En bref : Depuis 2022, on parle de déficit en arginine-vasopressine (AVP-D) pour la forme centrale et de résistance à l’AVP (AVP-R) pour la forme néphrogénique. On y pense devant une polyurie > 3 L/24 h d’urines diluées (Osm urinaire < 300 mOsm/kg). Tant que le patient a soif et accès à l’eau, le Na reste normal ; l'hypernatrémie survient quand l’accès à l’eau est perdu (post-opératoire, confusion, NPO). Au chevet : eau libre à volonté, Na rapproché et, si AVP-D, desmopressine à faible dose en surveillant le risque d'hyponatrémie. Les causes hospitalières dominantes sont la neurochirurgie hypophysaire, le TCC et le lithium.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Na ≥ 150 mmol/L ou en hausse rapide, confusion, patient sans accès à l’eau (NPO, intubé, sédation, délirium).
- Polyurie brutale après chirurgie hypophysaire, TCC ou hémorragie cérébrale.
- Hyponatrémie sous desmopressine (apport hydrique libre et dose fixe).
- AVP-D avec insuffisance surrénalienne non traitée (masse hypophysaire, chirurgie récente).
✅ À faire maintenant
- Bilan des entrées et sorties, diurèse horaire ; poids die.
- Na sérique, Osm sérique, Osm urinaire, densité urinaire, glucose, K, Ca, créatinine, urée.
- Revoir : lithium (actuel ou passé), mannitol, solutés, diurétiques, glycosurie, récupération d’IRA, levée d’obstruction.
- Accès libre à l’eau si le patient est éveillé ; sinon eau par TNG ou D5 % IV (Fiche Hypernatrémie et troubles de l’eau).
- Chirurgie hypophysaire ou masse : cortisol à 8 h ou couverture en hydrocortisone selon l’endocrinologie.
💊 Premières ordonnances
- AVP-D confirmé ou très probable, avec hypernatrémie ou polyurie mal tolérée : desmopressine 1 µg IV ou SC, répéter q12–24 h selon la diurèse et le Na (plage 1–4 µg/24 h).
- Na q4–6 h les premières 24–48 h, Osm urinaire après la dose.
- Ne pas prescrire de desmopressine à horaire fixe en postopératoire immédiat : dose au besoin selon la diurèse et le Na, décidée avec la neurochirurgie ou l’endocrinologie.
📞 Appeler ou orienter si
- Endocrinologie : Polyurie diluée avec hypernatrémie ; apoplexie hypophysaire soupçonnée
- Néphrologie : Hypernatrémie sévère ou symptomatique
- Neurochirurgie : Polyurie ou trouble du Na après chirurgie de la selle ; TCC modéré ou sévère avec polyurie
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Hypernatrémie · Polyurie et diabète insipide
Diagnostic
Confirmer la polyurie hypotonique
| Étape | Repère |
|---|---|
| Polyurie | > 3 L/24 h (> 50 mL/kg/24 h) |
| Urines diluées | Osm urinaire < 300 mOsm/kg (densité < 1,005) |
| Exclure la diurèse osmotique | Osm urinaire > 300 avec polyurie : glucose, urée (alimentation hyperprotéinée, catabolisme), mannitol, NaCl abondant, levée d’obstruction |
| Na sérique | Élevé ou normal haut : AVP-D ou AVP-R ; bas : polydipsie primaire |
Causes
| AVP-D (central) | AVP-R (néphrogénique) |
|---|---|
| Chirurgie hypophysaire ou hypothalamique | Lithium (souvent après des années, parfois irréversible) |
| TCC, hémorragie sous-arachnoïdienne, anoxie cérébrale, mort cérébrale | Hypercalcémie (Fiche Calcium et hypercalcémie) |
| Tumeurs : craniopharyngiome, métastases (sein, poumon), germinome | Hypokaliémie chronique |
| Infiltratives : histiocytose langerhansienne, sarcoïdose, hypophysite (y compris sous inhibiteurs de points de contrôle) | Récupération d’IRA, polyurie post-obstruction |
| Idiopathique, génétique | Autres médicaments (déméclocycline, foscarnet, amphotéricine B, ifosfamide) ; héréditaire |
- Diagnostic différentiel principal : polydipsie primaire (psychiatrie, antipsychotiques) : Na plutôt bas, souvent < 140.
- Grossesse : AVP-D transitoire par vasopressinase placentaire (référer).
Tests de confirmation (milieu spécialisé)
- Test de restriction hydrique : restriction jusqu’à 17 h, ou jusqu’à Na ≥ 150 mmol/L ou perte de 3–5 % du poids, puis desmopressine. Osm urinaire < 300 après restriction avec hausse > 50 % après desmopressine : AVP-D complet ; hausse ≤ 50 % : AVP-R. Zone grise fréquente (exactitude d’environ 77 %).
- Copeptine (substitut stable de l’AVP) :
- basale > 21,4 pmol/L sans restriction : AVP-R ;
- stimulée par le salin hypertonique > 4,9 pmol/L : polydipsie primaire plutôt qu’AVP-D (exactitude 97 %, Fenske et coll., NEJM 2018) ;
- stimulée par l’arginine > 3,8 pmol/L à 60 min : polydipsie primaire plutôt qu’AVP-D ; plus simple mais moins exacte que le salin hypertonique (Refardt et coll., NEJM 2023).
- Ces tests exposent à l’hypernatrémie : jamais à l’étage sans protocole ; endocrinologie.
- AVP-D confirmé : IRM de la selle et évaluation des autres axes hypophysaires.
⚠️ Recommandation actuelle (groupe de travail international, 2022) : utiliser « déficit en arginine-vasopressine (AVP-D) » et « résistance à l’arginine-vasopressine (AVP-R) » plutôt que « diabète insipide central / néphrogénique », notamment pour éviter la confusion avec le diabète sucré (et les erreurs d’insuline).
Prise en charge
| Situation | Traitement (adulte) |
|---|---|
| Tout DI hospitalisé | Accès libre à l’eau ; ne jamais restreindre l’eau sans desmopressine ; remplacer le déficit en eau libre si hypernatrémie (Fiche Hypernatrémie et troubles de l’eau, Fiche Solutés) |
| AVP-D, IV / SC (NPO, aigu) | Desmopressine 1–2 µg IV ou SC q12–24 h (plage 1–4 µg/24 h), selon la diurèse et le Na |
| AVP-D, PO | Desmopressine 0,1 mg PO BID–TID au départ ; entretien habituel 0,1–0,2 mg TID (plage 0,2–1,2 mg/24 h) |
| AVP-D, comprimé sublingual (lyophilisat) | 60 µg TID au départ (plage 120–720 µg/24 h) |
| AVP-D, intranasal | 10 µg die–BID (plage 10–40 µg/24 h) ; absorption variable (rhume, chirurgie transsphénoïdale : préférer PO ou SC) |
| AVP-R au lithium | Avec la psychiatrie : réduire ou cesser le lithium si possible ; amiloride 5–10 mg PO die–BID ; thiazide (hydrochlorothiazide 25 mg PO die–BID) en appoint avec surveillance du lithium (le thiazide l’augmente) |
| AVP-R, autres causes | Corriger Ca et K ; diète pauvre en sel et en protéines ; thiazide ± amiloride ; AINS selon le spécialiste |
- Hyponatrémie sous desmopressine : principal risque. Boire selon la soif seulement ; prévoir une « percée » de polyurie (retarder une dose 1 fois par semaine) selon l’endocrinologie ; Na de contrôle 3–7 jours après tout ajustement (Fiche Hyponatrémie).
- Patient connu AVP-D, NPO ou intubé : ne pas cesser la desmopressine ; passer en IV/SC et surveiller le Na q6–12 h.
Après neurochirurgie : réponse triphasique
- Polyurie (AVP-D) dans les premières 24–48 h, pendant quelques jours.
- Antidiurèse inappropriée (SIADH) vers J5–J10 par libération de l’AVP des neurones lésés : risque d’hyponatrémie si la desmopressine se poursuit.
- AVP-D permanent possible ensuite.
- Beaucoup de patients n’ont qu’une phase. D’où les doses au besoin et le Na die pendant 10 à 14 jours après une chirurgie de la selle.
- Polyurie postopératoire précoce : distinguer AVP-D (Osm urinaire < 300, Na en hausse) de l’élimination des solutés reçus en peropératoire (Na normal, Osm urinaire plus élevée).
💡 Perle clinique : une insuffisance surrénalienne peut masquer un AVP-D ; la polyurie apparaît ou s’aggrave après le début de l’hydrocortisone.
Algorithme
Consulter
Consulter en endocrinologie si :
- UrgentPolyurie diluée avec hypernatrémie (post-opératoire, TCC, masse hypophysaire) — endocrinologue de garde.
- UrgentApoplexie hypophysaire soupçonnée (céphalée brutale, trouble visuel, polyurie) — endocrinologue de garde.
- Semi-urgentAVP-D nouveau, stable (IRM, autres axes hypophysaires, plan de desmopressine) — pendant le séjour.
- Semi-urgentPolyurie hypotonique inexpliquée (test de restriction ou copeptine à organiser) — consultation externe en endocrinologie.
À préparer : bilan entrées-sorties et diurèse horaire, Na et Osm sériques, Osm urinaire en série, Ca, K, glucose, cortisol, médicaments (lithium), imagerie cérébrale.
Consulter en néphrologie si :
- UrgentHypernatrémie sévère ou symptomatique (Na ≥ 160 ou confusion) — néphrologue de garde.
- Semi-urgentAVP-R soupçonnée (lithium, absence de réponse à la desmopressine) — pendant le séjour.
Consulter en neurochirurgie si :
- UrgentPolyurie ou trouble du Na après chirurgie de la selle — neurochirurgien de garde (équipe traitante).
- UrgentTCC modéré ou sévère avec polyurie — neurochirurgien de garde.
Suivi et congé
- Na 3–7 jours après le congé, puis après chaque ajustement de desmopressine.
- Post-chirurgie hypophysaire : Na die jusqu’à J10–14 (phase 2 possible), selon le protocole de l’équipe de neurochirurgie.
- Enseignement : boire selon la soif, signes d’hyponatrémie (céphalée, nausées, confusion), ne pas sauter de doses ; carte ou bracelet médical.
- Lithium : lithémie, créatinine, Ca, TSH ; plan écrit avec la psychiatrie.
Pièges et perles
- Restreindre l’eau chez un patient AVP-D « pour voir » : hypernatrémie grave.
- Desmopressine à dose fixe chez un patient qui boit beaucoup (polydipsie primaire, phase 2 post-opératoire) : hyponatrémie grave.
- Polyurie post-IRA ou post-obstruction : souvent une diurèse de solutés appropriée ; remplacer seulement une partie des pertes et réévaluer.
- AVP-R au lithium : la polyurie persiste souvent après l’arrêt.
- 💡 Perle clinique : un Na bas avec polyurie diluée oriente vers la polydipsie primaire, pas vers un DI.
Voir aussi
- Fiche Hypernatrémie et troubles de l’eau (déficit en eau libre, vitesse de correction).
- Fiche Hyponatrémie (hyponatrémie sous desmopressine, SIADH).
- Fiche Calcium et hypercalcémie (cause d’AVP-R).
- Fiche Traumatisme crânien (AVP-D post-traumatique).
- Fiche Solutés (D5 %, eau libre).
Références
- Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M et coll. Changing the Name of Diabetes Insipidus: A Position Statement of the Working Group to Consider Renaming Diabetes Insipidus. 2022 (publié simultanément dans plusieurs revues d’endocrinologie).
- Fenske W, Refardt J, Chifu I et coll. A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus. N Engl J Med 2018;379(5):428–439.
- Refardt J, Atila C, Chifu I et coll. Arginine or Hypertonic Saline–Stimulated Copeptin to Diagnose AVP Deficiency. N Engl J Med 2023;389(20):1877–1887.
- Refardt J, Winzeler B, Christ-Crain M. Copeptin and its role in the diagnosis of diabetes insipidus and the syndrome of inappropriate antidiuresis. Clin Endocrinol (Oxf) 2019;91(1):22–32. doi:10.1111/cen.13991
- Diabetes insipidus — desmopressin, adult doses. NHS Scotland East Region Formulary, 2022.
- Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre Endocrinologie : diabète insipide.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie, Néphrologie, Neurochirurgie.