En bref : Fièvre prolongée : température ≥ 38,3 °C à plusieurs reprises, depuis plus de 3 semaines (définition classique), sans cause trouvée après un bilan initial bien fait. Les causes se partagent entre infections (20 à 40 %), néoplasies (20 à 30 %, surtout lymphomes), maladies inflammatoires (10 à 30 %, p. ex. artérite à cellules géantes, maladie de Still) et causes diverses (médicaments, thrombose, thyroïdite) ; une bonne part reste sans diagnostic et guérit spontanément. Chez un patient stable, sans foyer, on procède par étapes et on ne donne pas d’antibiotique empirique. Sepsis, neutropénie, immunodépression, retour de voyage en zone de paludisme ou souffle nouveau : urgence.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Signes de sepsis : confusion nouvelle, TAS ≤ 100 mm Hg, FR ≥ 22/min, FC ≥ 120, SpO₂ < 92 %, marbrures, oligurie : urgence (ambulance si hypotension ou confusion).
- Chimiothérapie dans les 6 dernières semaines ou neutropénie connue (PNN < 0,5 × 10⁹/L), avec fièvre ≥ 38,3 °C une fois ou ≥ 38,0 °C pendant 1 h : urgence immédiate (neutropénie fébrile).
- Immunodépression : greffe d’organe ou de moelle, biothérapie ou immunosuppresseur, corticothérapie ≥ 20 mg/j de prednisone depuis plus de 2 semaines, VIH avec CD4 < 200, splénectomie (asplénie : urgence même si la fièvre est récente).
- Retour d’une zone de paludisme dans les 3 derniers mois (jusqu’à 1 an) : frottis et test rapide le jour même, à l’urgence si non disponibles en clinique.
- Souffle nouveau, prothèse valvulaire, usage de drogues injectables, ou phénomènes emboliques (hémorragies sous-unguéales, déficit neurologique) : urgence (endocardite).
- Céphalée nouvelle après 50 ans avec claudication de la mâchoire, cuir chevelu sensible ou trouble visuel : urgence (artérite à cellules géantes) ; raideur de nuque ou atteinte de l’état de conscience : urgence.
- Pancytopénie, ictère, splénomégalie importante ou ferritine > 10 000 µg/L : urgence.
✅ À faire maintenant
- Documenter la fièvre : journal de température (heure, valeur, prise d’antipyrétique) pendant 1 à 2 semaines ; mesurer en clinique.
- Histoire détaillée : voyages (y compris pays d’origine), animaux, tiques (maladie de Lyme, anaplasmose), lait cru, contacts de tuberculose, relations sexuelles et ITSS, drogues injectables, profession ; tous les médicaments et produits naturels (début dans les semaines précédentes) ; sueurs nocturnes, perte de poids, douleurs, éruption, arthralgies.
- Examen complet répété : dents et sinus, ganglions, souffle cardiaque, abdomen (foie, rate), peau, articulations, artères temporales, seins, testicules et prostate, mollets (thrombose).
- Bilan initial : FSC avec différentielle et frottis, VS, CRP, électrolytes, créatinine, ALT, AST, phosphatase alcaline, bilirubine, LDH, CK, ferritine, TSH, analyse et culture d’urine, radiographie pulmonaire.
- Hémocultures : 2 à 3 paires prélevées à des sites distincts, avant tout antibiotique (au centre de prélèvement ou à l’urgence selon l’accès local).
- Sérologies : VIH, VHB, VHC, syphilis, EBV et CMV ; tuberculose (TCT ou test IGRA) selon le risque ; Lyme si exposition ; AAN et facteur rhumatoïde ; électrophorèse des protéines après 50 ans.
💊 Premières ordonnances
- Pas d’antibiotique empirique sans foyer chez un patient stable : il masque le diagnostic (endocardite, ostéomyélite, abcès) et n’améliore pas l’évolution.
- Pas de corticostéroïde empirique : il peut masquer un lymphome ou une infection ; seule exception, l’artérite à cellules géantes soupçonnée : prednisone 40 à 60 mg PO sans délai, avec orientation urgente le jour même.
- Fièvre médicamenteuse soupçonnée : cesser le médicament en cause (bêta-lactamines, sulfamidés, anticonvulsivants, allopurinol, minocycline, etc.) ; la fièvre tombe habituellement en 48 à 72 h.
- Confort : acétaminophène 650 à 1000 mg PO aux 6 h au besoin (max 4 g/j ; 3 g/j si personne âgée, fragile ou atteinte hépatique), en notant les prises dans le journal.
- Ibuprofène 400 mg PO aux 6 à 8 h avec nourriture, si aucune contre-indication (insuffisance rénale, ulcère, anticoagulant, IC), à court terme.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Signes de sepsis ; neutropénie fébrile ; immunodépression importante ; retour d’une zone de paludisme ; artérite à cellules géantes soupçonnée ; pancytopénie, ictère ou ferritine > 10 000 µg/L
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en infectiologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Définition et démarche par étapes
- Définition classique : ≥ 38,3 °C à plusieurs reprises, plus de 3 semaines, diagnostic non établi après 3 visites externes ou un bilan initial complet. Les définitions récentes insistent sur la qualité du bilan plutôt que sur la durée.
- Étape 1 : confirmer la fièvre (journal), histoire et examen complets, cesser les médicaments non essentiels suspects.
- Étape 2 : bilan initial (labos, urine, hémocultures, radiographie pulmonaire, sérologies ciblées).
- Étape 3 (bilan négatif, fièvre persistante) : tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne ; échographie cardiaque si souffle, hémocultures positives ou facteurs de risque d’endocardite ; écho Doppler veineux si suspicion de thrombose.
- Étape 4 (en milieu spécialisé) : TEP-TDM si VS ou CRP élevées sans diagnostic ; biopsies ciblées (ganglion, moelle, foie, peau) ; écho ou biopsie des artères temporales après 50 à 55 ans.
- Guider chaque examen par les indices cliniques ; éviter les grandes batteries de tests sans hypothèse.
Causes
- Infections : tuberculose (surtout extrapulmonaire), endocardite, abcès (abdominal, dentaire, prostatique), ostéomyélite, infection urinaire haute compliquée, VIH aigu, EBV ou CMV, hépatites, maladies transmises par les tiques, zoonoses (fièvre Q, brucellose), paludisme chez le voyageur ou l’immigrant.
- Néoplasies : lymphome, leucémie, myélodysplasie, cancer du rein, carcinome hépatocellulaire ou métastases hépatiques, cancer du côlon.
- Maladies inflammatoires : artérite à cellules géantes et pseudopolyarthrite rhizomélique (après 50 ans), maladie de Still de l’adulte, lupus, vascularites, sarcoïdose, maladie inflammatoire de l’intestin.
- Causes diverses : fièvre médicamenteuse, thromboembolie veineuse, thyroïdite subaiguë, hématome, fièvre factice, hyperthermie d’origine centrale.
- Chez la personne âgée, les maladies inflammatoires (artérite à cellules géantes) et les cancers sont relativement plus fréquents ; chez l’immigrant ou le réfugié, penser à la tuberculose et au paludisme.
Prise en charge
- Patient stable, sans critère d’urgence : bilan initial en externe sur quelques jours, avec un rendez-vous de revue des résultats fixé d’avance.
- Expliquer la démarche : la recherche peut prendre plusieurs semaines ; un bon journal de température et un examen répété valent souvent mieux qu’un examen coûteux.
- Donner des consignes écrites de retour : frissons importants, confusion, essoufflement, éruption purpurique, baisse de l’état général, fièvre ≥ 39,5 °C persistante.
- Si le patient prend déjà un antibiotique « à l’aveugle » sans foyer : le cesser et prélever les hémocultures après 48 à 72 h si la condition le permet.
- Arrêt de travail au besoin (voir Arrêt de travail, certificats et formulaires).
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceSignes de sepsis : confusion, TAS ≤ 100 mm Hg, FR ≥ 22/min, FC ≥ 120, SpO₂ < 92 % — ambulance si hypotension ou confusion
- UrgenceNeutropénie fébrile : chimiothérapie dans les 6 dernières semaines ou PNN < 0,5 × 10⁹/L avec fièvre ≥ 38,3 °C (ou ≥ 38,0 °C pendant 1 h)
- UrgenceImmunodépression importante (greffe, immunosuppresseurs, VIH avec CD4 < 200) ou asplénie avec fièvre
- UrgenceRetour d’une zone de paludisme (frottis et test rapide le jour même) ; souffle nouveau ou prothèse valvulaire (endocardite)
- UrgenceArtérite à cellules géantes soupçonnée (céphalée nouvelle après 50 ans, claudication de la mâchoire, trouble visuel) ; raideur de nuque ou altération de l’état de conscience
- UrgencePancytopénie, ictère ou ferritine > 10 000 µg/L (syndrome d’activation macrophagique)
Consulter en médecine interne ou en infectiologie si :
- RapideFièvre d’origine indéterminée depuis plus de 14 jours avec bilan infectieux de base négatif, y compris les hémocultures — priorité B (≤ 10 j)
- RapideSuspicion de lymphome (adénopathies > 5 cm ou en magma, symptômes B) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideSérologie ou test positif à interpréter (tuberculose latente ou active soupçonnée, zoonose, VIH nouvellement diagnostiqué) — infectiologie, priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifFièvre récurrente résolue, patient bien, VS et CRP normales entre les épisodes — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : journal de température ; voyages, expositions et médicaments récents ; examen complet ; FSC avec différentielle, VS, CRP, bilan hépatique, LDH, CK, ferritine, TSH, créatinine ; analyse et culture d’urine ; résultats finaux des hémocultures ; radiographie pulmonaire ; sérologies (VIH, VHB, VHC, syphilis, EBV, CMV) ; TCT ou IGRA ; TDM thoraco-abdomino-pelvienne si faite ; antibiotiques déjà reçus (dates).
Suivi
- Revoir le patient dans les 3 à 7 jours avec les résultats du bilan initial et le journal de température.
- Hémocultures : vérifier le résultat final à 5 jours ; une hémoculture positive à un germe pathogène = rappel du patient le jour même.
- Bilan négatif et fièvre persistante : TDM thoraco-abdomino-pelvienne et demande en médecine interne à 2 semaines au plus tard.
- VS et CRP : répéter aux 2 à 4 semaines ; une normalisation spontanée est rassurante.
- Fièvre médicamenteuse : confirmer la disparition de la fièvre en 72 h après l’arrêt ; inscrire l’intolérance au dossier.
- Patient guéri spontanément sans diagnostic : pas de bilan supplémentaire ; revoir si récidive. La plupart de ces fièvres « sans diagnostic » ont un bon pronostic.
Pièges et perles
- L’antibiotique empirique « pour voir » est le piège le plus fréquent : il retarde le diagnostic d’endocardite ou d’abcès.
- Fièvre prolongée et souffle : endocardite jusqu’à preuve du contraire ; 3 paires d’hémocultures avant tout antibiotique.
- Après 50 ans, fièvre inexpliquée avec VS ou CRP élevées : penser à l’artérite à cellules géantes même sans céphalée.
- Revoir les médicaments commencés dans les 3 derniers mois : la fièvre médicamenteuse s’accompagne souvent d’une éosinophilie ou d’une éruption, mais pas toujours.
- Ferritine très élevée avec fièvre, éruption saumonée et arthralgies : maladie de Still ; avec cytopénies : syndrome d’activation macrophagique (urgence).
- Ne pas oublier la tuberculose chez l’immigrant, le réfugié, la personne itinérante ou immunodéprimée, même avec une radiographie pulmonaire normale.
Références
- David A, Quinlan JD. Fever of Unknown Origin in Adults. Am Fam Physician 2022;105(2):137–143.
- Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et coll. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2018;36(14):1443–1453.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et coll. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063–e1143.
- MSSS. Formulaire de consultation en médecine interne, adulte (CRDS, AH-761, rév. 2022) : fièvre d’origine indéterminée depuis plus de 14 jours avec bilan infectieux de base négatif, priorité semi-urgente.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Médecine interne (formulaire AH-761).