En bref : Le moment d’apparition est l’indice le plus utile. Une fièvre dans les 48 premières heures est le plus souvent inflammatoire (réponse cytokinique à la chirurgie) et se résout seule. Les infections surviennent surtout après le 3e jour : urinaire, pneumonie, puis plaie et abcès. Il faut toujours écarter les urgences précoces : fasciite nécrosante, fuite anastomotique, aspiration, hyperthermie maligne, réaction transfusionnelle, sevrage. On fait un bilan ciblé par l’anamnèse et l’examen, et non un bilan « réflexe ».
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Douleur disproportionnée, plaie bronzée ou crépitante : fasciite nécrosante (urgence chirurgicale).
- Tachycardie inexpliquée après chirurgie abdominale : fuite anastomotique.
- ↑ ETCO₂, rigidité, hyperkaliémie après halogénés ou succinylcholine : hyperthermie maligne.
- Hypotension réfractaire chez un patient sous corticostéroïdes chroniques : insuffisance surrénalienne.
- Instabilité ou sepsis.
✅ À faire maintenant
- Jour postopératoire : < 48 h souvent inflammatoire ; J3–7 urine, poumon, cathéters, TVP/EP ; > 7 j plaie, abcès, C. difficile.
- Ouvrir le pansement ; examiner poumons, cœur, abdomen, sites de cathéters, mollets, articulations, sinus, parotides.
- Bilan ciblé : FSC, créatinine, lactate si sepsis, 2 paires d’hémocultures, urine (sonde changée), RX pulmonaire.
- TDM abdominale si chirurgie abdominale avec fièvre après J4 ; écho Doppler si œdème unilatéral.
💊 Premières ordonnances
- Sepsis : antibiotiques empiriques IV < 1 h, selon le foyer (Antibiothérapie – guides locaux) ; contrôle de la source (drainage, retrait des cathéters).
- Plaie, chirurgie propre : céfadroxil 1 g PO BID si légère ; céfazoline 2 g IV q8h si modérée à sévère. Paroi abdominale ou gynécologique : amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h (CHLM).
- Pneumonie nosocomiale : ceftriaxone 2 g IV q24h ; risque de multirésistance : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h.
- C. difficile : vancomycine 125 mg PO QID × 10 j (ou fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j).
- Hyperthermie maligne : dantrolène 2,5 mg/kg IV, à répéter (max cumulatif 10 mg/kg). Crise surrénalienne : hydrocortisone 100 mg IV.
📞 Appeler ou orienter si
- Chirurgie générale : Fasciite nécrosante soupçonnée ; fuite anastomotique ou perforation soupçonnée ; abcès ou collection à drainer
- Soins intensifs : Sepsis instable ; hyperthermie maligne
- Microbiologie médicale et infectiologie : Infection sévère chez un immunosupprimé
- Radiologie interventionnelle : Abcès ou collection avec sepsis
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
Chronologie
| Délai | Causes principales | Commentaires |
|---|---|---|
| Peropératoire ou < 24 h | Réaction à un médicament ou à une transfusion, hyperthermie maligne, infection préexistante, inflammation | Fasciite nécrosante (streptocoque du groupe A, Clostridium) : douleur disproportionnée, plaie bronzée ou crépitante. C’est une urgence chirurgicale |
| Jours 1–2 (aiguë) | Inflammation postopératoire, aspiration, sevrage d’alcool, insuffisance surrénalienne, goutte, thyrotoxicose | ⚠️ L’atélectasie ne cause pas de fièvre de façon démontrée : ne pas s’en contenter |
| Jours 3–7 (subaiguë) | Infection urinaire (sonde), pneumonie nosocomiale, infection de cathéter IV, TVP/EP, fuite anastomotique, C. difficile | Le pic des infections du site opératoire se situe vers les jours 5–7 |
| > 1 semaine (tardive) | Infection du site opératoire, abcès intra-abdominal, C. difficile, fièvre médicamenteuse, TVP/EP, infection de matériel | Cholécystite alithiasique chez le patient critique |
| > 1 mois | Infection de prothèse, endocardite, ostéomyélite, infection virale transfusionnelle | — |
🧠 Mnémo classique, les « 5 W » : Wind (poumon, J1–2), Water (urine, J3–5), Wound (plaie, J5–7), Walking (TVP/EP, J5+), Wonder drugs (médicaments, à tout moment). Correction : le Wind précoce est surtout l’aspiration ou la pneumonie, et non l’atélectasie.
Diagnostic différentiel
| Infectieux | Non infectieux |
|---|---|
| Infection du site opératoire (superficielle, profonde, organe ou espace) | Inflammation du site sans infection, hématome, sérome, réaction aux sutures |
| Pneumonie (aspiration, acquise sous ventilateur) | TVP, EP (thrombotique ou graisseuse) |
| Infection urinaire (surtout avec sonde) | Médicaments : β-lactamines, sulfamides, anticonvulsivants, héparine ; syndrome sérotoninergique ou malin |
| Infection liée au cathéter IV (ou thrombophlébite) | Sevrage d’alcool, de benzodiazépines ou d’opioïdes |
| C. difficile | Réaction transfusionnelle |
| Abcès intra-abdominal, fuite anastomotique | Goutte ou pseudogoutte |
| Cholécystite alithiasique | Pancréatite |
| Sinusite (sonde nasogastrique), otite, parotidite | IM, AVC, HSA, ischémie mésentérique |
| Méningite (neurochirurgie) | Insuffisance surrénalienne, thyrotoxicose |
| Infection de matériel ou de prothèse, endocardite, ostéomyélite | Rejet de greffe, fièvre néoplasique |
Évaluation
- Dossier :
- contexte préopératoire, type de chirurgie (urgente ou élective, contaminée), complications peropératoires ;
- transfusions ;
- dates d’installation des cathéters et sondes ;
- médicaments récents (nouvel antibiotique, héparine) ; allergies ;
- consommation d’alcool et de benzodiazépines.
- Infirmières : expectorations, diarrhée, plaie, peau, températures non inscrites, tendance de la fièvre sur 24 h.
- Examen :
- plaie (ouvrir le pansement) ;
- poumons ;
- cœur (nouveau souffle) ;
- abdomen (distension, défense) ;
- sites de cathéters ;
- mollets ;
- articulations ;
- peau (éruption, ecchymoses) ;
- sinus et parotides ;
- état mental.
- Bilan selon les trouvailles (pas systématique dans les 48 premières heures si le patient va bien) :
- FSC avec différentielle, créatinine, lactate si sepsis ;
- 2 paires d’hémocultures, dont une par le cathéter central s’il y en a un ;
- analyse et culture d’urine (si la sonde est en place depuis plus de 2 semaines et encore nécessaire, la changer avant la culture et l’antibiotique) ;
- expectorations, RX pulmonaire ;
- culture de plaie (profonde, pas un écouvillon superficiel) ;
- C. difficile si ≥ 3 selles liquides par 24 h ;
- TDM abdominale si chirurgie abdominale avec fièvre après le jour 4 ou signes abdominaux ;
- écho Doppler si œdème unilatéral ; angio-TDM si suspicion d’EP ;
- bilan hépatique et lipase selon le contexte.
Prise en charge
- Contrôle de la source avant tout :
- ouvrir et drainer une plaie infectée ;
- drainage percutané d’un abcès ;
- retirer les cathéters et sondes inutiles ou suspects ;
- réintervention en cas de fuite.
- Antibiothérapie empirique selon le guide CHLM (à ajuster selon les cultures) :
| Infection | 1er choix | Autre option |
|---|---|---|
| Infection du site opératoire superficielle, chirurgie propre | Légère : céfadroxil 1 g PO BID ; modérée à sévère : céfazoline 2 g IV q8h ; 5–7 j | Ceftriaxone 2 g IV q24h, vancomycine (nomogramme) ou clindamycine 900 mg IV q8h. Porteur de SARM : TMP-SMX DS 1 co PO BID ou doxycycline 100 mg PO BID (vancomycine si sévère) |
| Infection de plaie de la paroi abdominale ou gynécologique (propre-contaminée) | Amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h × 5 j ; relais 875 mg PO BID | Céfazoline 2 g IV q8h ± métronidazole 500 mg IV/PO q8h, ou moxifloxacine 400 mg IV q24h |
| Complication postopératoire profonde (abcès) | Drainage + pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h (ou 3 g IV q6h) | Méropénem 1 g IV q8h |
| Pneumonie nosocomiale non sévère, sans facteur de risque de bactérie multirésistante | Ceftriaxone 2 g IV q24h × 5–7 j (+ vancomycine si colonisé à SARM) | Moxifloxacine 400 mg ou lévofloxacine 750 mg PO/IV die |
| Pneumonie nosocomiale avec risque de multirésistance (hospitalisation ≥ 5 j, antibiotique < 90 j, colonisation à entérobactéries multirésistantes) | Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h × 7 j (+ vancomycine si colonisé à SARM) | Céfépime 2 g IV q8h, méropénem 1 g IV q8h ou lévofloxacine 750 mg IV q24h |
| Aspiration nosocomiale sans facteur de risque de multirésistance | Amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h × 5–7 j | Ceftriaxone 2 g IV q24h ou lévofloxacine 750 mg PO die. Avec facteurs de risque : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h. Une pneumonite chimique (plus fréquente) n’exige pas d’antibiotique |
| Infection urinaire sur sonde | Retirer la sonde ou la changer (si > 2 semaines) ; antibiotique selon la culture, ≤ 7 j si réponse rapide, 10–14 j si réponse lente | — |
| C. difficile | Vancomycine 125 mg PO QID × 10 j ou fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j | Cesser ou réévaluer les antibiotiques et l’IPP ; cesser les laxatifs, éviter les antipéristaltiques |
⚠️ Recommandation actuelle (guide local d’antibiothérapie, 2023) : l’infection superficielle de plaie en chirurgie propre se traite par céfadroxil 1 g PO BID si elle est légère (céfazoline IV si modérée à sévère) ; l’infection de plaie abdominale ou gynécologique, par amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h en 1er choix (céfazoline ± métronidazole en alternative).
- Doses à ajuster selon la fonction rénale. Pour la vancomycine, suivre le nomogramme du CHLM.
- Antipyrétiques : pour le confort seulement. Ils masquent la courbe thermique ; noter l’heure des doses.
Consulter
Consulter en chirurgie générale si :
Aviser d’abord l’équipe chirurgicale qui a opéré (quelle que soit sa spécialité).
- UrgentFasciite nécrosante soupçonnée (douleur disproportionnée, plaie bronzée ou crépitante) — STAT.
- UrgentFuite anastomotique ou perforation soupçonnée (tachycardie inexpliquée après chirurgie abdominale) — STAT.
- UrgentAbcès ou collection à drainer (plaie à ouvrir, drainage percutané, réintervention) — garde, même jour.
À préparer : type et date de la chirurgie, jour postopératoire, courbe thermique, signes vitaux, examen de la plaie, dates des cathéters et sondes, cultures, lactate, imagerie, antibiotiques reçus.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentSepsis instable (hypotension malgré le remplissage, lactate élevé) — immédiatement.
- UrgentHyperthermie maligne (dantrolène sans attendre) — immédiatement.
Consulter en infectiologie si :
- UrgentInfection sévère chez un immunosupprimé — garde, même jour.
- Semi-urgentC. difficile récidivant — ≤ 10 jours.
- Semi-urgentFièvre > 14 jours sans source (bilan de base négatif, hémocultures incluses) — ≤ 10 jours.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- UrgentAbcès ou collection avec sepsis (contrôle de la source) — radiologiste de garde, même jour, en accord avec le chirurgien.
- Semi-urgentCollection postopératoire accessible sans sepsis (abdominale, pelvienne, hépatique ; souvent > 3 cm à la TDM) — drainage percutané, pendant le séjour, en accord avec le chirurgien.
À préparer : TDM avec contraste, FSC, plaquettes, RNI, TCA, antithrombotiques, cultures, accord de l’équipe chirurgicale.
Algorithme
Pièges et perles
- Fièvre précoce + patient qui va bien : pas de cultures ni de RX systématiques. Examen de la plaie et observation. Les « bilans de fièvre » réflexes génèrent des faux positifs (bactériurie asymptomatique sur sonde) et des antibiotiques inutiles.
- Fièvre précoce + douleur hors de proportion ou instabilité : fasciite nécrosante, fuite ou perforation, jusqu’à preuve du contraire.
- Tachycardie inexpliquée + fièvre après une chirurgie abdominale : fuite anastomotique, même si l’abdomen est peu parlant (personne âgée, sous opioïdes).
- Hyperthermie maligne : ↑ ETCO₂, rigidité, hyperthermie, hyperkaliémie peu après des halogénés ou de la succinylcholine. Traitement : dantrolène 2,5 mg/kg IV en bolus, à répéter jusqu’à résolution (dose cumulative habituelle maximale 10 mg/kg).
- Insuffisance surrénalienne : hypotension réfractaire et fièvre chez un patient sous corticostéroïdes chroniques non couvert en péri-opératoire. Donner l'hydrocortisone 100 mg IV, puis 200 mg/24 h (perfusion ou 50 mg IV q6h).
- Fièvre médicamenteuse : le patient a l’air « trop bien pour sa fièvre », avec bradycardie relative, éosinophilie ou éruption. Elle disparaît 48 à 72 h après l’arrêt du médicament.
- Une bactériurie asymptomatique sur sonde ne se traite pas.
Références
- Guide d’utilisation des antibiotiques de l’Hôpital Charles-Le Moyne (CHLM), 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 (document local) : « Infection peau et tissus mous » (p. 88), « Infection système digestif nosocomiale » (p. 105), « Pneumonie nosocomiale (PAH) » (p. 113-114), « Infection génitale haute », « Utilisation des antibiotiques et Clostridioides difficile » (p. 28-30).
- Guide d’usage optimal : Infection à Clostridioides difficile. INESSS, mars 2025 (résumé local).
- Mavros MN, Velmahos GC, Falagas ME. Atelectasis as a cause of postoperative fever: where is the clinical evidence? Chest. 2011;140(2):418-424 (résumé consulté : The Hospitalist, « Literature: latest research you need to know »).
- Clarke K, Hall CL, Wiley Z et coll. Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Adults: Diagnosis, Treatment, and Prevention. J Hosp Med. 2020;15(9):552-556. doi:10.12788/jhm.3292 (d’après IDSA 2009, Hooton et coll., Clin Infect Dis 2010;50:625-663).
- Dantrolene – Regional Adult Parenteral Drug Monograph. Southern Health–Santé Sud (Manitoba), révisée janvier 2024.
- Bornstein SR et coll. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.