En bref : Toute admission comprend un bilan comparatif des médicaments (BCM), le niveau de soins documenté, les allergies confirmées et une décision explicite sur la thromboprophylaxie. En maladie aiguë avec déshydratation, hypotension ou IRA, on suspend les « SADMANS » : sulfonylurées, IECA et inhibiteurs directs de la rénine, diurétiques, metformine, ARA, AINS, iSGLT2. On ne cesse jamais brusquement les médicaments à risque de sevrage ou de décompensation. Le plan de congé commence dès le premier jour.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- iSGLT2 chez un patient malade : acidocétose euglycémique (cétones même si glycémie normale).
- Diabète de type 1 NPO : ne jamais cesser l’insuline basale (acidocétose).
- Arrêt brusque : corticostéroïdes chroniques (insuffisance surrénalienne), lévodopa (syndrome hyperpyrexique), antiépileptiques, BZD, bêtabloquants, clonidine.
- Valeur critique (K, Na, glucose, Hb, troponine) : toujours vérifier et agir.
✅ À faire maintenant
- Niveau de soins (A à D) et statut de RCR documentés.
- BCM avec ≥ 2 sources (patient, DSQ, pharmacie, famille) ; raison et date de reprise de chaque suspension.
- Allergies : réaction précise.
- Thromboprophylaxie (Padua, risque hémorragique) : énoxaparine 40 mg SC die (ClCr < 30 : 30 mg SC die ou héparine 5000 U SC bid) ; paramètres de rétention ; indication de l’IV, de la sonde, de la télémétrie.
- Aviser le patron si niveau de soins à clarifier, refus de soins ou départ contre avis (évaluer l’aptitude).
- Joindre la famille et le médecin traitant ; aviser le CLSC pour le congé dès le jour 1.
💊 Premières ordonnances
- Suspendre les SADMANS si déshydratation, hypotension ou IRA ; reprendre après 24–48 h d’apport normal et retour de la fonction rénale.
- Corticostéroïdes chroniques : continuer ; dose de stress si maladie grave : hydrocortisone 100 mg IV, puis 50 mg IV q6h (ou 200 mg/24 h).
- Lévodopa à la dose habituelle, à l’horaire exact ; éviter halopéridol et métoclopramide.
- Diabète : basale-bolus avec correction (sans dose habituelle fiable : 0,3–0,5 U/kg/j SC, moitié basale die, moitié en 3 bolus aux repas), cible 5–10 mmol/L ; pas d’échelle mobile seule.
- Pas de prophylaxie de l’ulcère de stress de routine ; pas de PRN sédatifs chez l’âgé.
📞 Appeler ou orienter si
- Travail social : Inapte probable qui refuse ou veut quitter
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
Liste de vérification à l’admission
| Élément | À faire |
|---|---|
| Niveau de soins | Discuter avec le patient ou son représentant et documenter : RCR oui ou non, intubation, soins intensifs |
| BCM | Au moins 2 sources : patient, DSQ, pharmacie communautaire, famille, flacons. Décider pour chaque médicament : continuer, suspendre (avec raison) ou modifier |
| Allergies | Préciser la réaction (allergie vraie ou intolérance) |
| Contacts | Joindre la famille et le médecin traitant ; inscrire la personne à joindre |
| Thromboprophylaxie | Évaluer le risque (Padua) et le risque hémorragique. Voir la fiche Thromboembolie veineuse |
| Prophylaxie de l’ulcère de stress | Pas de routine à l’étage. Indiquée seulement si un facteur est présent (ventilation, coagulopathie) |
| Paramètres de rétention | Antihypertenseurs, bêtabloquants, insuline et hypoglycémiants : « ne pas donner si TAS < … ou FC < … » |
| Accès et dispositifs | Utilité de l’IV, de la sonde urinaire (indication et date de retrait), de la télémétrie |
| Diète et mobilité | Diète adaptée (dysphagie, diabète, NPO justifié), physio et ergo, prévention des chutes |
| Examens | Relire les rapports finaux d’imagerie, prévoir les prélèvements du lendemain seulement si utiles |
| Congé | Date prévue, besoins à domicile, services du CLSC |
Médicaments à suspendre en maladie aiguë : SADMANS
| Lettre | Classe | Risque |
|---|---|---|
| S | Sulfonylurées (gliclazide, glyburide) | Hypoglycémie (apport réduit, IRA) |
| A | Inhibiteurs de l’ECA, inhibiteurs directs de la rénine | IRA, hyperkaliémie, hypotension |
| D | Diurétiques | Déshydratation, IRA, troubles électrolytiques |
| M | Metformine | Acidose lactique (IRA, choc, hypoxie, produit de contraste) |
| A | Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine | Comme les IECA |
| N | AINS | IRA, saignement, rétention hydrosodée |
| S | Inhibiteurs du SGLT2 | Acidocétose euglycémique (jeûne, chirurgie, maladie aiguë) |
- On les reprend quand le patient boit et mange normalement depuis 24–48 h et que la fonction rénale est revenue à la base.
- L’iSGLT2 se cesse 3 jours avant une chirurgie élective (4 jours pour l’ertugliflozine). Si le patient se présente malade, on mesure les cétones même si la glycémie est normale.
Médicaments à ne pas cesser brusquement
| Classe | Risque si arrêt | Conduite |
|---|---|---|
| Bêtabloquants, clonidine | Tachycardie, ischémie, HTA de rebond | Réduire la dose plutôt que d’arrêter. Clonidine : sevrage graduel |
| Corticostéroïdes chroniques (≥ 5 mg de prednisone ≥ 3 sem) | Insuffisance surrénalienne | Continuer, dose de stress si maladie grave ou chirurgie |
| Antiparkinsoniens (lévodopa) | Rigidité, syndrome hyperpyrexique | Horaire exact, sonde nasogastrique si NPO. Éviter halopéridol et métoclopramide |
| Antiépileptiques | Convulsions | Passer à la voie IV au besoin |
| Benzodiazépines, opioïdes, baclofène, gabapentinoïdes | Sevrage, convulsions, délirium | Continuer ou réduire graduellement |
| Antipsychotiques, lithium, antidépresseurs | Décompensation, syndrome d’arrêt | Continuer. Lithium : suspendre si IRA ou déshydratation et doser |
| Anticoagulants | Thrombose | Planifier les arrêts selon la procédure et le saignement |
| Insuline basale (diabète de type 1) | Acidocétose | Ne jamais cesser l’insuline basale, même si le patient est NPO |
- Diabète à l’hôpital : insuline basale-bolus avec correction. L’échelle mobile seule est à éviter (Diabète Canada). Cible de glycémie de 5 à 10 mmol/L chez la plupart des patients non critiques.
- Médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée (critères de Beers et STOPP) : anticholinergiques, sédatifs-hypnotiques, antipsychotiques sans indication. L’admission est un bon moment pour la déprescription (voir la fiche dédiée).
Niveaux de soins (Québec, INESSS)
| Niveau | Objectif |
|---|---|
| A | Prolonger la vie par tous les soins nécessaires |
| B | Prolonger la vie par des soins limités (préciser les limites : intubation, soins intensifs, RCR) |
| C | Assurer le confort en priorité, prolonger la vie seulement si cela n’entraîne pas d’inconfort |
| D | Assurer le confort uniquement, sans viser à prolonger la vie |
- Le statut de RCR se documente séparément. Le niveau se révise à tout changement majeur de l’état clinique.
- Chez l’aîné, coter l'échelle de fragilité clinique (CFS 1–9) selon l’état 2 semaines avant la maladie aiguë, dans les 24 premières heures : elle éclaire le pronostic, les objectifs de soins et le niveau de soins.
Tournée quotidienne : aide-mémoire
- Mettre à jour l’infirmière, le patient et la famille sur le plan de la journée.
- Revoir : diète, mobilisation, liste de médicaments et usage des PRN, régime intestinal, accès IV, sonde urinaire, télémétrie.
- Relire les résultats (laboratoires, imagerie, microbiologie). Parler aux consultants.
- Décider si les prélèvements du lendemain sont nécessaires.
- Commencer et mettre à jour le plan de congé : critères de congé, services, rendez-vous, BCM de congé.
Appels de garde fréquents (« bingo » du médecin de nuit)
| Appel | Premier réflexe |
|---|---|
| Fièvre | SV, foyer, hémocultures si indiquées. Ne pas réagir à un chiffre isolé |
| Patient agité ou crépusculaire | Chercher délirium, rétention urinaire, douleur, hypoxie, hypoglycémie, sevrage avant tout sédatif |
| TAS élevée (asymptomatique) | Douleur, rétention, médicaments oubliés. Pas de baisse rapide |
| Bradycardie pendant le sommeil, TV non soutenue à la télémétrie | Patient stable : potassium, magnésium, médicaments. Pas d’antiarythmique de réflexe |
| Glycémie capillaire élevée | Revoir l’insuline basale et la diète. Éviter la correction agressive la nuit |
| Accès IV perdu | Le traitement IV est-il encore nécessaire ? Passer au PO si possible |
| Refus de médicaments ou d’examens, départ contre avis médical | Évaluer l'aptitude, explorer la raison, documenter |
| Demande de somnifère | Mesures non pharmacologiques. Éviter les benzodiazépines et la diphenhydramine chez la personne âgée |
| Diarrhée | Laxatifs en cours ? Recherche de C. difficile si ≥ 3 selles liquides en 24 h sans laxatif |
| Valeur critique de laboratoire | Toujours vérifier et agir (K, Na, glucose, Hb, troponine) |
Consulter
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentBCM difficile à établir (sources discordantes, polypharmacie) — idéalement ≤ 24 h après l’admission.
- Semi-urgentDoses à ajuster au rein ou au foie (IRA, dialyse, insuffisance hépatique) — pendant le séjour.
- ÉlectifAîné avec médicaments potentiellement inappropriés (Beers, STOPP) — pendant le séjour, plan de déprescription.
À préparer : liste du DSQ et de la pharmacie communautaire, poids, créatinine récente, mode de dialyse.
Consulter en travail social si :
- UrgentInapte probable qui refuse ou veut quitter (sans représentant connu, danger pour lui-même) — même jour, en parallèle de l’évaluation médicale de l’aptitude.
- Semi-urgentObstacles au congé prévisibles (perte d’autonomie nouvelle, isolement, logement) — dès l’admission.
Pièges et perles
- Un BCM bâclé à l’admission se transmet jusqu’au congé : écrire pourquoi un médicament est suspendu et quand le reprendre.
- Les SADMANS suspendus à l’admission sont souvent oubliés au congé (IC sans diurétique, diabète sans traitement). Les revoir activement.
- Les ordonnances PRN de sédatifs à l’admission favorisent le délirium chez la personne âgée.
- « NPO après minuit » : donner tout de même les médicaments essentiels avec une gorgée d’eau, sauf contre-indication.
Références
- Les niveaux de soins (INESSS, 2016)
- Diabète Canada. Lignes directrices de pratique clinique : hyperglycémie en milieu hospitalier et liste de médicaments à suspendre en cas de maladie (SADMANS).
- Basal-Bolus Insulin Therapy (BBIT) – Provincial Diabetes Inpatient Management Initiative, Alberta Health Services (DON SCN), 2016