Constipation

• SV complets, T°, glycémie ; date de la dernière selle et selle habituelle.
• Douleur abdominale, distension, vomissements (fécaloïdes ?), absence de gaz.
• Fuites de selles liquides chez un patient âgé (fécalome avec débordement).
• Nouveau déficit des jambes, paresthésies, rétention urinaire, douleur dorsale (compression médullaire, surtout si cancer).
• Médicaments : opioïdes, anticholinergiques, fer, calcium, ondansétron ; laxatifs déjà reçus (lesquels, depuis quand ?).
• Chirurgie abdominale ou pelvienne récente, MII, saignement digestif ; neutropénie ou thrombopénie (chimiothérapie, hémopathie).
• Ordres immédiats :
  • drapeau rouge (douleur, distension, vomissements) : à jeun, pas de laxatif avant l’examen ;
  • sinon, laxatif oral selon la section Premières ordonnances, et réévaluation le lendemain.

• Abdomen : distension, tympanisme, bruits, péritonisme, hernies, cicatrices ; globe vésical.
• Toucher rectal : fécalome, selles dures ou rectum vide (occlusion plus haute), sang. Le faire après avoir vérifié les plaquettes et les neutrophiles chez le patient sous chimiothérapie.
• Neuro des membres inférieurs et tonus anal si drapeau rouge médullaire.

• Selon la clinique : électrolytes (K, Ca, Mg), créatinine, glucose ; FSC si laxatif rectal prévu chez un patient sous chimiothérapie.
• Imagerie abdominale seulement si douleur, distension ou vomissements.

Pas de laxatif si occlusion, perforation, douleur abdominale aiguë, MII active, saignement digestif ou chirurgie digestive ou pelvienne < 6 semaines : avis du patron ou du chirurgien.

Voie orale (INESSS, adulte âgé ou en soins palliatifs, ≥ 48 h sans selle satisfaisante) :

• PEG 3350 17 g PO die (ou lactulose 15 mL die) + sennosides 17,2 mg PO die (ou bisacodyl 5 mg die).
• Augmenter ensuite par étapes jusqu’aux maximums : PEG 17 g BID (34 g/j), lactulose 15 mL BID, sennosides 17,2 mg BID (34,4 mg/j), bisacodyl 5 mg BID (10 mg/j).
• Le docusate seul n’a pas d’efficacité démontrée.

Voie rectale d’emblée si fuites liquides, ≥ 7 jours sans selle, voie orale impossible ou osmotique + stimulant déjà en place ; sinon après échec de la voie orale (jour 4–5) :

• suppositoire de glycérine 2 g ou de bisacodyl 10 mg (max 1 q12h) ;
• lavement au phosphate de sodium 130 mL (prudence si ClCr < 30 mL/min ou restriction sodée) ou lavement d’huile minérale 130 mL.
• Pas de voie rectale si neutrophiles < 1 × 10⁹/L ou plaquettes < 30 × 10⁹/L.

Fécalome : désimpaction manuelle avec analgésie, lavement, puis régime oral d’entretien.

• Avant la désimpaction : entredose d’analgésique 30 min avant ; lidocaïne gel 2 % dans le rectum et à l’anus 15 min avant ; midazolam SC à considérer chez le patient palliatif anxieux ; tenir compte de la tolérance (geste douloureux et épuisant).
• Fécalome dur, échec des lavements usuels : lavement à l'acétylcystéine 4–6 % (solution injectable à 20 % diluée dans le NaCl 0,9 %, volume total 100–200 mL).
• Ampoule rectale vide mais dilatée : penser à un fécalome plus haut ; refaire le toucher rectal après le lavement.

Patient sous opioïde : laxatif stimulant régulier prescrit avec l’opioïde ; si échec, méthylnaltrexone SC selon le poids (8 mg si 38–61 kg, 12 mg si 62–114 kg, sinon 0,15 mg/kg ; 50 % de la dose si ClCr < 30 mL/min ; pas si occlusion) ou prucalopride 1–2 mg PO die (constipation chronique réfractaire ; non remboursé), selon la pharmacie et le protocole local.

• Occlusion, perforation, péritonisme, ischémie soupçonnée : patron et chirurgie STAT.
• Ogilvie avec cæcum très dilaté ou douleur : patron, chirurgie (décompression).
• Signes de compression médullaire : patron STAT, IRM, dexaméthasone et radio-oncologie selon la fiche.
• Échec des voies orale et rectale.

• Côlon irritable et constipation — causes, laxatifs, protocole INESSS.
• Occlusion intestinale — imagerie, décompression, quand opérer.
• Urgences oncologiques — compression médullaire.
• Opioïdes, méthadone et TUO — effets indésirables des opioïdes.
• Nausées et vomissements (garde) — si vomissements associés.
• Rétention urinaire et sonde (garde) — globe associé au fécalome.

• INESSS. Protocole médical national — Traitement pharmacologique visant l’élimination fécale chez une personne qui reçoit des soins palliatifs ou qui présente un profil gériatrique, avril 2025. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Ordonnances_collectives/Elimination_fecale/INESSS_Elimination-fecale_PMN.pdf
• Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
• Chang L et coll. AGA-ACG Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology 2023. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.03.214