En bref : Penser à la TB devant une toux > 2–3 semaines, de la fièvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids ou une hémoptysie, surtout chez une personne à risque (provenance d’un pays à incidence élevée, communauté inuite ou des Premières Nations à incidence élevée, VIH, immunosuppression, itinérance, contact connu). Isolement aérien immédiat (chambre à pression négative, N95 pour le personnel) dès la suspicion, sans attendre les résultats. Trois expectorations (frottis et culture, TAAN sur au moins une) ; l’isolement se lève seulement avec 3 frottis négatifs et un diagnostic de rechange. Pas de fluoroquinolone empirique si une TB est possible. Le traitement (RIPE 2 mois, puis RI 4 mois) se décide avec l’expert, et la TB active est une MADO.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Céphalée subaiguë, confusion, atteinte des nerfs crâniens, fièvre : TB méningée (urgence, mortalité élevée).
- Dyspnée, hypoxémie, micronodules diffus : TB miliaire.
- Hémoptysie abondante, cavité à la radiographie.
- Dorsalgie avec déficit neurologique : mal de Pott avec compression médullaire.
- VIH avancé ou immunosuppression : présentation atypique, RX parfois normale, évolution rapide.
✅ À faire maintenant
- Isolement aérien : chambre à pression négative, porte fermée ; N95 ajusté pour le personnel ; masque médical au patient hors de la chambre. Sans chambre à pression négative : chambre individuelle porte fermée (± filtre HEPA portatif) et transfert.
- Aviser la prévention et contrôle des infections (PCI).
- RX pulmonaire ; 3 expectorations pour BAAR (frottis, culture, TAAN) ; induction si le patient n’expectore pas.
- Sérologie VIH chez tout patient avec TB suspectée ; FSC, créatinine, ALT, bilirubine, HbA1c ; sérologies VHB, VHC.
- Recueillir : pays de naissance et séjours, antécédent de TB ou de traitement, contacts, conditions de logement, immunosuppresseurs.
-
Pneumonie possible : choisir un antibiotique sans fluoroquinolone : ceftriaxone 2 g IV q24h + azithromycine 500 mg PO/IV q24h (ou doxycycline 100 mg PO bid) (guide local d’antibiothérapie 2023).
- Germes à couvrir : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). 💊 Premières ordonnances
-
Isolement aérien ; expectorations BAAR × 3 (≥ 1 h d’intervalle, même jour possible), dont TAAN sur une.
- Induction d’expectorations : NaCl 3 % nébulisé (inhalothérapie, en chambre à pression négative).
- Pas de traitement antituberculeux empirique sans l’avis de l’infectiologie, sauf maladie grave (méningée, miliaire, patient instable) où l’on débute le jour même avec l’expert.
- Si RIPE débuté : isoniazide 5 mg/kg (max 300 mg), rifampicine 10 mg/kg (habituellement 600 mg), pyrazinamide 20–25 mg/kg (max 2 g), éthambutol 15 mg/kg (15–25 mg/kg selon l’indication ; max 1,6 g), PO die à jeun ; pyridoxine 25–50 mg PO die.
- Germes à couvrir : complexe Mycobacterium tuberculosis.
📞 Appeler ou orienter si
- Microbiologie médicale et infectiologie : TB active probable ou confirmée ; TB méningée, miliaire ou chez une personne vivant avec le VIH ; résistance à la rifampicine au TAAN
- Travail social : Itinérance ou absence de logement au congé
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Quand suspecter une TB active
| Élément | Détail |
|---|---|
| Symptômes | Toux > 2–3 semaines, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, hémoptysie, fatigue ; pneumonie qui ne répond pas aux antibiotiques |
| Provenance | Naissance ou long séjour dans un pays à incidence élevée (Asie, Afrique, Amérique latine, Europe de l’Est) ; migrants récents, demandeurs d’asile |
| Communautés | Communautés inuites (Nunavik) et certaines communautés des Premières Nations à incidence élevée |
| Immunité | VIH, anti-TNF et autres biologiques, corticostéroïdes prolongés, greffe, dialyse, diabète, cancer, silicose, malnutrition |
| Milieu | Itinérance, incarcération, refuges, consommation de drogues, alcool |
| Exposition | Contact d’un cas de TB contagieuse ; TB antérieure mal traitée |
- RX : infiltrats des segments apicaux et postérieurs des lobes supérieurs, cavités, adénopathies hilaires, épanchement pleural, micronodules (miliaire). Chez le VIH avancé : lobes inférieurs, adénopathies, RX normale possible.
- TDM thoracique si RX douteuse (arbre en bourgeons, cavités discrètes).
- IGRA et TCT ne servent pas à exclure une TB active (faux négatifs fréquents en maladie active et chez l’immunodéprimé).
Démarche diagnostique
- Expectorations : au moins 3 échantillons (5–10 mL), spontanés ou induits, avec frottis et culture pour chacun. Selon les Normes canadiennes (2022), ils peuvent être recueillis le même jour à ≥ 1 h d’intervalle ; l’approche classique (≥ 8 h d’intervalle, dont un matinal) reste acceptable selon la PCI locale.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (Normes canadiennes 2022, 8e édition vs approche classique) : les Normes canadiennes permettent 3 expectorations le même jour, à ≥ 1 h d’intervalle ; l’approche classique demande ≥ 8 h d’intervalle, dont une matinale. On suit les Normes canadiennes, ou le protocole local de prévention des infections lorsqu’il diffère.
- TAAN (p. ex. GeneXpert MTB/RIF) sur au moins un échantillon positif au frottis ; sur un échantillon négatif à la demande du clinicien. Détecte aussi la résistance à la rifampicine. Un TAAN négatif n’exclut pas la TB. Ne pas l’utiliser pour suivre la contagiosité.
- Induction (NaCl 3 %) : rendement égal ou supérieur à la bronchoscopie.
- Bronchoscopie (lavage, aspiration) seulement si l’induction est impossible ou non contributive, ou si un autre diagnostic (cancer) est envisagé ; recueillir une expectoration après la bronchoscopie.
- Culture : délai de 2–6 semaines ; antibiogramme indispensable.
TB extrapulmonaire
| Forme | Indices | Prélèvement |
|---|---|---|
| Pleurale | Épanchement unilatéral, exsudat lymphocytaire, fièvre | Ponction : culture (rendement faible) ; biopsie pleurale (histologie, culture) plus rentable. Adénosine désaminase non recommandée au Canada |
| Ganglionnaire | Adénopathie cervicale ferme, parfois fistulisée | Cytoponction ou exérèse : culture et histologie (ne pas tout mettre dans le formol) |
| Méningée | Céphalée, confusion, nerfs crâniens, hydrocéphalie | PL : lymphocytes, protéines élevées, glucose bas ; culture, TAAN si validé. Traitement + dexaméthasone sans attendre |
| Vertébrale (mal de Pott) | Dorsalgie thoracolombaire, abcès paravertébral, déficit | IRM ; biopsie guidée par imagerie (culture, histologie) |
| Autres | Miliaire, péricardite, génito-urinaire (pyurie stérile), abdominale | Selon le site ; hémocultures pour mycobactéries si VIH |
- Toute TB extrapulmonaire : RX et expectorations pour exclure une atteinte pulmonaire contagieuse. La TB extrapulmonaire isolée n’est pas contagieuse (sauf laryngée).
Isolement aérien
| Situation | Lever l’isolement si |
|---|---|
| TB suspectée, non confirmée | 3 frottis consécutifs négatifs et diagnostic de rechange expliquant le tableau |
| TB confirmée, frottis négatif, sensible à la rifampicine | Amélioration clinique et ≥ 2 semaines de traitement efficace |
| TB confirmée, frottis positif, sensible à la rifampicine | Amélioration clinique, ≥ 2 semaines de traitement et 3 frottis consécutifs négatifs |
| Frottis positif persistant | À envisager après amélioration et ≥ 4 semaines de traitement |
| Résistance à la rifampicine (suspectée ou confirmée) | Avec l’expert : ≥ 4 semaines de traitement efficace, antibiogramme de 2e ligne, frottis négatifs |
- La décision de lever l’isolement appartient à la PCI. Un TAAN négatif seul ne suffit pas.
- Chambre à pression négative : ≥ 12 changements d’air par heure ; porte fermée. Personnel : N95 ajusté (essai d’ajustement, vérification d’étanchéité à chaque port).
Traitement de la TB active
Traitement décidé par l’infectiologie ou la pneumologie (ou avec elles), en lien avec la santé publique.
| Médicament | Dose quotidienne adulte | Surveillance |
|---|---|---|
| Isoniazide (H) | 5 mg/kg PO die (max 300 mg) | Hépatite, neuropathie : pyridoxine 25–50 mg die |
| Rifampicine (R) | 10 mg/kg PO die (habituellement 600 mg) | Hépatite, cytopénies ; liquides orange ; interactions majeures |
| Pyrazinamide (Z) | 20–25 mg/kg PO die (max 2 g) | Hépatite, hyperuricémie, arthralgies |
| Éthambutol (E) | 15 mg/kg PO die (15–25 mg/kg selon l’indication ; max 1,6 g) | Névrite optique : acuité et vision des couleurs au départ et chaque mois ; cesser si souche pansensible |
- Schéma standard : HRZE × 2 mois, puis HR × 4 mois (6 mois). Prolonger la phase d’entretien à 7 mois si atteinte étendue ou cavitaire avec culture encore positive à 2 mois.
- Poids : IMC < 18,5 ou ≥ 30 : doser selon le poids idéal (guide local : poids idéal si IMC ≥ 30 ; rifampicine jusqu’à 1200 mg/j), dosages sériques selon l’expert.
- IRC (ClCr < 30) ou dialyse (guide local d’antibiothérapie 2023 ; ajuster selon la ClCr) : pyrazinamide 25–35 mg/kg 3×/sem et éthambutol 20–25 mg/kg 3×/sem (après la dialyse) ; isoniazide inchangé (5 mg/kg, après la dialyse) ; rifampicine 600 mg die (300–600 mg si ClCr < 10 ou dialyse) ; avec l’expert.
- Insuffisance hépatique (guide local) : pyrazinamide à éviter (Child A–B : 50 % ; Child C : contre-indiqué) ; rifampicine : envisager 50 % ; isoniazide avec prudence ; bilan hépatique rapproché.
- Pyridoxine : diabète, IRC, VIH, malnutrition, alcool ou drogues, épilepsie, grossesse ; plusieurs l’ajoutent à tous.
- Bilan de départ : FSC, ALT/AST, bilirubine, créatinine, VIH, VHB, VHC, HbA1c, acuité visuelle et vision des couleurs. Puis chaque mois.
- Hépatotoxicité : cesser les médicaments hépatotoxiques si ALT > 3 × LSN avec symptômes ou > 5 × LSN sans symptômes ; réintroduction avec l’expert.
- Rifampicine : inducteur puissant ; réduit l’effet des AOD, de la warfarine, des contraceptifs hormonaux, de la méthadone, des antirétroviraux, des immunosuppresseurs, des corticostéroïdes. Revoir avec le pharmacien.
- Thérapie sous observation directe (TOD) à envisager (itinérance, VIH, résistance, adhésion douteuse) ; organisée avec la santé publique.
- VIH : antirétroviraux dans les 2 semaines (sauf TB méningée : différer) ; surveiller le syndrome de reconstitution immunitaire.
Déclaration et santé publique
- TB active (confirmée ou traitée comme telle) : maladie à déclaration obligatoire (MADO) au Québec ; formulaire à la direction régionale de santé publique. Le laboratoire déclare aussi.
- La santé publique mène l'enquête de contacts, encadre le TOD et facilite l’accès aux médicaments (patients sans couverture, demandeurs d’asile).
- TB latente : non contagieuse ; non déclarée comme TB active.
TB latente : dépister avant d’immunosupprimer
- IGRA ou TCT avant un anti-TNF ou autre biologique, une greffe, la dialyse, une chimiothérapie, ou des corticostéroïdes prolongés (≥ 15 mg/j de prednisone pendant ≥ 1 mois), et chez les personnes à risque exposées.
- IGRA préféré si vaccin BCG antérieur ou si le suivi pour la lecture du TCT est incertain.
- Test positif : RX pulmonaire (et expectorations si symptômes ou RX anormale) pour exclure une TB active avant tout traitement de TB latente.
- Traitement de la TB latente (p. ex. rifampicine 4 mois) décidé avec l’infectiologie ; ne pas retarder indûment le biologique (avis de l’expert sur le délai).
Algorithme
Consulter
Consulter en infectiologie si :
- UrgentTB active probable ou confirmée (frottis ou TAAN positif, tableau évocateur) — même jour.
- UrgentTB méningée, miliaire ou chez une personne vivant avec le VIH — infectiologue de garde, même jour.
- UrgentRésistance à la rifampicine au TAAN — même jour.
- Semi-urgentHépatotoxicité ou intolérance aux antituberculeux — pendant le séjour.
- Semi-urgentTB latente soupçonnée avant un immunosuppresseur — ≤ 10 jours.
- ÉlectifTB latente découverte au dépistage — ≤ 3 mois.
À préparer : RX et TDM, résultats des frottis, du TAAN et des cultures, VIH, pays d’origine et séjours, antécédents de TB et de traitement, contacts, immunosuppresseurs, fonction rénale et hépatique, poids.
Consulter en pneumologie si :
- Semi-urgentExpectoration impossible ou frottis négatifs avec suspicion élevée (bronchoscopie) — pendant le séjour.
- Semi-urgentInfiltrat qui ne se résorbe pas après > 1 mois de traitement — ≤ 28 jours.
Consulter en travail social si :
- UrgentItinérance ou absence de logement au congé (isolement à domicile impossible) — dès l’admission.
- Semi-urgentObstacles au traitement prolongé (sans couverture, langue, isolement social, transport pour le TOD) — pendant le séjour.
Suivi et congé
- Le congé d’un patient encore contagieux est possible avec l’accord de la santé publique : traitement toléré, TOD organisé, isolement à domicile possible, pas de personne vulnérable non protégée à domicile (enfant < 5 ans, immunodéprimé), pas de retour au travail ou en milieu collectif avant l’autorisation.
- Ordonnance claire (doses en mg, durée, pyridoxine), bilan hépatique et FSC mensuels, vision mensuelle sous éthambutol.
- Enseigner : signes d’hépatite (nausées, ictère, urines foncées) : cesser et appeler ; coloration orange des liquides ; contraception non hormonale sous rifampicine.
- Rendez-vous en infectiologie ou pneumologie et lien avec la santé publique avant le départ.
Pièges et perles
- Fluoroquinolone pour une « pneumonie » qui est une TB : amélioration partielle, retard du diagnostic, sélection de résistance.
- Isolement levé trop tôt sur un TAAN négatif seul : insuffisant.
- IGRA négatif ≠ absence de TB active.
- Épanchement pleural lymphocytaire chez une personne à risque : penser TB et demander une biopsie pleurale.
- Pyurie stérile, ostéite vertébrale, adénopathie cervicale chronique : penser TB extrapulmonaire.
- Rifampicine débutée : revoir toute la médication (AOD, méthadone, contraceptifs, antirétroviraux, tacrolimus).
- VIH dépisté chez tout patient avec TB.
Voir aussi
- Fiche Pneumonie (choix de l’antibiotique, absence de réponse).
- Fiche Hémoptysie.
- Fiche VIH (co-infection, antirétroviraux).
- Fiche Fièvre prolongée inexpliquée et fièvre chez l’immunodéprimé.
- Fiche Fièvre chez le voyageur et médecine du voyage.
Références
- Agence de la santé publique du Canada, Société canadienne de thoracologie. Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse, 8e édition. Can J Respir Crit Care Sleep Med 2022;6(sup1).
- Chapitre 3 : Diagnostic de la tuberculose active et de la tuberculose pharmacorésistante. Normes canadiennes, 8e édition, 2022.
- Chapitre 5 : Traitement de la tuberculose active. Normes canadiennes, 8e édition, 2022. doi:10.1080/24745332.2022.2036504
- Chapitre 14 : Prévention et contrôle de la transmission de la tuberculose dans les établissements de santé. Normes canadiennes, 8e édition, 2022. doi:10.1080/24745332.2022.2043677
- Nahid P, Dorman SE, Alipanah N et coll. Official ATS/CDC/IDSA Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016;63(7):e147–e195. doi:10.1093/cid/ciw376
- Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 : antituberculeux en insuffisance rénale et hépatique, obésité ; pneumonie communautaire hospitalisée.
- MSSS. Maladies à déclaration obligatoire (MADO) : liste et formulaires de déclaration. Gouvernement du Québec.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie-infectiologie, Pneumologie.