite avec salbutamol répété + ipratropium (si grave) + corticostéroïde systémique PO dans l’heure. Une crise grave, une réponse insuffisante ou une prise PO impossible vont à l'urgence (MgSO4 et corticostéroïde IV). Un thorax silencieux ou des signes d’épuisement annoncent une insuffisance respiratoire imminente : 911. Au départ, on prescrit toujours un CSI. Le BACA seul n’est plus recommandé : la base du traitement de fond est ICS-formotérol.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Thorax silencieux, somnolence, confusion, épuisement, bradycardie.
PaCO2 normale ou haute pendant une crise.
Parle en mots, FR > 30, FC > 120, SpO2 < 90 %, DEP ou VEMS ≤ 50 %.
Antécédent d’épisode quasi fatal.

✅ À faire maintenant

DEP ou VEMS avant et après traitement, SpO2, gravité.
Gaz si SpO2 < 90 %, hypercapnie suspectée ou VEMS < 25 %.
RX si pneumothorax, infection ou non-réponse ; penser OAP, EP, anaphylaxie.
Électrolytes (hypokaliémie sous salbutamol).
Hospitaliser si VEMS ou DEP pré < 25 % ou post < 40 %.

💊 Premières ordonnances

O2 : cible SpO2 93–95 %.
Salbutamol 4–10 inh q20 min × 3 (ou 2,5–5 mg neb).
Prednisone 40–50 mg PO die × 5–7 j, dans l’heure ; méthylprednisolone 60–125 mg IV si PO impossible.
Crise grave : ipratropium 4–8 inh ou 0,5 mg neb q20 min × 3 ; MgSO4 2 g IV en 20 min.
Anaphylaxie : épinéphrine 0,3–0,5 mg IM.
Pas de sédatif chez le non-intubé.
Congé : CSI ou ICS-formotérol obligatoire (ex. budésonide-formotérol 200/6 µg 1 inh bid + au besoin, max 12 inh/j).

📞 Appeler ou orienter si

Pneumologie adulte : Crise grave, ou sans réponse à 24 h de corticostéroïde oral
Soins intensifs : Épuisement, baisse de conscience ou PaCO2 en hausse ; absence d’amélioration malgré le traitement maximal

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

O2 : cible SpO2 93–95 %.
Salbutamol 4–10 inh q20 min × 3 (ou 2,5–5 mg neb).
Prednisone 40–50 mg PO die × 5–7 j, dans l’heure ; si PO impossible : urgence.
Crise grave : 911 ; salbutamol + ipratropium 4–8 inh q20 min en attendant l’ambulance (MgSO4 IV à l’urgence). Urgence plutôt que SRV si FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %, FC ≥ 110, thorax silencieux, épuisement, altération de l’état de conscience ou réponse insuffisante.
Anaphylaxie : épinéphrine 0,3–0,5 mg IM (si disponible en clinique) et 911.
Pas de sédatif chez le non-intubé.
Congé : CSI ou ICS-formotérol obligatoire (ex. budésonide-formotérol 200/6 µg 1 inh bid + au besoin, max 12 inh/j).

📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)

Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.

🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.

💊 PharmacoExacerbation d’asthme : congé

Prednisone 40–50 mg PO die × 5–7 jours
Qté : selon la durée · Renouvellement : 0 Budésonide-formotérol 200/6 µg 1 inh. bid + au besoin, max 12 inh./j
CSI obligatoire au congé · Qté : 1 inhalateur · Renouvellement : 3

🌿 Non pharmacoPlan d’action : asthme

Prenez votre inhalateur de contrôle tous les jours, même si vous allez bien. Vérifiez votre technique d’inhalation avec le pharmacien. Évitez vos déclencheurs (fumée, allergènes, infections : lavage des mains, vaccins). Rendez-vous de suivi rapproché après la crise. Allez à l’urgence sans attendre si : essoufflement au repos, difficulté à parler, lèvres bleues, inhalateur de secours nécessaire plus souvent qu’aux 4 heures.

📄 À remettre au patient ou aux parents

Traitement des problèmes respiratoires : asthme (Choisir avec soin, page)
Plan d’action contre l’asthme (Asthme Canada, PDF)

Tous les dépliants à imprimer ›

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Crise grave ou menace vitale ; réponse insuffisante au traitement ; prise PO impossible ; bronchospasme avec anaphylaxie

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en pneumologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter CRDS — Pneumologie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

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Évaluation de l’exacerbation

Facteurs de risque d’asthme mortel

Antécédent d’épisode quasi fatal (intubation, soins intensifs).
Hospitalisation ou visite à l’urgence dans la dernière année.
Utilisation fréquente de BACA (> 1 cartouche/mois), absence de CSI, corticodépendance.
Symptômes nocturnes, limitation des activités, maladie psychiatrique, faible adhésion.

Gravité

	Légère–modérée	Grave	Menace vitale
Parole	Phrases	Mots	Incapable
FR / FC	< 30 / 100–120	> 30 / > 120	Bradypnée, bradycardie
Muscles accessoires	±	Tirage, respiration paradoxale	Épuisement
DEP ou VEMS (% prédit ou meilleur)	> 50 %	≤ 50 % (< 40 %)	< 25 % ou impossible
SpO2	90–95 %	< 90 %	Cyanose
Auscultation	Sibilances	Sibilances diffuses	Thorax silencieux
PaCO2	Basse	Normale (alarmante)	↑ ; confusion, somnolence

Bilan

DEP ou VEMS pour tous, avant et après le traitement, et SpO2.
Gaz si SpO2 < 90 %, si une hypercapnie est suspectée, si la crise est critique ou si le VEMS est < 25 %.
RX pulmonaire si : pneumothorax ou pneumomédiastin suspecté, infection, absence de réponse, 1re crise chez un patient âgé.
ECG chez le patient âgé ou coronarien.
Diagnostic différentiel : œdème pulmonaire (« asthme cardiaque »), EP, anaphylaxie, MPOC, obstruction haute ou corps étranger (stridor), dysfonction des cordes vocales.

Prise en charge

Molécule	Dose adulte	Remarques
O2	Cible SpO2 93–95 %	88–92 % si MPOC ou hypercapnie
Salbutamol	Aérosol-doseur 100 µg/inh avec chambre : 4–10 inh q20 min × 3 (1re heure), puis q1–4 h PRN. Nébulisation : 2,5–5 mg q20 min × 3, ou en continu si grave	L’aérosol-doseur avec chambre est aussi efficace que la nébulisation. Effets : tachycardie, tremblements, hypokaliémie, ↑ lactate
Ipratropium	20 µg/inh : 4–8 inh q20 min × 3, ou 0,5 mg neb q20 min × 3	Crise grave seulement, pendant les premières heures. Peu d’intérêt après l’admission
Prednisone	40–50 mg PO die × 5–7 j	Donner dans l’heure. Aucun sevrage nécessaire si < 2 semaines. Aussi efficace que l’IV
Méthylprednisolone	60–125 mg IV (puis 40–80 mg/j)	Si PO impossible, vomissements ou arrêt imminent
Sulfate de magnésium	2 g IV en 20 min, 1 fois	Crise grave ou réponse insuffisante après 1 h
Épinéphrine	0,3–0,5 mg IM (1 mg/mL) ; perfusion 1–10 µg/min aux soins intensifs	Si anaphylaxie ou angioedème. Sinon, en dernier recours

Antibiotique seulement s’il y a des signes d’infection bactérienne (pneumonie, sinusite). Les exacerbations sont surtout virales.
Sédatifs contre-indiqués chez le patient non intubé.
VNI (BiPAP) : les données sont limitées dans l’asthme, contrairement à la MPOC. On peut l’essayer aux soins intensifs, sans retarder l’intubation.
Patient asthmatique en détérioration rapide (« crashing ») :
- salbutamol et ipratropium en nébulisation continue ;
- méthylprednisolone 125 mg IV ;
- MgSO4 2 g IV ;
- épinéphrine 0,3 mg IM, puis perfusion ;
- intubation.
Intubation, par l’opérateur le plus expérimenté :
- Indications : épuisement, baisse de l’état de conscience, PaCO2 en hausse progressive, arrêt imminent.
- Induction : kétamine (bronchodilatatrice) ou propofol.
- Ventilation : FR basse, temps expiratoire long, petit volume courant, hypercapnie permissive.
- Surveiller l’auto-PEEP : en cas d’hypotension, débrancher le ventilateur et laisser expirer.
La plupart des patients s’améliorent en 1 à 3 heures.

Molécule	Dose adulte	Remarques
O2	Cible SpO2 93–95 %	88–92 % si MPOC ou hypercapnie
Salbutamol	Aérosol-doseur 100 µg/inh avec chambre : 4–10 inh q20 min × 3 (1re heure), puis q1–4 h PRN. Nébulisation : 2,5–5 mg q20 min × 3, ou en continu si grave	L’aérosol-doseur avec chambre est aussi efficace que la nébulisation. Effets : tachycardie, tremblements, hypokaliémie, ↑ lactate
Ipratropium	20 µg/inh : 4–8 inh q20 min × 3, ou 0,5 mg neb q20 min × 3	Crise grave seulement, pendant les premières heures. Peu d’intérêt après l’admission
Prednisone	40–50 mg PO die × 5–7 j	Donner dans l’heure. Aucun sevrage nécessaire si < 2 semaines. Aussi efficace que l’IV
Méthylprednisolone, sulfate de magnésium	IV, à l’urgence	Si PO impossible, vomissements, crise grave, arrêt imminent ou réponse insuffisante après 1 h
Épinéphrine	0,3–0,5 mg IM (1 mg/mL), si disponible en clinique ; 911	Si anaphylaxie ou angioedème. Sinon, en dernier recours

Antibiotique seulement s’il y a des signes d’infection bactérienne (pneumonie, sinusite). Les exacerbations sont surtout virales.
Sédatifs contre-indiqués chez le patient non intubé.
VNI (BiPAP) : les données sont limitées dans l’asthme, contrairement à la MPOC. On peut l’essayer aux soins intensifs, sans retarder l’intubation.
Patient asthmatique en détérioration rapide (« crashing ») :
- salbutamol et ipratropium en nébulisation continue ;
- 911, transfert par ambulance (méthylprednisolone et MgSO4 IV à l’urgence) ;
- épinéphrine 0,3 mg IM (si disponible en clinique) ;
- intubation.
Intubation, par l’opérateur le plus expérimenté :
- Indications : épuisement, baisse de l’état de conscience, PaCO2 en hausse progressive, arrêt imminent.
- Induction : kétamine (bronchodilatatrice) ou propofol.
- Ventilation : FR basse, temps expiratoire long, petit volume courant, hypercapnie permissive.
- Surveiller l’auto-PEEP : en cas d’hypotension, débrancher le ventilateur et laisser expirer.
La plupart des patients s’améliorent en 1 à 3 heures.

Critères d’admission

Hospitalisation : VEMS ou DEP avant traitement < 25 %, ou après traitement < 40 %.
Zone grise 40–60 % après traitement : décision selon les facteurs de risque, l’accès aux soins et l’adhésion.
Congé possible : > 60 %, stable 60 min après le dernier BACA.
Soins intensifs : obstruction grave sans amélioration, PaCO2 en hausse, VEMS < 25 %, altération de la conscience.

Traitement de fond (après l’épisode aigu)

⚠️ Recommandation actuelle (GINA 2019–2024 ; Société canadienne de thoracologie 2021) : le BACA seul n’est plus recommandé chez l’adulte et l’adolescent, car il augmente le risque d’exacerbations graves et de décès. Le CSI est obligatoire à tous les paliers. Approche privilégiée (« Voie 1 » de GINA) : budésonide-formotérol au besoin (paliers 1–2), puis en traitement d’entretien et de secours (MART) aux paliers 3–5. Le continuum CTS 2012 (BACA seul, puis ajout d’un BALA) est désuet.

Palier	Contrôleur privilégié (≥ 12 ans)	Secours
1–2 (léger)	Budésonide-formotérol 200/6 µg 1 inh au besoin ; ou CSI faible dose die	ICS-formotérol
3	MART faible dose : budésonide-formotérol 200/6, 1 inh bid + au besoin	Même inhalateur, max 12 inh/j
4	MART dose moyenne : 200/6, 2 inh bid	Même inhalateur
5	Référer en spécialité : phénotypage, tiotropium, biologiques (anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP)	—

Option « Voie 2 » : CSI ou CSI-BALA d’entretien + BACA au besoin. On l’utilise si le patient est bien contrôlé et adhérent.
Les ARLT sont une option de 2e ligne. Avertissement sur le montélukast : effets neuropsychiatriques.

Doses quotidiennes de CSI chez l’adulte (GINA)

CSI	Faible	Moyenne	Élevée
Béclométhasone HFA (particules fines)	100–200 µg	> 200–400	> 400
Budésonide (inhalateur de poudre)	200–400	> 400–800	> 800
Ciclésonide	80–160	> 160–320	> 320
Fluticasone propionate	100–250	> 250–500	> 500
Fluticasone furoate	100	—	200
Mométasone	200–400 (selon dispositif)		> 400

Critères de maîtrise (CTS)

Critère	Cible
Symptômes diurnes	< 4 jours/semaine
Symptômes nocturnes	< 1 nuit/semaine
Activité physique	Normale
Exacerbations	Légères et peu fréquentes
Absentéisme	Aucun
BACA (ou ICS-formotérol) au besoin	< 4 doses/semaine
VEMS ou DEP	≥ 90 % du meilleur
Variabilité du DEP	< 10–15 %

Avant d’augmenter le palier, revoir : technique d’inhalation, adhésion, déclencheurs (tabac, allergènes, AINS, β-bloquants), comorbidités (rhinite, RGO, obésité, apnée du sommeil).
Confirmer le diagnostic par spirométrie (réversibilité ≥ 12 % et ≥ 200 mL) ou par test de provocation, si ce n’est pas déjà fait.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceCrise grave ou menace vitale (parle en mots, FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %, FC ≥ 110, thorax silencieux, épuisement, ↓ conscience) — 911 ; salbutamol + ipratropium en attendant
UrgenceRéponse insuffisante au traitement (DEP ou VEMS < 60 % après 1 h, ou aucune réponse à la prednisone PO depuis 24 h) — MgSO₄ et corticostéroïde IV
UrgencePrise PO impossible (vomissements) — corticostéroïde IV
UrgenceBronchospasme avec anaphylaxie — épinéphrine IM d’abord, 911

Consulter en pneumologie si :

UrgentCrise grave, ou sans réponse à 24 h de corticostéroïde oral — spécialiste de garde.
Semi-urgentExacerbation grave ou séjour aux soins intensifs (VEMS ou DEP < 40 %) — consultation externe en pneumologie, au congé.
Semi-urgentExacerbation malgré le plan d’action (corticostéroïde oral ou antibiotique déjà pris) — ≤ 10 jours ; détailler le traitement reçu.
Électif≥ 2 cures de prednisone par an ou asthme sévère soupçonné (palier 5 : phénotypage, biologiques) — consultation externe en pneumologie.
ÉlectifAsthme soupçonné ou mal maîtrisé sous traitement de base (diagnostic à confirmer) — ≤ 12 mois ; joindre la spirométrie si disponible.

À préparer : DEP ou VEMS avant et après traitement, gaz, nombre de cures de prednisone et de visites dans l’année, antécédent de soins intensifs ou d’intubation, CSI actuel, adhésion et technique, spirométrie.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentÉpuisement, baisse de conscience ou PaCO2 en hausse (thorax silencieux) — immédiatement.
UrgentAbsence d’amélioration malgré le traitement maximal (VEMS < 25 %) — immédiatement.

Consulter en inhalothérapie si :

ÉlectifTechnique d’inhalation et plan d’action (avant le congé ; à revérifier à chaque exacerbation) — pendant le séjour.

RapideExacerbation avec échec du plan d’action (corticothérapie orale) — priorité B (≤ 10 j)
ÉlectifAsthme mal maîtrisé malgré traitement bien pris (palier 4–5, ≥ 2 cures de prednisone par an ; phénotypage, biologiques) — priorité E (≤ 12 mois)
ÉlectifDiagnostic d’asthme incertain (spirométrie non concluante ; test à la méthacholine) — priorité E (≤ 12 mois)
ÉlectifAprès une crise grave (VEMS ou DEP < 40 %, soins intensifs, épisode quasi fatal) — consultation externe en pneumologie

À préparer : spirométrie avec BD (VEMS ↑ ≥ 12 % et ≥ 200 mL) ou DEP ; CSI actuel (molécule, dose), technique et adhésion ; cures de prednisone, visites à l’urgence et hospitalisations dans l’année ; FSC (éosinophiles) ; déclencheurs et comorbidités (rhinite, RGO, apnée du sommeil) ; plan d’action AH-708. Centre d’enseignement sur l’asthme (RQAM).

Algorithme

Suivi et congé

Pièges et perles

Thorax silencieux et diminution du tirage chez un patient somnolent = épuisement, pas amélioration.
Une PaCO2 « normale » (≥ 40 mmHg) pendant une crise est un signe inquiétant.
Le salbutamol en grande quantité donne une acidose lactique et une hypokaliémie : surveiller les électrolytes.
Pour une crise d’asthme liée à une anaphylaxie, on donne d’abord l'épinéphrine IM.
MPOC et asthme : cible de SpO2 plus basse (88–92 %) dans la MPOC. Antibiotiques empiriques seulement dans l’EAMPOC purulente (voir la fiche EAMPOC).
Sévérité de l’obstruction selon GOLD (VEMS/CVF < 0,70) : VEMS ≥ 80 % léger, 50–79 % modéré, 30–49 % sévère, < 30 % très sévère.

Références

Global Strategy for Asthma Management and Prevention — rapports annuels (GINA, 2024–2026)
Plan d’action pour l’asthme AH-708 (MSSS)
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.
Société canadienne de thoracologie. Recommandations sur l’asthme (2021).
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

Asthme et bronchospasme (adulte)

🩺 Au chevet

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Évaluation de l’exacerbation

Facteurs de risque d’asthme mortel

Gravité

Bilan

Prise en charge

Critères d’admission

Traitement de fond (après l’épisode aigu)

Doses quotidiennes de CSI chez l’adulte (GINA)

Critères de maîtrise (CTS)

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

Consulter en pneumologie si :

Consulter aux soins intensifs si :

Consulter en inhalothérapie si :

Algorithme

Suivi et congé

Pièges et perles

Références

🔗 Voir aussi