Première ligne Soins hospitaliers Soins post-aigus CHSLD et soins palliatifs 💊 Antibiothérapie empirique (ambulatoire)
Infection sévère, sepsis, immunosuppression importante ou intolérance PO : urgence (antibiothérapie IV).
Ordre de priorité : INESSS d’abord (guides d’usage optimal et protocoles médicaux nationaux), puis le guide HCLM en 2e lieu. La ligne « INESSS » de chaque carte donne le 1er choix et les doses de l’INESSS lorsqu’ils diffèrent du guide HCLM ou le complètent ; en cas de divergence, suivre l’INESSS.
Choix empiriques tirés du Guide d’utilisation des antibiotiques de l’Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd. (mai 2023) — Al-Bachari H, Delorme C. Hôpital Charles-Le Moyne, CISSS de la Montérégie-Centre. Le guide vient en 2e lieu, après l’INESSS ; les numéros de page renvoient à cette édition. Ajuster selon cultures, fonction rénale, allergies et antibiogramme local. Les traitements IV de ce guide (hospitalisation) ne figurent pas ici.
Autres infections fréquentes au SRV (pharyngite, otite, sinusite, ITSS…) : voir les fiches Otites · Sinusite · ITSS · Infection urinaire · Peau et cellulite · Morsures · Vaginites · Bronchite .
Respiratoire Urinaire Peau, os, pied diabétique Abdominal SNC, cardiovasculaire, neutropénieOutils transversaux Respiratoire CHLM p. 107–113 Fiches : Pneumonie · MPOC · Sinusite
PAC — ambulatoire, sans comorbidité S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella
1er choix Amoxicilline 1 g po tid ou Doxycycline 100 mg po bid Durée 7 j selon l’INESSS (azithromycine 5 j) ; le guide HCLM propose 5 j Altern. Azithromycine 500 mg j1 puis 250 mg × 4 j . Allergie β-lactame ET macrolide : moxifloxacine 400 mg die ou lévofloxacine 750 mg dieINESSS GUO PAC adulte (2017) : Amoxicilline 1 g po tid , doxycycline 100 mg po bid, clarithromycine 500 mg po bid (ou XL 1 g die) ou azithromycine 500 mg j1 puis 250 mg die j2–j5 ; durée 7 j (azithromycine 5 j). CRB-65 : 0 = domicile ; ≥ 2 = urgence (hospitalisation) PAC — ambulatoire avec comorbidités ATB < 3 mois, ≥ 65 ans, CHSLD, maladie cardiaque/hépatique/rénale/pulmonaire, néoplasie, immunosuppression, diabète, alcoolisme
1er choix Amox-clav 875 mg po bid + Doxycycline 100 mg po bid ou Azithromycine 500 mg die × 3 j Durée 7 j selon l’INESSS (azithromycine 5 j) ; le guide HCLM propose 5 j Altern. Céfuroxime 500 mg po bid. Dernière ligne : moxi 400 mg die ou lévo 750 mg die INESSS Comorbidités ou ATB < 3 mois : Amoxicilline 1 g po tid ou Amox-clav 875 mg po bid × 7 j, + azithromycine (5 j), clarithromycine (7 j) ou doxycycline. Allergie aux pénicillines : céfuroxime, céfadroxil ou cefprozil 500 mg bid. Fluoroquinolone (lévo 500 mg × 7 j ou 750 mg × 5 j, moxi 400 mg × 7 j) seulement faute d’autre option Pneumonie d’aspiration Couverture atypiques/anaérobes généralement non nécessaire
1er choix Amox-clav 875 mg po bid Durée 5 j Altern. Céfuroxime 500 mg po bid ; allergie β-lactame : moxifloxacine 400 mg die EAMPOC simple Expectorations purulentes + ↑ dyspnée ou ↑ quantité. Éviter une classe utilisée < 3 mois.
1er choix Cefprozil 500 mg po bid ou Doxy 100 mg bid ou Azithro 500 mg die × 3 j Durée 5 j SARM TMP-SMX 1 DS bid ou doxy 100 mg bid Altern. Amoxicilline 875 bid ou clarithro 500 bid ; dernière ligne moxi/lévo INESSS GUO EAMPOC (2023, rév. 2026), risque faible (< 2 épisodes/an, sans hospitalisation, VEMS > 50 %) : Amoxicilline 1 g po tid , doxycycline 100 mg bid, azithromycine 500 mg j1 puis 250 mg j2–j5, clarithromycine 500 mg bid ou TMP-SMX DS bid × 5 j ; alt. céfuroxime ou cefprozil 500 mg bid. Prednisone 50 mg po die × 5 j (25 mg si fragile, délirium ou diabète mal contrôlé) EAMPOC complexe VEMS < 50 %, ≥ 3 exacerbations/an, comorbidités majeures, O₂ domicile, corticos chroniques, ATB < 1 mois
1er choix Amox-clav 875 mg po bid (ou ATB EAMPOC simple si non utilisé < 3 mois)Durée 5 j Altern. Si échec/allergie : moxi 400 die ou lévo 750 die INESSS Risque élevé : Amox-clav 875 mg po bid ; Pseudomonas suspecté : lévofloxacine 750 mg die Urinaire CHLM p. 99–101 · IDSA 2019 Fiches : Infection urinaire
Cystite non compliquée Femme non enceinte, sans sonde, lithiase, anomalie, DB mal contrôlé ni immunosuppression
1er choix Nitrofurantoïne LA 100 mg po bid × 5 j (inefficace si ClCr < 30) ou Fosfomycine 3 g po × 1 Altern. TMP-SMX 1 DS bid × 3 j (ClCr < 30 : 1 SS bid) ; TMP 100 bid × 3 j ; céfadroxil 500 bid, amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die × 5–7 j INESSS GUO IVU (2023) : Nitrofurantoïne 100 mg po bid × 5 j , TMP-SMX DS po bid × 3 j (1re intention, non une alternative) ou fosfomycine 3 g × 1. Bêta-lactamines selon l’antibiogramme ; fluoroquinolones réservées Cystite compliquée Homme, sonde, anomalie, lithiase, DB mal contrôlé, immunosuppression
1er choix Nitrofurantoïne LA 100 mg po bid × 7 j Altern. Fosfomycine 3 g q2j × 2 doses ; TMP-SMX 1 DS bid × 7 j ; céfadroxil 500 bid, amox-clav 875 bid, céfixime 400 die × 7 j INESSS Nitrofurantoïne × 7 j ; Fosfomycine 3 g q48h × 3 doses (le guide HCLM : 2 doses). Homme : TMP-SMX DS po bid ou Ciprofloxacine 500 mg po bid × 7 j ; fosfomycine en alternative (PMN 2023) ; écarter une prostatite Pyélonéphrite — externe 1er choix TMP-SMX 1 DS po bid × 10 j (ClCr < 30 : forme SS)Altern. Amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die × 10–14 j INESSS TMP-SMX DS po bid × 10 j ou Ciprofloxacine 500 mg po bid (7 j chez la femme, 10 j chez l’homme) ; bêta-lactamines selon l’antibiogramme. Réévaluer à 72 h ; urgence si sepsis, rétention ou obstructionProstatite aiguë / orchi-épididymite Risque ITS ≤ 35 ans, HARSAH : Ceftriaxone 500 mg IM × 1 (INESSS 2024) + Doxy 100 bid × 10 j Entéro. > 35 ans, sans risque ITS : Cipro 500 mg bid × 10–14 j (alt. TMP-SMX DS bid) Mixte Ceftriaxone 500 mg IM × 1 + lévofloxacine 500 mg die × 10 j (INESSS) Chronique Cipro 500 bid × 28–42 j INESSS GUO ITSS (2024), épididymite : Ceftriaxone 500 mg IM × 1 + Doxy 100 mg bid × 14 j ; bacilles Gram négatif : lévofloxacine 500 mg die × 10 j. Écarter la torsion Bactériurie asymptomatique Ne pas traiter sauf grossesse ou avant intervention urologique
Prévalence en soins de longue durée : 25–50 % des femmes et 15–50 % des hommes (IDSA 2019).
Délirium ou chute sans signe urinaire local ni signe systémique : chercher une autre cause et observer, sans antibiotique (IDSA 2019).
Traiter la BASx expose au C. difficile, aux effets indésirables et à la résistance, sans bénéfice (IDSA 2019).
Peau, os, pied diabétique CHLM p. 70–71, 87–89, 94–95 Fiches : Peau et cellulite · Ostéomyélite et pied diabétique
Érysipèle / cellulite non compliquée Légère Céfadroxil 1 g po bid Durée 5–7 j — on ne traite pas jusqu’à disparition de l’érythème Altern. Amox-clav 875 mg bid ou TMP-SMX DS bid Mod–sév. Urgence (ou clinique de jour) : céfazoline IVINESSS GUO cellulite adulte (2026) : Céfadroxil 500–1000 mg po bid , céphalexine 500–1000 mg po qid ou cloxacilline 500 mg po qid × 5 j (jusqu’à 10 j) ; l’œdème résiduel ne justifie pas de prolonger. Morsure : amox-clav 875 mg bid (prophylaxie 3–5 j ; traitement 5–7 j). Origine dentaire : amoxicilline 500 mg tid × 3–7 j. Allergie : doxycycline, TMP-SMX, clindamycine ou céfuroxime ; fluoroquinolone en dernier recours Cellulite — porteur SARM 1er choix TMP-SMX DS 1 co bid ou Doxy 100 bid Durée 5–7 j Mod–sév. Urgence (vancomycine IV)INESSS SARM (purulence + facteurs de risque) : doxycycline 100 mg bid, TMP-SMX ou clindamycine. Abcès drainé : antibiotique seulement si > 5 cm ou cellulite associée Pied diabétique — léger (tissus mous) Légère Céfadroxil 1 g po bid (5–7 j)Altern. Amox-clav 875 bid, doxy 100 bid ou clinda 450 tid Modérée ou plus Urgence (antibiotique IV ; os, abcès, ischémie)INESSS Guide d’usage optimal sur le pied diabétique : choix plus restreints et durées plus courtes que les anciennes pratiques. Molécules et doses à vérifier dans le guide officiel (non reprises dans le résumé du site) Abdominal CHLM p. 103–105 Fiches : Douleur abdominale · Cirrhose (PBS) · C. difficile · Diarrhée aiguë
Diverticulite non compliquée (si traitement ambulatoire indiqué) PO Amox-clav 875 mg po bid , ou Métro 500 tid + cipro 500 bid Durée 7 j Urgence Abcès, perforation, péritonite, sepsis, intolérance PO ou échec : traitement IV INESSS GUO infections intra-abdominales (2024) : pas d’antibiotique pour la diverticulite non compliquée sans facteur de risque ; avec facteur de risque : 5 j . PO : Amox-clav 875 mg po bid ; alt. céfuroxime 500 mg bid + métronidazole ; fluoroquinolone + métronidazole en 2e intention Infection à C. difficile INESSS 2025 · CIUSSS de l’Estrie-CHUS 2026 · IDSA/SHEA 2021
1er choix Fidaxomicine 200 mg po bid × 10 j si facteur de risque de récidive (code RAMQ AI582 : ≥ 65 ans, immunosuppression grave, allergie à la vancomycine ou récidive ≤ 12 sem)Sinon Vancomycine 125 mg po qid × 10 j Récidives 1re récidive : fidaxomicine 200 mg bid × 10 j, ou 200 mg bid × 5 j puis 1 fois q2j × 20 j (IDSA/SHEA). 2e récidive : vancomycine en sevrage dégressif. Plus de 2 récidives : avis en microbiologie-infectiologie (greffe de microbiote) Prophylaxie Au SRV, selon l’INESSS : pas d’antibioprophylaxie. Nouvel antibiotique requis dans les 3 à 6 mois suivant une ICD : consulter en microbiologie-infectiologie INESSS GUO C. difficile (2025) : 1er épisode, Vancomycine 125 mg po qid × 10 j ou Fidaxomicine 200 mg po bid × 10 j ; 1re récidive : fidaxomicine (1er choix) ou vancomycine × 10 j ; 2e récidive ou plus : vancomycine dégressive (environ 6 sem) ou fidaxomicine, avec un spécialiste ; pas de métronidazole pour les récidives. Forme compliquée : urgence. Pas de probiotique ni d’antibioprophylaxie primaire ; nouvel antibiotique dans les 3–6 mois suivant une ICD : consulter Outils transversaux CHLM p. 29, 130, 152, 228 Fiches : Guides locaux
Allergie aux β-lactamines Type I (anaphylaxie, urticaire, angio-œdème) : minutes à 6 h Retardées : maladie sérique, DRESS, SJS/TEN, AGEP Pénicilline → céphalo à chaîne latérale différente : 1–2 % ; similaire : 10–15 % Pénicilline → carbapénème : < 1 % Chaîne latérale identique à l’amoxicilline : céfadroxil, céphalexine, cefprozil, céfaclor Différentes : céfazoline, ceftriaxone, céfuroxime, céfépime Risque de C. difficile par classe Élevé Carbapénèmes, céphalos 2e–4e gén., clindamycine, quinolones Moyen Amoxicilline, amox-clav, ampicilline, céphalos 1re gén., macrolides, pip-tazo Faible Aminosides, doxycycline, fosfomycine, linézolide, métronidazole, nitrofurantoïne, TMP-SMX, vancomycine Pièges chez la personne âgée Critères de Beers (AGS 2023) · Santé Canada · FDA 2018
Diabète : hypo- ou hyperglycémie sous fluoroquinolones (FDA 2018) IRC : éviter la nitrofurantoïne si ClCr < 30 ; réduire le TMP-SMX (ClCr 15–29 ; éviter si < 15) et la ciprofloxacine (ClCr < 30) (Beers 2023) Anévrisme ou dissection de l’aorte : lien possible avec les fluoroquinolones ; préférer une autre classe chez les patients à risque (Santé Canada) Arythmie ou QTc long : macrolides et fluoroquinolones allongent le QT (CredibleMeds) Interactions : TMP-SMX + IECA ou ARA (hyperkaliémie) ; TMP-SMX, ciprofloxacine ou macrolide (sauf azithromycine) + warfarine : suivre l’INR (Beers 2023) Fluoroquinolones : confusion, effets neuropsychiatriques et tendinopathies, parfois persistants (Santé Canada 2017) Toujours ajuster selon les cultures, la fonction rénale, les allergies et l’antibiogramme local ; consulter l’infectiologie au besoin.
