En bref : La sédation palliative soulage un symptôme réfractaire et intolérable en fin de vie ; elle ne vise pas à hâter le décès. La sédation palliative continue (SPC) exige au Québec un pronostic limité, un consentement écrit sur le formulaire prescrit et une déclaration au CMDP. Le midazolam SC est le 1er choix, avec la méthotriméprazine en ajout et le phénobarbital en recours. On poursuit l’opioïde de base (douleur, dyspnée) et la scopolamine (sécrétions). La cible est un RASS de −4 à −5.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Symptôme intolérable et réfractaire : délirium agité, dyspnée, douleur, convulsions, hémorragie massive.
- Délirium agité : exclure rétention urinaire, fécalome, douleur non soulagée, neurotoxicité aux opioïdes.
- Détresse aiguë subite (hémorragie, asphyxie) : protocole de détresse plutôt que SPC.
- Sédation qui « ne prend pas » : site SC, tolérance aux BZD.
✅ À faire maintenant
- Confirmer le caractère réfractaire, le pronostic limité et les soins de confort.
- Consentement écrit sur le formulaire prescrit ; niveau de soins.
- Évaluer le RASS q30 min jusqu’à la cible (−4 à −5), puis au moins BID ; douleur CPOT ≤ 2.
- Cesser signes vitaux, saturométrie et prises de sang de routine ; désactiver le DCI.
- Déclaration au CMDP (ou au CMQ) dans les 10 jours.
💊 Premières ordonnances
- Midazolam SC/IV : charge 5–10 mg, puis 2–5 mg/h, ajuster de 1–2 mg/h ; ou 5 mg q2h.
- Ajouter méthotriméprazine 12,5–25 mg SC/IV q4h ou 3–6 mg/h si midazolam ≥ 5 mg/h.
- Recours : phénobarbital 30–60 mg SC/IV q6–8h.
- Lorazépam 1–2 mg SC q4h (pas en perfusion IV continue).
- Scopolamine 0,4 mg SC q4h pour les râles.
- Poursuivre l’opioïde de base sans l’augmenter pour sédater ; prévoir des PRN (p. ex. midazolam 5 mg SC PRN, méthotriméprazine 25 mg SC q4h PRN).
📞 Appeler ou orienter si
- Soins palliatifs : SPC envisagée pour un symptôme réfractaire ; symptôme intolérable malgré traitement optimisé ; sédation inefficace malgré les agents usuels ; risque prévisible de détresse aiguë
- Soins spirituels : Proches en grande détresse ou rite demandé
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Sédation palliative continue
Définitions
- Symptôme réfractaire : toutes les options raisonnables ont échoué, ou elles ne peuvent soulager sans effets inacceptables, ou elles ne le feraient pas dans un délai acceptable.
- Sédation intermittente (de répit) : sédation transitoire (p. ex. la nuit), réévaluée régulièrement.
- Sédation palliative continue (SPC) : sédation profonde maintenue jusqu’au décès. C’est un soin de fin de vie encadré par la loi au Québec.
- La SPC n’est pas l’aide médicale à mourir : à doses titrées, elle ne raccourcit pas la survie.
Indications et conditions (SPC, INESSS)
- Adulte (≥ 18 ans) en fin de vie, en soins de confort exclusifs.
- ≥ 1 symptôme réfractaire causant une souffrance intolérable : délirium agité, dyspnée, douleur, convulsions, hémorragie massive, détresse psychologique ou existentielle (rarement seule).
- Pronostic vital limité, évalué cliniquement avec l’équipe interprofessionnelle.
- Consentement libre et éclairé du patient (ou de son représentant), documenté sur le formulaire prescrit par la loi.
- Consultation de l’équipe de soins palliatifs recommandée.
- Déclaration au CMDP (ou au CMQ hors établissement) dans les 10 jours.
Algorithme
Surveillance
- Avant l’atteinte de la cible : évaluer au moins q30 min le niveau de sédation (RASS), les effets indésirables, la FR et le soulagement.
- Une fois la cible atteinte : au moins BID (à domicile, une des évaluations peut être téléphonique).
- Cibles : RASS −4 à −5 ; douleur CPOT ≤ 2 (ou Nociception Coma Scale ≤ 10).
- Ce qu’on ne surveille plus : signes vitaux de routine, saturométrie, glycémies, prises de sang.
Mesures associées
- Cesser les traitements qui ne visent pas le confort (perfusions de maintien, antibiotiques, anticoagulants, alimentation artificielle) après discussion.
- Désactiver le défibrillateur implantable.
- Soins de bouche, positionnement, soins de la peau, sonde urinaire au besoin (rétention).
- Soutien aux proches : expliquer la respiration terminale, les râles, la durée imprévisible ; accompagnement spirituel.
Consulter
Consulter en soins palliatifs si :
Consultation de l’équipe de soins palliatifs recommandée avant toute SPC (INESSS).
- UrgentSPC envisagée pour un symptôme réfractaire — même jour, avant d’amorcer.
- UrgentSymptôme intolérable malgré traitement optimisé (avant de conclure au caractère réfractaire) — même jour.
- UrgentSédation inefficace malgré les agents usuels (midazolam + méthotriméprazine, puis phénobarbital ; propofol en milieu spécialisé seulement) — même jour.
- UrgentRisque prévisible de détresse aiguë (hémorragie massive, asphyxie : ordonnance de détresse prête) — même jour.
- Semi-urgentDétresse existentielle comme motif principal (rarement une indication seule de SPC) — pendant le séjour.
À préparer : symptôme réfractaire et options essayées, pronostic estimé, niveau de soins, consentement (formulaire prescrit), doses en cours (opioïde, BZD, autres sédatifs), RASS et CPOT.
Consulter en soins spirituels si :
- UrgentProches en grande détresse ou rite demandé (fin de vie imminente) — même jour.
Pièges et perles
- Le délirium agité est la première indication : exclure d’abord une rétention urinaire, un fécalome, une douleur non soulagée ou une neurotoxicité aux opioïdes.
- Une sédation qui « ne prend pas » : vérifier le site SC, la dose (tolérance aux BZD), et ajouter un agent d’une autre classe (méthotriméprazine, puis phénobarbital).
- Le lorazépam ne se donne pas en perfusion IV continue (précipitation, accumulation du solvant propylène glycol).
- Bien documenter : symptôme réfractaire, options essayées, consentement, cible, et la déclaration légale.
- Pour une détresse aiguë subite (hémorragie massive, asphyxie), utiliser plutôt le protocole de détresse (BZD + opioïde + anticholinergique ; voir la fiche correspondante).
Médicaments (doses de référence, INESSS 2022, mise à jour 2026)
| Agent | Intermittent | Continu | Ajouter un 2e agent si | Max indicatif / 24 h |
|---|---|---|---|---|
| Midazolam (Versed) SC/IV — 1er choix | 5 mg q2h régulier (situation urgente ou décès imminent) | Charge 5–10 mg, début 2–5 mg/h, ajuster de 1–2 mg/h | 10 mg q2h ou 5 mg/h | 480 mg |
| Lorazépam (Ativan) SC/IV | 1–2 mg q4h ; répéter après 30–60 min au début | Perfusion IV déconseillée | 2 mg q4h | 48 mg |
| Méthotriméprazine (Nozinan) SC/IV | 12,5–25 mg q4h ; réévaluer après 45–90 min | Charge 12,5–25 mg, début 3–6 mg/h, ajuster de 1 mg/h | 25 mg q4h ou 6 mg/h | 300 mg (max 50 mg/dose) |
| Phénobarbital SC/IV | 30–60 mg q6–8h ; compléter 1 h plus tard au début | — | 120 mg q6h | 720 mg |
| Propofol IV | — | 1–3 mg/kg/h, ajuster de 1 mg/kg/h q10–15 min | Avis spécialisé | Milieu hospitalier spécialisé seulement |
| Scopolamine (bromhydrate) SC/IV — adjuvant | 0,4 mg q4h (préféré) | 0,1 mg/h (prudence) | 0,8 mg q4h ou 0,2 mg/h | 9,6 mg |
- Ces doses sont indicatives ; on titre selon la réponse. Des doses plus élevées sont parfois acceptables (tolérance aux benzodiazépines, usage antérieur d’alcool ou de drogues).
- Voie SC privilégiée ; IV si l’efficacité SC est douteuse (œdème, choc).
- Ne pas associer deux agents de la même classe ; utiliser des perfusions séparées pour titrer chaque agent indépendamment.
- Vérifier la compatibilité avec la pharmacie avant de mélanger dans une seringue ; la dexaméthasone est souvent incompatible : la donner seule.
- Prévoir des doses supplémentaires (PRN) pour réagir vite à une sédation insuffisante.
⚠️ Recommandation actuelle (INESSS, protocole médical national SPC 2022–2026) : l’ancienne version prévoyait la scopolamine q2h régulière ; l’INESSS recommande 0,4 mg SC q4h (jusqu’à 0,8 mg q4h). Le midazolam se donne de préférence en perfusion continue (demi-vie courte) plutôt qu’en bolus q1h. La méthotriméprazine se débute à 12,5–25 mg q4h (25 mg chez la plupart des adultes, 12,5 mg chez l’âgé ou le fragile).
⚖️ Divergence entre lignes directrices (INESSS 2022, révisé 2026 vs Palli-Science 2024) : le mini-guide associe d’emblée deux agents (méthotriméprazine 25 mg SC q4h ou phénobarbital 60 mg SC q4h, + lorazépam 2 mg SC q4h ou midazolam 0,5–1 mg/h), avec des maximums plus élevés (phénobarbital jusqu’à 2500 mg/24 h, lorazépam jusqu’à 96 mg/24 h) ; l’INESSS titre d’abord le midazolam (2–5 mg/h) et ajoute un 2e agent seulement si la cible n’est pas atteinte. On suit l’INESSS.
🩺 En pratique (sédation intermittente ou en attendant la perfusion) : Nozinan 25 mg SC q4h régulier + q4h PRN, Ativan 1 mg SC q4h régulier + q4h PRN, Versed 5 mg SC PRN (ou perfusion), opioïde de base poursuivi, scopolamine régulière, et phénobarbital 60 mg si rien ne fonctionne.
Opioïdes et scopolamine
- Les opioïdes ne sont pas des sédatifs : on ne les augmente pas pour approfondir la sédation (risque de myoclonies et de neurotoxicité). On poursuit la dose de base et on l’ajuste pour la douleur ou la dyspnée (patient non communicant : CPOT).
- La scopolamine n’est pas un sédatif seul ; elle s’ajoute pour les râles terminaux, la détresse respiratoire ou une sédation insuffisante.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — OPI-SPA-003 : Sédation palliative continue (SPC) (2024)
- Selon le protocole médical national de l’INESSS : consentement et déclaration signés, équipe de soins palliatifs consultée, médecin joignable en tout temps.
- Midazolam 1er choix : 5 mg SC q2h, ou bolus 5-10 mg puis perfusion SC 2-5 mg/h, titrée de 1-2 mg/h (2 à 10 mg/h) ; ajouts : lorazépam, méthotriméprazine (éviter si convulsions ou Parkinson), phénobarbital.
- Cible RASS -5 ; poursuivre les opioïdes pour la douleur ou la dyspnée (pas comme sédatifs) ; scopolamine si râles.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-SPA-003. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- OPI-SPA-003 — Sédation palliative continue (SPC) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2024 ; document public)
- Sédation palliative continue — protocole médical national (INESSS, 2022, mise à jour 2026)
- Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
- Soins palliatifs — détresse aiguë, protocole médical national (INESSS, 2020)