En bref : Une douleur abdominale disproportionnée à l’examen est une ischémie mésentérique aiguë jusqu’à preuve du contraire, surtout chez un patient âgé, en FA ou vasculaire. Aucun test sanguin ne l’exclut : on fait une angio-TDM sans délai, même en insuffisance rénale aiguë. Héparine IV pleine dose, antibiotiques à large spectre, réanimation et appel immédiat à la chirurgie générale et vasculaire. Le délai diagnostique est le principal déterminant de la mortalité.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Douleur disproportionnée à un abdomen souple, surtout si FA, vasculaire ou âgé.
- Péritonite, distension, choc, acidose : nécrose transmurale.
- Patient aux soins intensifs sous vasopresseurs : ↑ des besoins, intolérance alimentaire, distension (NOMI).
- Un lactate normal n’exclut pas l’ischémie.
✅ À faire maintenant
- FSC, gaz, lactate, électrolytes, créatinine, lipase, D-dimères, coagulation, groupe et réserve.
- Angio-TDM biphasique immédiate, sans contraste oral, sans attendre la créatinine.
- Radiographie simple inutile.
- NPO, soluté, TNG, oxygène.
💊 Premières ordonnances
- HNF IV pleine dose : bolus 80 U/kg puis 18 U/kg/h (protocole de l’établissement), avant la chirurgie.
- Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h (ou 3 g IV q6h) ; alternative méropénem 1 g IV q8h.
- Liquides IV, correction électrolytique ; vasopresseurs avec prudence : noradrénaline 8–12 mcg/min IV au départ, titrer selon la TA (éviter la vasopressine à forte dose).
- Thrombose veineuse : HNF IV en 1re ligne (bolus 80 U/kg puis 18 U/kg/h), puis anticoagulation ≥ 6 mois (indéfinie si thrombophilie).
📞 Appeler ou orienter si
- Chirurgie générale : Ischémie mésentérique aiguë soupçonnée ; péritonite ou nécrose à la TDM
- Chirurgie vasculaire : Occlusion artérielle mésentérique à l’angio-TDM
- Radiologie interventionnelle : Occlusion artérielle candidate à l’endovasculaire ; NOMI sans péritonite
- Soins intensifs : Choc, acidose ou besoin de vasopresseurs
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Raisonnement diagnostique (VINDICATE, drapeaux rouges)
📞 Consulter Quand consulter — Chirurgie vasculaire · Quand consulter — Chirurgie générale · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🧭 Raisonnement clinique Ischémie mésentérique aiguë
Formes et causes
| Forme | Fréquence | Contexte typique | Traitement clé |
|---|---|---|---|
| Embolie artérielle (AMS) | ~50 % (≈ 25 % dans des séries récentes) | FA, IM récent, thrombus VG, endocardite ; début brutal | Embolectomie (ouverte ou endovasculaire) + anticoagulation |
| Thrombose artérielle | ~25 % (jusqu’à 40 % dans des séries récentes) | Athérosclérose, angine mésentérique préalable, perte de poids | Revascularisation (stent souvent) + anticoagulation |
| Ischémie non occlusive (NOMI) | ~20–25 % | Soins intensifs, vasopresseurs, choc, IC, dialyse, digoxine, cocaïne | Traiter la cause, réduire les vasoconstricteurs ; vasodilatateurs intra-artériels |
| Thrombose veineuse mésentérique | < 10 % (5–15 % selon les séries) | Thrombophilie, cancer, cirrhose, pancréatite, post-op, néoplasie myéloproliférative | Anticoagulation ; chirurgie seulement si nécrose |
- Ischémie mésentérique chronique (angine mésentérique) : douleur postprandiale 15–60 min après les repas, peur de manger et perte de poids ; souvent ≥ 2 vaisseaux atteints (tronc cœliaque, AMS, AMI).
- Colite ischémique (à distinguer) : côlon gauche, hémorragie rectale après douleur, généralement bénigne ; traitement de soutien.
Évaluation
- Clinique :
- Début : douleur intense, péri-ombilicale, disproportionnée par rapport à un abdomen souple ; vomissements, diarrhée parfois sanglante.
- Tardif : péritonite, distension, choc, acidose = nécrose transmurale.
- Patient intubé ou sédaté (NOMI) : nouvelle défaillance d’organe, ↑ des besoins en vasopresseurs, intolérance à l’alimentation, distension.
- Laboratoire : FSC, gaz, lactate, électrolytes, créatinine, lipase, D-dimères, coagulation, groupe et réserve.
- Lactate et leucocytose appuient le diagnostic mais ne l’excluent pas. Le lactate monte souvent tard ; un lactate > 2 mmol/L est associé à une ischémie irréversible.
- D-dimères : des D-dimères normaux rendent le diagnostic peu probable (ESVS 2017), mais une forte suspicion clinique impose quand même l’angio-TDM sans délai.
- L’amylase peut être élevée : risque de confusion avec une pancréatite.
- Imagerie :
- Angio-TDM biphasique (artérielle et veineuse) sans contraste oral, sans attendre la créatinine.
- Signes : occlusion de l’AMS, paroi non rehaussée, pneumatose, gaz portal, « signe de la cible » (thrombus de la veine mésentérique supérieure) en phase veineuse.
- Radiographie simple : inutile (une radiographie normale n’exclut rien).
⚠️ Une créatinine élevée ne doit pas retarder l’angio-TDM (WSES 2022, ESVS 2017) : le risque de néphropathie au contraste est faible comparé à celui d’une nécrose intestinale manquée ; chaque retard de 6 h double environ la mortalité (WSES). L’hydratation préventive et la suspension des AINS, diurétiques et de la metformine des protocoles de prévention (exemple public : OPI-IM-001 de l’Estrie) visent les examens électifs : après l’examen, suspendre la metformine 48 h et contrôler la créatinine.
Prise en charge
- Réanimation : liquides IV, correction électrolytique, décompression nasogastrique, oxygène ; vasopresseurs avec prudence (noradrénaline ± dobutamine préférées à la vasopressine ; dobutamine, dopamine à faible dose et milrinone touchent moins le débit mésentérique).
- Anticoagulation : héparine non fractionnée IV pleine dose (nomogramme pondéral : bolus 80 U/kg puis 18 U/kg/h, voir la fiche « Anticoagulation » et le protocole de l’établissement) avant la chirurgie, chez tous, sauf contre-indication. L’HNF est préférée (titrable, IRA) ; en postopératoire, TCA cible 40–60 s selon la WSES.
- Antibiotiques à large spectre dès le diagnostic (translocation bactérienne). Au CHLM, l’équivalent d’une infection intra-abdominale sévère : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h (ou 3 g IV q6h) ; alternative : méropénem 1 g IV q8h. Durée ≥ 4 jours chez le patient stable et immunocompétent, plus longue si infection persistante ; ajuster aux cultures.
- Revascularisation :
- Occlusion artérielle : endovasculaire en 1re option si expertise disponible ; chirurgie ouverte pour évaluer la viabilité intestinale et en l’absence d’expertise.
- Laparotomie avec résection de l’intestin non viable ; fermeture temporaire et second regard si viabilité incertaine.
- NOMI : traiter la cause (débit cardiaque, volémie), diminuer les vasoconstricteurs ; artériographie avec vasodilatateurs intra-artériels (perfusion sélective de papavérine dans l’AMS ; données limitées). Laparotomie si péritonite. L’anticoagulation est cessée une fois les causes occlusives exclues.
- Thrombose veineuse mésentérique : HNF IV en 1re ligne (WSES), puis HBPM ou anticoagulant oral au moins 6 mois si cause réversible, durée indéfinie si thrombophilie (ACG 2020) ; rarement thrombolyse.
- Après revascularisation artérielle : anticoagulation 6 mois, à vie si hypercoagulabilité sous-jacente (WSES).
Algorithme
Consulter
Consulter en gastro-entérologie si :
- Semi-urgentColite ischémique soupçonnée (rectorragie après la douleur, côlon gauche) — pendant le séjour ; coloscopie selon le tableau clinique.
- Semi-urgentThrombose veineuse mésentérique chez un cirrhotique — pendant le séjour.
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentIschémie mésentérique aiguë soupçonnée (aviser aussi la chirurgie vasculaire) — immédiatement, dès la suspicion.
- UrgentPéritonite ou nécrose à la TDM (toute forme, y compris NOMI) — immédiatement ; laparotomie.
À préparer : heure du début de la douleur, FA et anticoagulation, lactate, gaz, créatinine, angio-TDM biphasique, heure et dose de l’HNF, antibiotiques donnés, niveau de soins.
Consulter en chirurgie vasculaire si :
- UrgentOcclusion artérielle mésentérique à l’angio-TDM (embolie ou thrombose) — immédiatement ; revascularisation.
- Semi-urgentIschémie mésentérique chronique symptomatique (douleur postprandiale, peur de manger, perte de poids) — pendant le séjour, ou en externe rapide.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- UrgentOcclusion artérielle candidate à l’endovasculaire (expertise disponible) — immédiatement, avec la chirurgie vasculaire.
- UrgentNOMI sans péritonite (vasodilatateurs intra-artériels) — même jour.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentChoc, acidose ou besoin de vasopresseurs — immédiatement.
Suivi et congé
- Anticoagulation à long terme si embolie (FA) ; AAS et statine si thrombose athérosclérotique, prévention vasculaire complète.
- Surveillance du syndrome de l’intestin court et de la nutrition après résection étendue.
- Recherche d’une thrombophilie ou d’une néoplasie après une thrombose veineuse non provoquée.
Pièges et perles
- Un examen abdominal « rassurant » au début est la règle : c’est la disproportion qui est le signe.
- Un lactate normal n’exclut pas l’ischémie.
- Penser à la NOMI chez le patient aux soins intensifs sous vasopresseurs qui se détériore sans cause évidente.
- Angine mésentérique (perte de poids, peur de manger) chez un vasculaire : y penser avant le bilan de néoplasie, et faire une angio-TDM élective.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS.
📄 Outil public de l’Estrie — POM-PROTM-ANT-001 : Administration d’héparine IV chez l’adulte (nomogramme pondéral) (2022)
- TEV : bolus 80 U/kg (max 9000 U) puis 18 U/kg/h ; indication cardiaque ou AVC : bolus 60 U/kg (max 4000 U) puis 12 U/kg/h.
- TCA 6 h après le début et après chaque changement ; ajustement par paliers (arrêt 30 à 60 min si TCA très élevé) ; aviser le médecin avant un bolus après 24 h.
- FSC aux 2 jours : cesser et aviser si plaquettes < 100, baisse de plus de 50 % ou nouvelle thrombose (TIH) ; médicament de niveau d’alerte élevé (double vérification indépendante, DIR-PH-001).
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, POM-PROTM-ANT-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — OPI-IM-001 : Prévention de la néphropathie induite par les agents de contraste iodés (2020)
- À risque : DFGe ≤ 45 (contraste intra-artériel) ou ≤ 30 mL/min/1,73 m² (intraveineux), DFGe de moins de 3 mois.
- NaCl 0,9 % 3 mL/kg/h (max 300 mL/h) 1 h avant, puis 1 mL/kg/h (max 100 mL/h) 6 h après ; suspendre la veille et le jour de l’examen metformine, AINS, diurétiques, IECA, ARA et iSGLT2.
- Créatinine à 48 h : hausse de 25 à 49 %, répéter ; 50 % ou plus, consulter.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-IM-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- POM-PROTM-ANT-001 — Administration d’héparine IV chez l’adulte (nomogramme pondéral) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
- OPI-IM-001 — Prévention de la néphropathie induite par les agents de contraste iodés (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2020 ; document public)
- Bala M, Catena F, Kashuk J et coll. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 2022;17:54. DOI 10.1186/s13017-022-00443-x — https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-022-00443-x
- Björck M, Koelemay M, Acosta S et coll. Editor’s Choice – Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:460-510. DOI 10.1016/j.ejvs.2017.01.010 — https://angiolsurgery.org/society/organisations/esvs/guidelines/Disease-of-Mesenteric-Arteries-and-Veins-2017.pdf
- Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G et coll. ACG Clinical Guideline: Disorders of the Hepatic and Mesenteric Circulation. Am J Gastroenterol 2020;115(1):18-40. DOI 10.14309/ajg.0000000000000486 — résumé consulté : https://www.mdcalc.com/guidelines/10386/acg/disorders-hepatic-mesenteric-circulation
- Guide d’antibiothérapie empirique de l’Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023), section « Infection du système digestif communautaire (sévère) » (pipéracilline-tazobactam, méropénem).
- Fiche connexe du carnet : « Anticoagulation » (nomogramme d’HNF de Raschke, 1993).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gastroentérologie.
- Smith MD, Maani CV. Norepinephrine. StatPearls, NCBI Bookshelf, mise à jour le 11 décembre 2024.