En bref : Le domicile reste le premier choix si la sécurité peut être assurée. Le retour se prépare avec l’ergothérapeute (aménagement, aides techniques), le physiothérapeute (mobilité) et le travail social, en lien avec le soutien à domicile (SAD) du CLSC. Le médecin s’assure que l’état médical permet le retour et que les ordonnances nécessaires sont faites : soins infirmiers, réadaptation à domicile, équipement. Les premières semaines après le congé sont la période la plus fragile.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Transferts ou marche non sécuritaires pour les besoins de base (toilette, lit, repas) sans aide disponible au moment voulu.
- Chutes répétées sur l’unité, hypotension orthostatique symptomatique.
- Trouble cognitif qui empêche d’appeler à l’aide, de gérer les médicaments ou de reconnaître un danger (cuisinière, errance).
- Domicile inadapté : marches sans rampe, salle de bain à l’étage, accès impossible avec l’aide à la marche.
- Proche aidant épuisé ou absent.
✅ À faire maintenant
- Demander l’évaluation en ergothérapie du domicile (visite ou questionnaire selon le milieu).
- Vérifier que la demande au SAD est faite et quels services seront offerts dès le retour.
- Prescrire ce qui exige une ordonnance selon les règles locales : soins infirmiers à domicile, réadaptation, équipement.
- Simplifier la médication et prévoir sa gestion (pilulier, piluliers préparés par la pharmacie, aide d’un proche).
En soins post-aigus
- Médicaments qui menacent la sécurité à la maison : sédatifs, anticholinergiques, opioïdes, antihypertenseurs en excès. Déprescrire avant le départ (voir la fiche Déprescription et polypharmacie).
- Continence et nuits : la nycturie et l’urgence mictionnelle causent des chutes nocturnes ; traiter et prévoir chaise d’aisance ou urinal.
- Douleur : un plan analgésique simple, PO, qui permet de faire les exercices.
- Essai réel : permission de sortie ou simulation des activités de la maison selon le protocole de l’établissement.
Effet sur la réadaptation
| Professionnel | Ce qu’il prépare |
|---|---|
| Ergothérapeute | Aménagement (barres d’appui, banc de bain, siège de toilette surélevé, lit), aides aux soins personnels, sécurité cognitive, recommandations écrites. |
| Physiothérapeute | Choix et réglage de l’aide à la marche, escaliers, relevé du sol, programme d’exercices à poursuivre. |
| Soins infirmiers | Enseignement : plaies, anticoagulant, glycémies, signes à surveiller. |
| Travail social | Réseau d’aide, services payants ou subventionnés, système d’appel d’urgence, popote roulante, liaison SAD. |
| Nutritionniste | Plan simple pour la maison ; textures si dysphagie. |
Les aides techniques doivent être livrées et essayées avant le retour. Leur financement dépend des programmes en vigueur : laisser l’ergothérapeute et le travail social orienter.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Le retour à domicile ne se fait pas si un problème médical aigu n’est pas stabilisé : traiter sur place ou transférer selon le niveau de soins.
- Avis spécialisé si une restriction (mise en charge, précautions de hanche, port d’orthèse) n’est pas claire pour la maison.
- Oxygène à domicile, alimentation entérale ou soins de stomie : vérifier que le programme régional et le fournisseur sont en place.
Préparer le congé
- Communication écrite au SAD : diagnostic, niveau fonctionnel, restrictions, soins requis, objectifs de réadaptation à poursuivre.
- Rendez-vous de suivi avec le médecin de famille ou l’IPS, et en spécialité si prévu.
- Plan de sécurité : qui appeler le jour, le soir, la nuit ; Info-Santé 811.
- Si le patient vit seul : un appel ou une visite du SAD tôt après le retour.
Patient et proches aidants
- Le patient apte peut choisir de rentrer malgré un risque : l’informer clairement, offrir les mesures qui réduisent le risque, documenter (« droit au risque »).
- Montrer au proche aidant les transferts et l’usage des aides techniques avant le départ.
- Diriger vers Info-aidant (L’Appui, 1 855 852-7784) et les ressources du territoire.
Pièges et perles
- Une marchette qui ne passe pas la porte de la salle de bain ne sert à rien : l’ergothérapeute doit connaître les lieux.
- Le délai de mise en place des services du SAD peut être long : la demande se fait dès que le retour est probable, pas la veille.
- Les piluliers remplis par un proche sont une source d’erreurs : une liste à jour et la pharmacie communautaire aident.
- Un tapis, une rallonge, un éclairage faible : les petites choses causent les chutes.
Références
- MSSS. Orientations en soutien à domicile : actualisation de la politique « Chez soi : le premier choix » (2023), sections sur le soutien technique et les proches aidants.
- Montero-Odasso M, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults. Age Ageing 2022;51(9):afac205.
- NICE NG27. Transition between inpatient hospital settings and community or care home settings for adults with social care needs (2015).