En bref : La fièvre d’origine inconnue (FOI) classique est une température ≥ 38,3 °C à plusieurs reprises pendant ≥ 3 semaines, sans diagnostic malgré un bilan initial adéquat (3 jours d’hospitalisation ou 3 visites). Les causes se partagent entre infections, néoplasies (lymphome surtout), maladies inflammatoires (Still, artérite temporale) et divers (fièvre médicamenteuse, TEV, thyroïdite, hématome). La démarche est par étapes : réexamen complet, arrêt des médicaments suspects, hémocultures avant tout antibiotique, TDM, puis TEP-TDM et biopsie ciblée. Chez le patient stable, on évite l’antibiothérapie et la corticothérapie empiriques, qui masquent le diagnostic. À l’inverse, l'immunodéprimé fébrile (greffé, corticostéroïdes, biologiques, asplénie) est traité vite et largement après les cultures.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Instabilité hémodynamique, lactate ≥ 2 mmol/L, confusion : sepsis (fiche Sepsis).
- Asplénie ou splénectomie avec fièvre : sepsis pneumococcique fulminant possible en quelques heures.
- Neutrophiles < 0,5 × 10⁹/L (ou < 1,0 et en baisse) : neutropénie fébrile (fiche dédiée).
- Céphalée nouvelle, claudication de la mâchoire, trouble visuel après 50 ans : artérite temporale.
- Nouveau souffle, phénomènes emboliques : endocardite.
- Cytopénies, splénomégalie, ferritine très élevée : lymphohistiocytose hémophagocytaire (HLH).
- Toux, sueurs, perte de poids, origine d’un pays à forte prévalence : tuberculose (isolement aérien).
✅ À faire maintenant
- Confirmer la fièvre (prise mesurée, courbe thermique) ; anamnèse complète et répétée (voyages, animaux, sexualité, drogues IV, contacts TB, prothèses, chirurgies, médicaments récents).
- Examen complet répété : souffles, peau, ongles, fond d’œil, ganglions, thyroïde, artères temporales, sinus, dentition, seins, testicules, toucher rectal, cathéters et plaies.
- Hémocultures 2–3 paires (sites différents) avant tout antibiotique.
- Liste des médicaments : cesser les suspects non essentiels.
- Préciser le type d’immunodépression (greffe et date, dose de prednisone, biologique, rituximab, splénectomie, VIH et CD4).
💊 Premières ordonnances
- Hémocultures × 2–3, culture d’urine ; autres prélèvements selon le site.
- Acétaminophène 650 mg PO q6h PRN (max 3 g/j chez l’âgé ou en hépatopathie ; 4 g/j sinon) ; noter la température avant chaque dose.
- Asplénie fébrile : ceftriaxone 2 g IV q24h dans l’heure (2 g IV q12h si méningite ; > 50 ans : + ampicilline 2 g IV q4h) + vancomycine si méningite ou pneumocoque résistant possible (charge 25–30 mg/kg IV, max 3 g, puis selon le nomogramme et la ClCr ; guide local 2023).
- Immunodéprimé en sepsis : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h (dose de pipéracilline, flacon 4,5 g) ; allergie non sévère à la pénicilline : céfépime 2 g IV q8h ; ± vancomycine si SARM ou cathéter ; ajuster selon la ClCr (pipéracilline-tazobactam si ClCr ≤ 40 mL/min, céfépime si < 60 mL/min).
- Patient stable non immunodéprimé : pas d’antibiotique ni de corticostéroïde empiriques.
📞 Appeler ou orienter si
- Microbiologie médicale et infectiologie : Infection sévère chez l’immunodéprimé
- Hématologie et néoplasie hématologique : Neutrophiles < 1,0 × 10⁹/L avec T ≥ 38,3 °C
- Rhumatologie : Artérite temporale symptomatique ; vasculite avec atteinte grave d’organe
- Soins intensifs : Sepsis avec hypotension réfractaire
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Fièvre : vue d’ensemble · VIH et infections opportunistes
Définitions
| Catégorie | Critères (Durack et Street, modifiés) |
|---|---|
| FOI classique | T ≥ 38,3 °C à plusieurs reprises, durée ≥ 3 semaines, sans diagnostic après 3 jours d’hospitalisation, 3 visites ou 1 semaine d’investigation ambulatoire intelligente |
| FOI nosocomiale | Patient hospitalisé, T ≥ 38,3 °C absente et non en incubation à l’admission, sans diagnostic après 3 jours incluant 2 jours d’incubation des cultures |
| FOI neutropénique | Neutrophiles < 0,5 × 10⁹/L (ou chute prévue), sans diagnostic après 3 jours incluant 2 jours d’incubation des cultures |
| FOI associée au VIH | VIH confirmé, fièvre > 4 semaines en externe ou > 3 jours à l’hôpital, sans diagnostic après 3 jours incluant 2 jours de cultures |
Causes
| Groupe | Exemples |
|---|---|
| Infections | Endocardite (culture négative : Bartonella, Coxiella, HACEK), abcès (abdominal, hépatique, rénal, prostatique, dentaire), ostéomyélite vertébrale, infection de prothèse ou de cathéter, tuberculose (extrapulmonaire, miliaire), CMV, EBV, VIH aigu, syphilis, brucellose, malaria, typhoïde, histoplasmose |
| Néoplasies | Lymphome, leucémie, myélodysplasie, carcinome rénal, hépatocarcinome, métastases hépatiques, myxome auriculaire |
| Inflammatoires | Maladie de Still de l’adulte, artérite temporale et pseudopolyarthrite rhizomélique (≥ 50 ans), lupus, vasculites (PAN, ANCA), sarcoïdose, MII, syndromes auto-inflammatoires |
| Fièvre médicamenteuse | β-lactamines, sulfamides, vancomycine, anticonvulsivants (phénytoïne, carbamazépine), allopurinol, minocycline, hydralazine, procaïnamide, quinidine, héparine ; typiquement 7–10 jours après le début, parfois bien plus tard |
| Autres | TEV (embolie pulmonaire), thyroïdite subaiguë, hématome en résorption, pancréatite, hépatite alcoolique, insuffisance surrénalienne, phéochromocytome, fièvre factice, HLH |
- Chez l'aîné, l’artérite temporale, la tuberculose, les abcès, l’endocardite et le lymphome dominent.
- Une part importante des FOI reste sans diagnostic malgré un bilan complet ; le pronostic est alors généralement bon, avec résolution spontanée fréquente.
Démarche par étapes
Étape 1 — Réévaluer et cesser
- Réexamen complet ; vérifier la réalité de la fièvre (fièvre factice, mesure).
- Cesser les médicaments suspects : la fièvre médicamenteuse se résout habituellement en 48–72 h après l’arrêt. Indices : patient qui « va bien » malgré la fièvre, bradycardie relative, éosinophilie, éruption (minorité).
- Retirer les cathéters non nécessaires.
Étape 2 — Bilan de base
- FSC avec différentielle et frottis, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, LDH, CK, CRP, VS, ferritine, analyse et culture d’urine.
- Hémocultures 2–3 paires (et répétées si endocardite soupçonnée, avant antibiotique).
- VIH, VHB, VHC, syphilis ; IGRA ou TCT ; ANA, facteur rhumatoïde, électrophorèse des protéines, TSH.
- Radiographie pulmonaire ; échographie cardiaque si souffle ou bactériémie (critères de Duke ; fiche Endocardite).
- Ferritine > 5 fois la normale : évoquer Still, HLH, lymphome.
Étape 3 — Imagerie
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec contraste (abcès, adénopathies, masses, splénomégalie).
- TEP-TDM au FDG si le bilan reste négatif, selon l’accès : contribue au diagnostic dans environ la moitié des cas et oriente la biopsie ; une TEP normale est rassurante (pronostic favorable).
- Doppler veineux des membres inférieurs, angio-TDM si TEV soupçonnée.
Étape 4 — Biopsies ciblées
- Ganglion (exérèse plutôt que cytoponction) ; artère temporale (≥ 50 ans, VS ou CRP élevées) ou échographie des artères temporales ; moelle osseuse si cytopénies ou suspicion d’hémopathie ; foie rarement.
- Envoyer en pathologie et en microbiologie (cultures, mycobactéries, champignons).
Fièvre chez l’immunodéprimé non neutropénique (à l’hôpital)
| Situation | Risques particuliers | Conduite |
|---|---|---|
| Greffe d’organe solide | < 1 mois : infections chirurgicales et nosocomiales ; 1–6 mois : opportunistes (CMV, Pneumocystis, Listeria, Nocardia, champignons) selon la prophylaxie ; > 6 mois : surtout communautaires. Rejet possible | Cultures, PCR CMV ; aviser l’équipe de greffe ; attention aux interactions (tacrolimus, cyclosporine avec macrolides et azolés) |
| Corticostéroïdes (≥ 20 mg/j de prednisone ≥ 4 semaines) | Fièvre et signes péritonéaux atténués ; Pneumocystis, champignons, réactivation de la TB | Seuil bas d’imagerie ; dose de stress si insuffisance surrénalienne possible (fiche dédiée) |
| Anti-TNF, autres biologiques | TB, Listeria, Legionella, histoplasmose ; rituximab : hypogammaglobulinémie, réactivation du VHB ; inhibiteurs de JAK : zona | Suspendre le biologique pendant l’infection (avec le prescripteur) |
| Asplénie (anatomique ou fonctionnelle : drépanocytose, cirrhose avancée) | Sepsis fulminant à pneumocoque, méningocoque, H. influenzae ; Capnocytophaga (morsure de chien) ; babésiose | Antibiotique dans l’heure, sans attendre l’imagerie ; mortalité élevée même chez le jeune |
| VIH | Selon les CD4 : < 200 Pneumocystis ; < 100 toxoplasmose, cryptococcose ; < 50 MAC, CMV | CD4 et charge virale ; fiche VIH |
Prise en charge et traitement empirique
| Situation | Traitement empirique (adulte, fonction rénale normale) |
|---|---|
| Asplénie fébrile | Ceftriaxone 2 g IV q24h (méningite : 2 g IV q12h ; > 50 ans : + ampicilline 2 g IV q4h) ± vancomycine (charge 25–30 mg/kg IV, max 3 g, puis selon le nomogramme et la ClCr) ; allergie grave aux β-lactamines : avis en infectiologie. Germes à couvrir : S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae ; Capnocytophaga si morsure de chien ; L. monocytogenes si méningite > 50 ans |
| Immunodéprimé en sepsis (greffé, corticostéroïdes, biologiques) | Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h (dose de pipéracilline, flacon 4,5 g) ou, si allergie non sévère à la pénicilline, céfépime 2 g IV q8h ; + vancomycine (selon le nomogramme) si SARM, cathéter infecté ou peau ; ajuster selon la ClCr. Germes à couvrir : entérobactéries, P. aeruginosa, S. aureus (SARM si vancomycine), streptocoques ; anaérobes (pipéracilline-tazobactam) |
| Pneumonie hypoxémiante sous corticostéroïdes (Pneumocystis soupçonné) | Ajouter TMP-SMX 15–20 mg/kg/j de TMP IV divisé q6–8h × 21 j (ClCr ≥ 30 mL/min ; passer PO dès que possible ; ajuster selon la ClCr) ; prednisone d’appoint selon la PaO₂ et l’infectiologie. Germes à couvrir : Pneumocystis jirovecii |
| Neutropénie fébrile | Voir la fiche Complications de la chimiothérapie et neutropénie fébrile |
| Artérite temporale avec atteinte visuelle | Corticostéroïdes sans attendre la biopsie (biopsie dans les 1–2 semaines) ; voir la fiche Pseudopolyarthrite rhizomélique |
Quand NE PAS traiter empiriquement
- Patient stable, non neutropénique, non asplénique, sans immunodépression sévère : observer et investiguer.
- Les antibiotiques « d’essai » stérilisent les hémocultures (endocardite à culture négative), masquent un abcès et retardent le diagnostic.
- Les corticostéroïdes empiriques masquent un lymphome (biopsie non contributive), aggravent une TB ou une infection fongique : attendre la biopsie, sauf artérite temporale menaçant la vue.
- Essai antituberculeux empirique : seulement avec l’infectiologie, après prélèvements (expectorations, biopsies).
- Exceptions : sepsis, instabilité, neutropénie, asplénie, immunodépression sévère, détérioration rapide.
Algorithme
Consulter
Consulter en infectiologie si :
- UrgentInfection sévère chez l’immunodéprimé (greffé, corticostéroïdes, biologiques, asplénie) — infectiologue de garde.
- Semi-urgentFOI > 14 jours, bilan de base négatif (hémocultures incluses) — pendant le séjour ; en externe ≤ 10 jours.
- Semi-urgentVIH : nouveau diagnostic — pendant le séjour ; en externe ≤ 10 jours.
À préparer : courbe thermique, médicaments et dates de début, hémocultures et cultures, sérologies, imageries, type et intensité de l’immunodépression, voyages et expositions.
Consulter en hématologie si :
- UrgentNeutrophiles < 1,0 × 10⁹/L avec T ≥ 38,3 °C — hématologue de garde.
- Semi-urgentLymphome soupçonné (masse > 5 cm, symptômes B) — ≤ 10 jours.
Consulter en rhumatologie si :
- UrgentArtérite temporale symptomatique (céphalée, trouble visuel) — rhumatologue de garde.
- UrgentVasculite avec atteinte grave d’organe — rhumatologue de garde.
- Semi-urgentVasculite nouvelle sans atteinte grave d’organe — ≤ 28 jours.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentSepsis avec hypotension réfractaire (vasopresseur requis, lactate ≥ 4 mmol/L) — immédiatement.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- Semi-urgentAbcès profond découvert à l’imagerie (hépatique, rénal, psoas, intra-abdominal) — ponction ou drainage percutané pour culture, pendant le séjour.
Suivi et congé
- FOI sans diagnostic chez un patient stable : congé possible avec suivi rapproché (infectiologie ou médecine interne), courbe thermique à domicile et consignes de retour (frissons, dyspnée, confusion).
- Résultats en attente (cultures de mycobactéries, sérologies, pathologie) : préciser qui les suit.
- Fièvre médicamenteuse confirmée : inscrire le médicament au dossier comme intolérance.
- Asplénie : vaccins (pneumocoque, méningocoques ACYW et B, H. influenzae b, influenza annuelle) selon le Guide canadien d’immunisation ; antibiotique de réserve à domicile (p. ex. amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID) à débuter si fièvre et consultation sans délai ; carte ou bracelet d’alerte.
- Immunodéprimé : réviser les prophylaxies (TMP-SMX, antiviraux) avec l’équipe traitante.
Pièges et perles
- Hémocultures avant l’antibiotique, toujours : une seule dose peut stériliser une endocardite.
- La fièvre médicamenteuse se reconnaît à un patient étonnamment bien ; elle peut survenir après des semaines de traitement stable.
- Un aîné avec FOI et VS élevée : penser artérite temporale même sans céphalée.
- Les corticostéroïdes atténuent la fièvre et les signes péritonéaux : une T à 37,8 °C peut être significative.
- Asplénie : quelques heures séparent un syndrome grippal d’un purpura fulminans ; ne pas attendre.
- Ferritine très élevée avec cytopénies : penser HLH (score HScore) et appeler l’hématologie.
- Marqueurs tumoraux, ANA et sérologies multiples « en batterie » sans indice : rendement faible, faux positifs fréquents.
Voir aussi
- Fiche Complications de la chimiothérapie et neutropénie fébrile.
- Fiche Fièvre postopératoire.
- Fiche Fièvre chez le voyageur et médecine du voyage.
- Fiche VIH.
- Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus.
- Fiche Sepsis.
- Fiche Pseudopolyarthrite rhizomélique.
- Fiche Insuffisance surrénalienne et corticothérapie de stress.
Références
- Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023.
- Haidar G, Singh N. Fever of Unknown Origin. N Engl J Med 2022;386(5):463–477. doi:10.1056/NEJMra2111003
- Wright WF, Auwaerter PG. Fever and Fever of Unknown Origin: Review, Recent Advances, and Lingering Dogma. Open Forum Infect Dis 2020;7(5):ofaa132.
- Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin — reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:35–51.
- Rubin LG, Schaffner W. Care of the Asplenic Patient. N Engl J Med 2014;371(4):349–356.
- Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et coll. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52(4):e56–e93. doi:10.1093/cid/cir073
- Agence de la santé publique du Canada. Guide canadien d’immunisation — Immunisation des personnes immunodéprimées (asplénie).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie, Hématologie, Rhumatologie.