Imagerie thoracique · Dr H. Omni

En bref : La radiographie PA et latérale reste l’examen de 1re ligne (infection, dyspnée, trauma, douleur thoracique, contrôle des tubes et cathéters). La TDM caractérise une anomalie radiologique, cherche une EP (angio-TDM), une pathologie aortique ou fait le bilan d’un cancer. L'échographie (POCUS) est excellente pour l’épanchement, le pneumothorax et la surcharge. Toujours lire la radiographie de façon systématique (ABCDE) et comparer aux anciens clichés.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Médiastin élargi (> 8 cm en AP), perte du bouton aortique : syndrome aortique, trauma.
Pneumothorax (en décubitus : signe du sillon profond).
Air libre sous-diaphragmatique.
Tube endotrachéal trop près de la carène (ou trop haut ; viser ≈ 5–7 cm au-dessus, cou neutre) ; TNG pas dans l’estomac.

✅ À faire maintenant

Radiographie PA + latérale en 1re ligne ; comparer aux anciens clichés.
Lecture ABCDE : identité, incidence (PA vs AP), rotation, inspiration ; regarder derrière le cœur et les apex.
Vérifier tubes et cathéters avant usage (ne rien instiller dans un TNG non confirmé).
EP : angio-TDM ; V/Q si contraste contre-indiqué. POCUS pour épanchement, pneumothorax, lignes B.

💊 Premières ordonnances

Contraste iodé : ne pas retarder un examen urgent pour un DFGe ; pas d’hydratation préventive si DFGe > 30 ; si ≤ 30 (non dialysé), à discuter selon le protocole local.
Nodule incident (Fleischner 2017) : < 6 mm aucun suivi de routine ; 6–8 mm TDM à 6–12 mois ; > 8 mm envisager TDM à 3 mois, TEP-TDM ou biopsie.
Fumeur ou ex-fumeur d’âge moyen : radiographie de contrôle vers 8 sem. après une pneumonie (INESSS).
Allergie grave au contraste : protocole local ou examen alternatif.

📞 Appeler ou orienter si

Pneumologie adulte : Nodule ou lésion suspecte > 15 mm ; épanchement pleural nouveau, unilatéral, symptomatique ; nodule ou lésion suspecte de 8 à 15 mm ; adénopathie hilaire ou médiastinale > 1 cm ; infiltrat qui ne se résorbe pas
Radiologie interventionnelle : Épanchement unilatéral sans cause évidente

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Contraste iodé : ne pas retarder un examen urgent pour un DFGe ; pas d’hydratation préventive si DFGe > 30 ; si ≤ 30 (non dialysé), à discuter selon le protocole local.
Nodule incident (Fleischner 2017) : < 6 mm aucun suivi de routine ; 6–8 mm TDM à 6–12 mois ; > 8 mm envisager TDM à 3 mois, TEP-TDM ou biopsie.
Fumeur ou ex-fumeur d’âge moyen : radiographie de contrôle vers 8 sem. après une pneumonie (INESSS).
Allergie grave au contraste : protocole local ou examen alternatif.

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Médiastin élargi ou perte du bouton aortique ; pneumothorax à la radiographie ; air libre sous-diaphragmatique ; épanchement pleural avec fièvre ou désaturation

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en pneumologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

🧭 Raisonnement clinique Hémoptysie

Choisir l’examen

Par question clinique (Association canadienne des radiologistes, guide de référence thoracique 2023 ; ACR Appropriateness Criteria) :

Pneumonie soupçonnée : radiographie si signes vitaux anormaux ou patient hospitalisé ; TDM réservée à la pneumonie grave ou compliquée (abcès, empyème soupçonné).
Épanchement pleural : radiographie ou échographie au chevet ; l’échographie guide aussi la ponction. TDM avec contraste si une maladie pleurale complexe ou un empyème doit être précisé.
Pneumothorax non traumatique : radiographie debout en inspiration ; TDM si le cliché est douteux.
Hémoptysie : radiographie si filets de sang ; radiographie et TDM d’emblée si l’hémoptysie est significative (voir la fiche « Hémoptysie »).
Toux chronique (≥ 8 semaines) : radiographie ; pas de TDM de routine si la radiographie et l’examen sont normaux.
Pneumopathie interstitielle soupçonnée : radiographie, puis TDM haute résolution (une radiographie normale ne l’exclut pas).
Masse médiastinale ou adénopathies : TDM (avec contraste) ; IRM pour préciser l’envahissement local ou la composition d’une masse médiastinale ou pariétale.
Nodule découvert sur une TDM : critères de Fleischner (voir plus bas) ; nodule vu seulement sur une radiographie : TDM pour le caractériser.
EP soupçonnée : angio-TDM pulmonaire ; scintigraphie V/Q si le contraste est contre-indiqué ou en grossesse avec radiographie normale (voir la fiche « Thromboembolie veineuse »).
Syndrome aortique aigu soupçonné : angio-TDM de l’aorte ; la radiographie normale ne l’exclut pas.
Bilan d’un cancer connu : TDM avec contraste ; TEP-TDM pour le bilan d’extension ou un nodule solide indéterminé ≥ 8 mm (faux positifs : infection, inflammation).
Douleur thoracique non cardiaque, patient stable : radiographie si une imagerie est indiquée, puis selon la cause soupçonnée.

Doses de rayonnement

Ordres de grandeur chez l’adulte (RadiologyInfo RSNA/ACR, 2025), comparés à l’exposition naturelle (≈ 3 mSv/an) : - Radiographie pulmonaire : ≈ 0,1 mSv (≈ 10 jours d’exposition naturelle). - Mammographie de dépistage : ≈ 0,3 mSv (≈ 1 mois). - TDM thoracique à faible dose (dépistage) : ≈ 1,5 mSv (≈ 6 mois). - TDM thoracique standard : ≈ 6 mSv (≈ 2 ans). - TEP-TDM corps entier : ≈ 23 mSv (≈ 7–8 ans).

⚠️ Recommandation actuelle (RadiologyInfo RSNA/ACR, 2025) : la TEP-TDM corps entier délivre environ 23 mSv (et non 4,5). Valeurs typiques chez l’adulte de taille moyenne ; elles varient selon le patient et le protocole.

Examen	Dose effective (mSv)	Équivalent d’exposition naturelle (≈ 3 mSv/an, moyenne américaine)
Radiographie pulmonaire	≈ 0,1	≈ 10 jours
Mammographie de dépistage	≈ 0,3	≈ 1 mois
TDM à faible dose (dépistage)	≈ 1,5	≈ 6 mois
TDM thoracique	≈ 6	≈ 2 ans
TEP-TDM corps entier	≈ 23	≈ 7–8 ans

⚠️ Recommandation actuelle (RadiologyInfo RSNA/ACR, 2025) : la TEP-TDM corps entier délivre environ 23 mSv (et non 4,5). Valeurs typiques chez l’adulte de taille moyenne ; elles varient selon le patient et le protocole.

Lecture systématique de la radiographie

Vérifier : identité, date, comparaison, incidence (PA vs AP, debout vs couché), rotation (apophyses épineuses centrées entre les clavicules), inspiration (≈ 10 côtes postérieures visibles), pénétration.
A – Airway : trachée centrée, carène, bronches souches.
B – Bones (et tissus mous) : côtes, clavicules, vertèbres, fractures, lésions lytiques, emphysème sous-cutané.
C – Cardiac : rapport cardiothoracique (normal < 0,5 sur un PA en inspiration complète ; l’AP agrandit le cœur), contours, médiastin (élargi, p. ex. > 8 cm : penser dissection, trauma ou masse).
D – Diaphragm : coupoles, angles costophréniques (il faut en général > 200 mL de liquide pour émousser l’angle en PA ; le décubitus latéral détecte ≈ 50 mL), air libre sous-diaphragmatique (debout).
E – Everything else : parenchyme (zones supérieures, moyennes, inférieures, apex et régions rétrocardiaques), hiles, plèvre, tubes et cathéters.

Signes clés

Signe	Signification
Signe de la silhouette (perte du contour cardiaque droit, gauche ou de la coupole)	Localise une opacité : lobe moyen, lingula, lobes inférieurs
Bronchogramme aérien	Consolidation alvéolaire (pneumonie, œdème, hémorragie)
Ligne pleurale sans trame au-delà	Pneumothorax ; en décubitus : signe du sillon profond
Céphalisation, lignes de Kerley B, épaississement péribronchique, épanchements bilatéraux	Surcharge / OAP
Opacité en ménisque	Épanchement pleural
Médiastin élargi, perte du bouton aortique	Syndrome aortique, hématome médiastinal

Position des dispositifs

Dispositif	Position attendue
Tube endotrachéal	Extrémité ≈ 5–7 cm au-dessus de la carène, cou en position neutre ; elle se déplace d’environ 2 cm avec la flexion ou l’extension du cou
Cathéter veineux central (jugulaire, sous-clavier)	Extrémité au-delà de la dernière valvule veineuse, dans la VCS basse ou à la jonction cavo-atriale (repère : bord inférieur de la bronche intermédiaire) ; vérifier l’absence de pneumothorax
Tube nasogastrique	Suit l’œsophage sur la ligne médiane, traverse le diaphragme, extrémité dans l’estomac à ≥ 10 cm de la jonction ; ne rien instiller avant confirmation
Drain thoracique	Orifice latéral dans la cavité pleurale (malposition ≈ 10 % : face et profil)
Stimulateur cardiaque	Sonde à l’apex du VD (± OD, ± sinus coronaire) ; sondes intactes

Nodule pulmonaire

Un nodule vu sur une radiographie mérite une TDM pour le caractériser (beaucoup de « nodules » radiographiques sont des mamelons, îlots osseux ou calcifications).
Un nodule ou une masse vus sur une radiographie justifient en général une TDM pour les caractériser et les localiser (Skinner, 2015).
Nodule incident sur TDM (adulte ≥ 35 ans, sans cancer primaire connu ni immunosuppression) : critères de Fleischner (2017) pour un nodule solide unique :

Taille	Faible risque	Risque élevé (tabac, âge, lobe supérieur, spiculé)
< 6 mm	Aucun suivi de routine	Aucun suivi de routine ; TDM optionnelle à 12 mois si morphologie suspecte ou lobe supérieur
6–8 mm	TDM à 6–12 mois, puis envisager à 18–24 mois selon l’aspect	TDM à 6–12 mois et à 18–24 mois
> 8 mm	Envisager TDM à 3 mois, TEP-TDM ou biopsie	Idem

Le dépistage du cancer pulmonaire (TDM à faible dose) suit ses propres algorithmes (p. ex. Lung-RADS de l’ACR) : la Fleischner Society précise que ses critères ne s’appliquent pas au dépistage.
Voir aussi la fiche « Incidentalomes ».

Produit de contraste et fonction rénale

Le risque d’IRA liée au contraste iodé IV moderne est faible ; ne pas retarder un examen urgent pour obtenir un DFGe ni refuser un contraste nécessaire au diagnostic (Association canadienne des radiologistes, 2022).
DFGe > 30 : pas d’hydratation préventive, pas d’arrêt de la metformine, pas de créatinine de contrôle systématique.
DFGe ≤ 30 (non dialysé) ou IRA : peu de données sur l’hydratation (décision selon le protocole local) ; suspendre la metformine au moment de l’injection. Voir la fiche « Insuffisance rénale aiguë et créatinine ».
Allergie antérieure grave : prémédication selon le protocole local ou examen alternatif.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceMédiastin élargi ou perte du bouton aortique (syndrome aortique soupçonné)
UrgencePneumothorax à la radiographie
UrgenceAir libre sous-diaphragmatique — chirurgie
UrgenceÉpanchement pleural avec fièvre ou désaturation (empyème possible, SpO₂ < 90 %)

Consulter en pneumologie si :

Trouvailles d’imagerie à faire évaluer ; joindre le rapport de TDM.

Semi-urgentNodule ou lésion suspecte > 15 mm (sans cancer connu) — ≤ 10 jours.
Semi-urgentÉpanchement pleural nouveau, unilatéral, symptomatique — ≤ 10 jours.
Semi-urgentNodule ou lésion suspecte de 8 à 15 mm (sans cancer connu) — ≤ 28 jours.
Semi-urgentAdénopathie hilaire ou médiastinale > 1 cm — ≤ 28 jours.
Semi-urgentInfiltrat qui ne se résorbe pas (> 1 mois malgré le traitement) — ≤ 28 jours.
ÉlectifMicronodule < 8 mm qui progresse à la TDM de contrôle — ≤ 3 mois.

À préparer : rapports et images antérieurs pour comparaison, tabagisme (paquets-années), antécédent de cancer, symptômes (perte de poids, hémoptysie), créatinine si TDM avec contraste prévue.

Consulter en radiologie interventionnelle si :

Semi-urgentÉpanchement unilatéral sans cause évidente (ponction échoguidée) — pendant le séjour.

Nodule vu à la radiographie : TDM d’abord pour le caractériser (voir Nodule pulmonaire).

RapideNodule ou lésion suspecte > 15 mm — priorité B (≤ 10 j)
RapideÉpanchement pleural nouveau, unilatéral, symptomatique (ponction échoguidée en radiologie) — priorité B (≤ 10 j)
RapideNodule ou lésion suspecte de 8 à 15 mm — priorité C (≤ 28 j)
RapideAdénopathie médiastinale ou hilaire > 1 cm — priorité C (≤ 28 j)
RapideInfiltrat persistant ou lentement résolutif (> 1 mois malgré traitement) — priorité C (≤ 28 j)

À préparer : rapport et clichés antérieurs (comparaison) ; TDM si faite ; tabagisme ; RX de contrôle vers 8 sem après une pneumonie chez le fumeur ou ex-fumeur d’âge moyen ; DFGe et allergie grave au contraste si TDM injectée (protocole local ou examen alternatif).

Pièges et perles

Un AP couché grossit le cœur et le médiastin et masque épanchements et pneumothorax : interpréter avec prudence, faire un PA dès que possible.
La radiographie peut être normale au début d’une pneumonie, chez le patient déshydraté ou neutropénique : refaire ou passer à la TDM si la clinique le justifie.
Toujours regarder derrière le cœur et les apex : zones d’erreurs fréquentes.
Toute opacité suspecte chez un fumeur doit être suivie jusqu’à résolution (radiographie de contrôle vers 8 semaines après une pneumonie chez le fumeur ou ex-fumeur d’âge moyen ; INESSS).

Références

MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243.
Macdonald DB, Hurrell C, Costa AF, et al. Canadian Association of Radiologists Guidance on Contrast Associated Acute Kidney Injury. Can Assoc Radiol J. 2022;73(3):499-514.
RSNA/ACR. Radiation Dose from X-Ray and CT Exams (RadiologyInfo.org). Révisé le 15 avril 2025.
INESSS. Guide d’usage optimal — Pneumonie acquise en communauté chez l’adulte. Septembre 2017 (radiographie de contrôle).
Jain SN. A pictorial essay: Radiology of lines and tubes in the intensive care unit. Indian J Radiol Imaging. 2011;21(3):182-190. doi:10.4103/0971-3026.85365.
Krishna R, Antoine MH, Alahmadi MH, Rudrappa M. Pleural Effusion. StatPearls, mise à jour 31 août 2024.
Levy D, Sharma S, Farci F, Le JK. Aortic Dissection. StatPearls, mise à jour 6 octobre 2024.
Radiopaedia. Chest x-ray — an approach (summary) (inspiration, rotation, rapport cardiothoracique).
Canadian Association of Radiologists Thoracic Expert Panel. CAR Thoracic Imaging Referral Guideline. Association canadienne des radiologistes, mise à jour octobre 2023.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.