Toxidermies graves (DRESS, SJS/NET)

En bref : Devant toute éruption sous médicament, chercher les signaux de gravité : atteinte muqueuse, bulles ou décollement (Nikolsky), fièvre, œdème facial, éosinophilie, atteinte hépatique ou rénale. Le geste qui sauve est l'arrêt immédiat de tout médicament suspect (chronologie écrite). Le SJS/NET (latence 4–28 j) relève des soins de soutien, d’une évaluation ophtalmologique < 24 h et, si le décollement est étendu, d’un centre de grands brûlés ; le DRESS (latence 2–8 sem) d’une corticothérapie systémique s’il y a atteinte d’organe. Documenter l’allergie et dépister HLA-B5801 / HLA-B1502 chez les populations à risque avant l’allopurinol ou la carbamazépine.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Atteinte muqueuse (≥ 2 sites : bouche, yeux, organes génitaux), douleur cutanée disproportionnée, lésions en cible atypiques, bulles, décollement, Nikolsky + : SJS/NET.
Fièvre ≥ 38,5 °C, œdème facial, adénopathies, éruption > 50 % de la surface, éosinophilie, lymphocytes atypiques, ALT ↑, créatinine ↑ : DRESS.
Pustules non folliculaires en nappes sur fond érythémateux, fièvre, neutrophilie, < 48 h après le médicament : PEAG.
Hypotension, détresse respiratoire, dysphagie, confusion, hypothermie : gravité extrême (NET étendue, DRESS avec myocardite ou pneumonite).

✅ À faire maintenant

Cesser tous les médicaments non essentiels ; tracer la chronologie de chaque médicament des 8 dernières semaines (dates de début, doses, arrêts).
Examen complet : % de surface décollée (paume du patient ≈ 1 %), muqueuses, yeux, organes génitaux, signes vitaux q4h.
Bilan : FSC avec différentielle (éosinophiles, lymphocytes atypiques), créatinine, électrolytes, urée, bicarbonate, glucose (SCORTEN), ALT, AST, phosphatase alcaline, bilirubine, INR, lipase, CK, TSH, troponine si DRESS, analyse d’urine, hémocultures si fièvre ; PCR HHV-6, EBV, CMV si DRESS ; ECG ; radiographie pulmonaire.
Photographier les lésions ; biopsie cutanée (dermatologie).
Ne pas introduire d’emblée un nouveau médicament de la même classe ni d’antibiotique « prophylactique ».

💊 Premières ordonnances

Soins de soutien : solutés guidés par la diurèse (cible ≥ 0,5–1 mL/kg/h), analgésie (opioïde au besoin), chambre chaude, matelas à air, pansements non adhérents, éviter les adhésifs et le brassard en continu sur peau décollée.
Bouche : rinçages avec un anesthésique local et un antiseptique, émollient labial ; yeux : lubrifiant sans agent de conservation q2h en attendant l’ophtalmologie.
DRESS avec atteinte d’organe : prednisone 0,5–1 mg/kg/j PO (ou méthylprednisolone IV équivalente si menace vitale), décroissance lente sur ≥ 6–8 semaines.
DRESS léger sans atteinte d’organe : corticostéroïde topique très puissant (clobétasol 0,05 % BID) et émollients, sous surveillance.
Antihistaminique H1 non sédatif pour le prurit ; prophylaxie de la TEV ; IPP si corticothérapie systémique et facteurs de risque.

📞 Appeler ou orienter si

Dermatologie : Éruption bulleuse, érosive ou avec atteinte muqueuse ; éruption généralisée avec fièvre ou éosinophilie
Soins intensifs : Décollement étendu, SCORTEN ≥ 3 ; DRESS avec défaillance d’organe
Ophtalmologie : Toute atteinte oculaire d’un SJS/NET
Chirurgie plastique : NET ou chevauchement > 10 %
Médecine interne : DRESS avec atteinte d’organe

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Diagnostic

Exanthème maculopapuleux banal vs toxidermie grave

Élément	Exanthème banal	Toxidermie grave
Délai	4–14 j	PEAG < 48–72 h ; SJS/NET 4–28 j ; DRESS 2–8 sem
Muqueuses	Intactes	Érosions (SJS/NET), parfois chéilite (DRESS)
Peau	Maculopapules prurigineuses, pas de douleur	Douleur, bulles, Nikolsky, purpura, œdème facial, pustules
Général	Afébrile ou fébricule	Fièvre, altération de l’état général
Laboratoire	Normal ou éosinophilie légère	Éosinophilie ≥ 1,5 × 10⁹/L, cytolyse, IRA, cytopénies

DRESS (syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse)

Latence 2–8 semaines (parfois plus ; plus courte à la réexposition) ; évolution prolongée, rechutes possibles malgré l’arrêt, souvent liées à une réactivation d’HHV-6.
Atteinte d’organe : foie (la plus fréquente), rein (néphrite interstitielle), poumon, cœur (myocardite), pancréas, thyroïde.
Score RegiSCAR (–4 à 9) : fièvre ≥ 38,5 °C, adénopathies, éosinophilie, lymphocytes atypiques, éruption > 50 %, éruption évocatrice (œdème facial, purpura, infiltration, desquamation), biopsie compatible, atteinte d’organe, durée ≥ 15 j, autres causes exclues. < 2 exclu ; 2–3 possible ; 4–5 probable ; > 5 certain.
Médicaments : allopurinol, anticonvulsivants aromatiques (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, lamotrigine), sulfamides (sulfaméthoxazole, sulfasalazine, dapsone), vancomycine, minocycline, névirapine, abacavir, bêta-lactamines, anti-tuberculeux.

SJS/NET

Prodrome grippal 1–3 j, puis macules sombres ou cibles atypiques du tronc, confluentes, bulles et décollement ; atteinte muqueuse dans > 90 %.
Surface décollée : SJS < 10 % ; chevauchement 10–30 % ; NET > 30 %.
Médicaments à haut risque : allopurinol, carbamazépine, lamotrigine, phénytoïne, phénobarbital, sulfaméthoxazole et autres sulfamides, névirapine, AINS de type oxicam. Chercher aussi Mycoplasma pneumoniae (surtout chez le jeune adulte).
ALDEN : algorithme d’imputabilité (délai, présence du médicament au jour index, réexposition antérieure, arrêt, notoriété du médicament, autre cause) : ≥ 6 très probable ; 4–5 probable ; 2–3 possible ; < 2 peu probable.
SCORTEN (calculé dans les 24 premières heures, puis au jour 3), 1 point chacun : âge ≥ 40 ans, cancer ou hémopathie, FC ≥ 120/min, décollement > 10 % au jour 1, urée > 10 mmol/L, bicarbonate < 20 mmol/L, glucose > 14 mmol/L.

SCORTEN	0–1	2	3	4	≥ 5
Mortalité prédite	≈ 3 %	≈ 12 %	≈ 35 %	≈ 58 %	> 90 %

PEAG (pustulose exanthématique aiguë généralisée)

Délai court (< 48 h), plis puis tronc, centaines de petites pustules stériles, fièvre, neutrophilie ; résolution en ≈ 2 semaines après l’arrêt.
Médicaments : aminopénicillines, céphalosporines, pristinamycine, hydroxychloroquine, diltiazem, terbinafine.
Diagnostic différentiel : psoriasis pustuleux, infection.

Diagnostic différentiel : érythème polymorphe (infectieux, cibles typiques acrales), épidermolyse staphylococcique, pemphigus et pemphigoïde, maladie du greffon contre l’hôte, exanthème viral, lupus bulleux, vasculite.

Prise en charge

Situation	Conduite	Commentaires
Toute toxidermie grave	Arrêt immédiat du ou des médicaments suspects ; remplacer par une classe chimiquement différente seulement si indispensable	Plus l’arrêt est précoce, meilleur est le pronostic
SJS < 10 %	Unité de soins avec dermatologie ; soins de soutien, analgésie, soins muqueux	Réévaluer quotidiennement l’extension (progression fréquente dans les 3–5 premiers jours)
Chevauchement ou NET > 10 %, ou SCORTEN ≥ 2	Transfert en centre de grands brûlés ou aux soins intensifs	Besoins liquidiens moindres que chez le brûlé ; nutrition entérale précoce
Immunomodulation dans le SJS/NET	Cyclosporine, étanercept, IgIV, corticostéroïdes : données controversées ; décision spécialisée	Ne pas amorcer de corticothérapie systémique sans avis en dermatologie
Atteinte oculaire	Ophtalmologie < 24 h ; lubrifiant sans agent de conservation q2h ; corticostéroïde et antibiotique topiques selon l’ophtalmologiste	Risque de séquelles cécitantes (symblépharon, kératite)
DRESS sans atteinte d’organe significative	Clobétasol 0,05 % topique BID, émollients, antihistaminique	Surveillance des enzymes hépatiques, créatinine et FSC 2 fois/semaine
DRESS avec atteinte d’organe (ALT > 5 × N, IRA, pneumonite, myocardite)	Prednisone 0,5–1 mg/kg/j (p. ex. 60 mg/j chez un patient de 70 kg), puis décroissance lente sur 6–8 semaines ou plus	Rechute fréquente si décroissance trop rapide ; éviter les bêta-lactamines non nécessaires (réactivation virale)
DRESS menaçant le pronostic vital	Méthylprednisolone IV en bolus (dose selon le spécialiste) ; soins intensifs	Myocardite, hépatite fulminante, hémophagocytose, encéphalite
PEAG	Arrêt, corticostéroïde topique puissant, antipyrétique	Corticothérapie systémique rarement utile

Infection : surveiller la peau dénudée (cultures cutanées répétées), traiter une infection documentée ; pas d’antibioprophylaxie systémique.
Glycémie et électrolytes sous corticothérapie ; prophylaxie de la TEV.

Algorithme

Consulter

Consulter en dermatologie si :

Toute éruption avec signal de gravité : arrêter d’abord le médicament suspect.

UrgentÉruption bulleuse, érosive ou avec atteinte muqueuse (SJS/NET soupçonné) — dermatologue de garde, même jour.
UrgentÉruption généralisée avec fièvre ou éosinophilie (DRESS, PEAG soupçonné) — dermatologue de garde, même jour.
Semi-urgentDécroissance des corticostéroïdes après un DRESS (rechute, plan de sevrage) — pendant le séjour, puis suivi externe.

À préparer : chronologie écrite des médicaments, photos, % de surface atteinte, FSC avec différentielle, bilan hépatique et rénal, RegiSCAR ou SCORTEN.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentDécollement étendu, SCORTEN ≥ 3 (instabilité, atteinte respiratoire) — immédiatement.
UrgentDRESS avec défaillance d’organe (myocardite, hépatite fulminante, choc) — immédiatement.

Consulter en ophtalmologie si :

UrgentToute atteinte oculaire d’un SJS/NET (rougeur, écoulement, érosions palpébrales) — ophtalmologiste de garde, < 24 h.

Consulter en chirurgie plastique si :

UrgentNET ou chevauchement > 10 % (critères de centre de grands brûlés) — plasticien de garde, transfert même jour.

Consulter en immunologie-allergie si :

Semi-urgentMédicament essentiel sans solution de rechange (après toxidermie, prescription requise à court terme) — ≤ 28 jours.
ÉlectifBilan d’une toxidermie à plusieurs suspects (choix des médicaments futurs) — consultation externe en immunologie-allergie.

Consulter en médecine interne si :

UrgentDRESS avec atteinte d’organe (hépatite, IRA, pneumonite, myocardite, cytopénies) — même jour, avec la dermatologie (dermatologie non disponible sur place : interniste d’abord).
Semi-urgentToxidermie avec plusieurs médicaments suspects ou comorbidités complexes (choix des médicaments de remplacement, surveillance des organes) — pendant le séjour.
ÉlectifSuivi après un DRESS (rechutes, thyroïdite et diabète auto-immuns tardifs) — consultation externe en médecine interne.

Suivi et congé

Inscrire l'allergie au dossier et au DSQ : nom du médicament, type de réaction (« DRESS », « NET »), date ; remettre une carte ou un bracelet au patient ; informer le pharmacien communautaire.
Déclarer la réaction à Santé Canada (Canada Vigilance) ; obligatoire pour l’établissement en cas de réaction grave.
Ne jamais réexposer (provocation contre-indiquée) ; éviter les médicaments à réactivité croisée (anticonvulsivants aromatiques entre eux) ; aviser la famille au premier degré si HLA en cause.
DRESS : FSC, ALT et créatinine hebdomadaires pendant la décroissance ; TSH et glycémie de suivi pendant au moins 1 an (thyroïdite et diabète auto-immuns tardifs).
SJS/NET : suivi ophtalmologique (sécheresse, symblépharon), gynécologique ou urologique si atteinte génitale, dermatologique (dyschromies, ongles), soutien psychologique.
Prévention : dépister HLA-B*5801 avant l’allopurinol chez les personnes d’origine coréenne, chinoise Han ou thaïe (et à considérer chez les Afro-Américains) ; HLA-B*1502 avant la carbamazépine (et considérer pour phénytoïne, oxcarbazépine) chez les personnes d’origine asiatique du Sud-Est ou chinoise Han ; HLA-B*5701 avant l’abacavir.

Pièges et perles

Le dernier médicament introduit n’est pas toujours le coupable : le DRESS survient des semaines après le début ; reconstituer la chronologie sur 8 semaines.
Un œdème facial avec éruption et fièvre chez un patient sous allopurinol ou anticonvulsivant : DRESS jusqu’à preuve du contraire, même si les enzymes sont encore normales.
Le DRESS peut s’aggraver après l’arrêt et récidiver pendant la décroissance des corticostéroïdes : ne pas sevrer en 2 semaines.
Allopurinol : risque maximal dans les premiers mois, avec une dose initiale élevée et en IRC ; débuter bas (voir fiche Goutte).
Ne pas confondre le « rash à l’amoxicilline » d’une mononucléose avec une allergie grave, mais ne pas banaliser une atteinte muqueuse.
Peau dénudée : pas de pansement adhésif, pas de ruban sur la peau, cathéter fixé sans adhésif si possible.

Voir aussi

Fiche Goutte (allopurinol, HLA-B*5801).
Fiche Infections de la peau et cellulite (diagnostic différentiel, surinfection).
Fiche Prurit.
Fiche Antibiothérapie (choix d’une classe de rechange).

Références

Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P et coll. UK guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol 2016;174(6):1194–1227. doi:10.1111/bjd.14530
Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L et coll. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol 2013;169(5):1071–1080. doi:10.1111/bjd.12501
Société française de dermatologie (FISARD). Prise en charge du DRESS (corticothérapie topique vs systémique, 0,5–1 mg/kg/j, suivi biologique). SFD.
Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M et coll. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000;115(2):149–153.
Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M et coll. ALDEN, an algorithm for assessment of drug causality in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Clin Pharmacol Ther 2010;88(1):60–68.
FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T et coll. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout (dépistage HLA-B5801). Arthritis Rheumatol* 2020;72(6):879–895. doi:10.1002/art.41247
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Dermatologie, Ophtalmologie, Chirurgie plastique, Immunologie clinique et allergie.