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Note d’admission

ApprenantsFiche révisée · 12 oct. 2026

En bref : La note d’admission suit la structure du formulaire MSSS AH-255 (Évaluation médicale) : anamnèse, examen, puis impression et plan par problème. Elle se termine toujours par le niveau de soins, les prophylaxies et une date de congé anticipée.

Structure du formulaire AH-255

Le formulaire AH-255 (rév. 2020-03) a remplacé l’ancien AH-255B. Il comporte deux parties ; la note électronique peut reprendre le même ordre.

Partie Rubriques
Identification Usager, n° de dossier, date et heure de l’évaluation
1 — Anamnèse Raison d’admission ; histoire de la maladie actuelle (HMA) avec revue des systèmes pertinente ; antécédents personnels et familiaux ; médication avec BCM ; allergies ; habitudes de vie ; voyages et vaccination ; liste des problèmes actifs
2 — Examen et plan Signes vitaux (taille, masse, TA, pouls, FR, SaO₂, T°) ; examen par système, incluant l’examen mental et cognitif ; examens complémentaires ; problèmes avec impression et diagnostic différentiel ; plan de traitement
Signature Nom en lettres moulées, signature, n° de permis, date et heure

Conseils de rédaction

  • Raison d’admission : une phrase de représentation du problème (terrain, durée, syndrome), pas une liste de symptômes.
  • HMA : chronologie claire, éléments pertinents positifs et négatifs, ce qui a été fait à l’urgence et la réponse au traitement.
  • BCM : au moins deux sources (patient, DSQ, pharmacie, famille, flacons). Pour chaque médicament : continué, suspendu (avec raison et critère de reprise) ou modifié.
  • Allergies : préciser la réaction (allergie vraie ou intolérance).
  • Fonctionnel et social : AVQ/AVD, aides techniques, milieu de vie, proche aidant, services du CLSC déjà en place. C’est la base du plan de congé.
  • Examen : toujours un examen mental et cognitif chez l’âgé (délirium hypoactif).
  • Impression par problème : le problème principal en premier, avec le diagnostic le plus probable et ceux à ne pas manquer.
  • Plan par problème : investigation, traitement, surveillance, critères d’amélioration. Les problèmes chroniques stables tiennent sur une ligne.

Modèle à copier

📋 Modèle à copier
NOTE D'ADMISSION — MÉDECINE HOSPITALIÈRE
Date / heure : ____   Source : patient / famille / dossier / DSQ

RAISON D'ADMISSION : ____ ans, connu pour ____, admis pour ____.

HMA : ____
  Urgence : traitements reçus ____ ; réponse ____
  RDS pertinente : ____

ANTÉCÉDENTS : 1. ____  2. ____  3. ____
  Chirurgicaux : ____   Familiaux pertinents : ____

MÉDICAMENTS (BCM, sources : ____) :
  Médicament | Dose | Fréquence | Voie | Décision (C / S + raison / M)

ALLERGIES : agent — réaction ____ / aucune connue

HABITUDES : tabac ____  alcool ____ (dernière consommation ____)
  drogues ____  activité ____  voyages/vaccins ____

FONCTIONNEL / SOCIAL : milieu de vie ____  AVQ ____  AVD ____
  aides ____  proche aidant ____  CLSC ____

REVUE DES SYSTÈMES : ____

EXAMEN : TA ____ FC ____ FR ____ SaO2 ____ % (__ L) T° ____ Poids ____
  Général ____  ORL/cou ____  Cœur ____  Poumons ____
  Abdomen ____  Membres ____  Peau ____  Neuro ____
  Mental/cognitif (CAM) ____

LABOS / IMAGERIE / ECG : ____

IMPRESSION ET PLAN PAR PROBLÈME
#1 ____ : impression ____ ; DD ____
   Plan : investigation ____ / traitement ____ / surveillance ____
#2 ____ : ____
#3 Problèmes chroniques : ____ (continuer / suspendre ____)

NIVEAU DE SOINS : A / B / C / D — RCR oui / non (AH-744 rempli : oui / non)
PROPHYLAXIES : TEV ____ ; autres ____
CONGÉ ANTICIPÉ : date ____ ; critères ____ ; besoins ____
Discuté avec le patron : ____

Ordonnances d’admission à ne pas oublier

Élément Question à se poser Fiche
SADMANS Déshydratation, hypotension ou IRA ? Suspendre et écrire quand reprendre Admission à l’étage
Médicaments à ne pas cesser Corticostéroïdes, lévodopa, antiépileptiques, insuline basale Admission à l’étage
Prophylaxie TEV Risque (Padua) et risque hémorragique ; pharmacologique ou mécanique Prophylaxie de la TEV
BCM Deux sources, décision écrite pour chaque médicament Déprescription
Niveau de soins Discuté et formulaire AH-744 signé Niveaux de soins
Diète NPO justifié ? Dysphagie, diabète, risque de réalimentation Dysphagie, Nutrition
Mobilisation Lever précoce, physio/ergo, prévention des chutes Chutes et fragilité
Sonde urinaire Indication réelle et date de retrait Sonde urinaire
Glycémies Basale-bolus plutôt qu’échelle mobile seule Insuline à l’hôpital
Solutés Indication, type, débit et durée Solutés
Sevrage Alcool (dernière consommation), benzodiazépines, opioïdes Sevrage d’alcool
Délirium Prévention non pharmacologique, éviter les PRN sédatifs Délirium
Paramètres de rétention « Ne pas donner si TAS < … ou FC < … » —
  • Les doses ne figurent pas ici : se référer aux fiches.

Pièges fréquents

  • Copier la note de l’urgence sans la vérifier : refaire l’anamnèse et l’examen.
  • BCM fait à partir d’une seule source, ou médicament suspendu sans critère de reprise.
  • Plan « à suivre » sans action concrète ni seuil de réévaluation.
  • Niveau de soins non discuté chez un patient fragile ou en détérioration prévisible.
  • Oublier le fonctionnel : le congé se complique au jour 5 au lieu d’être préparé au jour 1.

Références