En bref : Une poussée est un déficit nouveau ou aggravé qui dure ≥ 24 h, en l’absence de fièvre ou d’infection, à distance d’une poussée précédente. Avant de la retenir, on exclut une pseudo-poussée : une infection (notamment urinaire, fréquente avec une vessie neurogène), la fièvre, la chaleur ou un trouble métabolique réveillent d’anciens symptômes, et on traite alors la cause (NICE NG220 ; SP Canada). Si la poussée est invalidante : méthylprednisolone 1 g IV ou PO die × 3–5 jours. Il faut connaître les risques du traitement de fond : LEMP sous natalizumab, infections et hypogammaglobulinémie sous anti-CD20, effet rebond à l’arrêt du fingolimod ou du natalizumab.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Détérioration avec fièvre ou infection (urinaire surtout) : pseudo-poussée.
- Sous natalizumab, déficit subaigu progressif (cognitif, visuel, aphasie) : LEMP.
- Arrêt brusque du baclofène (convulsions, délirium, hyperthermie) ; arrêt du fingolimod ou du natalizumab (rebond).
- Sous anti-CD20 : infections, hypogammaglobulinémie, réactivation VHB.
- Névrite optique sévère ou bilatérale, myélite longitudinale, vomissements incoercibles : NMOSD/MOGAD.
✅ À faire maintenant
- Déficit nouveau ou aggravé ≥ 24 h, ≥ 30 j depuis la dernière poussée ?
- Exclure infection : analyse d’urine, FSC, RX ; chaleur, stress, nouveau médicament.
- Résidu postmictionnel ; dysphagie, risque de TVP.
- LEMP suspectée : IRM, PCR JCV dans le LCR, suspendre la perfusion.
💊 Premières ordonnances
- Poussée invalidante : méthylprednisolone 1 g IV die × 3–5 j (ou 1000 mg PO, ou prednisone 1250 mg PO die × 3–5 j).
- Surveiller glycémies ; IPP le temps du traitement (p. ex. pantoprazole 40 mg PO die).
- Pseudo-poussée : traiter la cause, pas de corticoïdes.
- Spasticité : baclofène 5 mg TID titré (max 80 mg/j).
📞 Appeler ou orienter si
- Neurologie : LEMP suspectée sous natalizumab ; poussée sévère réfractaire aux corticoïdes
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🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Consulter en neurologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic
- Maladie inflammatoire démyélinisante du SNC. Elle touche surtout la jeune adulte (F:H ≈ 3:1). Le Canada a l’une des prévalences les plus élevées au monde.
- Syndromes cliniquement isolés typiques :
- névrite optique : douleur à la mobilisation oculaire, baisse d’acuité, désaturation du rouge, DPAR ;
- myélite partielle : niveau sensitif, signe de Lhermitte, troubles sphinctériens ;
- syndrome du tronc cérébral : ophtalmoplégie internucléaire bilatérale, vertige, névralgie du trijumeau chez le jeune.
- Formes évolutives :
- récurrente-rémittente (85 % au départ) ;
- secondairement progressive ;
- primaire progressive (10–15 %).
- Critères de McDonald (2017) : démontrer la dissémination dans l’espace et dans le temps et exclure une meilleure explication.
- Dans l’espace : ≥ 1 lésion T2 dans ≥ 2 des 4 régions : périventriculaire, corticale ou juxtacorticale, sous-tentorielle, médullaire.
- Dans le temps : lésions rehaussées et non rehaussées simultanées, nouvelle lésion à l’IRM de suivi, ou bandes oligoclonales dans le LCR (qui remplacent la dissémination temporelle).
⚠️ Recommandation actuelle (révision 2024 des critères de McDonald, publiée en 2025) : - le nerf optique devient une 5e région topographique ; - le signe de la veine centrale et les lésions à bord paramagnétique s’ajoutent comme marqueurs de soutien ; - les chaînes légères libres kappa du LCR peuvent remplacer les bandes oligoclonales ; - le diagnostic est possible dans certains cas de syndrome radiologique isolé ; - la prudence est accrue après 50 ans (comorbidités vasculaires).
Le diagnostic reste du ressort du neurologue.
Bilan initial d’un premier épisode
- IRM cérébrale et médullaire avec gadolinium.
- Ponction lombaire : bandes oligoclonales et index IgG. Protéines et cellularité modestes ; leucocytes > 50 ou protéines très élevées orientent vers un autre diagnostic.
- Diagnostics différentiels à exclure :
| Catégorie | Examens |
|---|---|
| NMOSD et MOGAD | Anticorps anti-AQP4 et anti-MOG si névrite optique sévère ou bilatérale, myélite longitudinale (≥ 3 segments), vomissements incoercibles (area postrema) |
| Carences et métabolique | B12, cuivre, TSH |
| Infections | VIH, syphilis, Lyme (selon l’exposition), HTLV-1 |
| Inflammatoire et systémique | ANA, sarcoïdose (ECA, imagerie thoracique), lupus, Sjögren, Behçet |
| Vasculaire | Facteurs de risque vasculaire, CADASIL ; migraine (lésions de la substance blanche non spécifiques) |
Prise en charge de la poussée
- Méthylprednisolone 1 g IV die × 3–5 jours ; un sevrage oral court n’est pas obligatoire.
- Équivalent oral (aussi efficace) : méthylprednisolone 1000 mg PO ou prednisone 1250 mg PO die × 3–5 j (25 comprimés de 50 mg).
- Les corticoïdes accélèrent la récupération mais ne changent pas le handicap à long terme.
- Précautions :
- glycémies (diabète) ;
- insomnie, humeur, dyspepsie (IPP le temps du traitement) ;
- exclure une infection avant de commencer.
- Plasmaphérèse : poussée sévère réfractaire aux corticoïdes (myélite, névrite optique sévère, NMOSD).
- Réadaptation : physiothérapie, ergothérapie, évaluation de la sécurité au congé.
Traitements de fond (approuvés au Canada) : ce que l’hospitaliste doit savoir
| Classe | Exemples | Risques et pièges hospitaliers |
|---|---|---|
| Injectables de plateforme | Interférons bêta, glatiramère | Syndrome pseudo-grippal, ↑ transaminases, cytopénies (interférons) |
| Oraux | Tériflunomide, diméthylfumarate, fingolimod, siponimod, ozanimod, ponésimod, cladribine | Fingolimod et modulateurs S1P : bradycardie et BAV à l’initiation, œdème maculaire, rebond sévère à l’arrêt, zona, cryptocoque. Tériflunomide : hépatotoxique, tératogène (élimination accélérée par cholestyramine). Cladribine : lymphopénie, zona |
| Anti-CD20 | Ocrélizumab (IV), ofatumumab (SC), rituximab (hors indication) | Infections, hypogammaglobulinémie, réactivation de l’hépatite B. Réponse vaccinale diminuée |
| Natalizumab | IV q4–6 sem | LEMP (risque selon les anticorps anti-JCV, la durée et les immunosuppresseurs antérieurs). Rebond à l’arrêt |
| Alemtuzumab | Cures annuelles | Auto-immunité secondaire : thyroïde, PTI, anti-MBG. Surveillance mensuelle FSC, créatinine et urines pendant 4 ans |
- Nouveau déficit neurologique subaigu progressif (cognitif, visuel, aphasie) sous natalizumab : penser à la LEMP. Faire une IRM et une PCR JCV dans le LCR, suspendre la perfusion et appeler la neurologie.
- Vaccins vivants contre-indiqués sous la plupart des traitements de fond.
- Ne pas interrompre un fingolimod ou un natalizumab pendant une hospitalisation sans en discuter avec la neurologie (rebond). Les anti-CD20 se donnent aux 6 mois : on peut reporter la dose en cas d’infection active.
- Ces médicaments sont des médicaments d’exception de la RAMQ (ou sous programme de soutien), prescrits par la neurologie.
Symptômes chroniques
| Symptôme | Traitement |
|---|---|
| Spasticité | Étirements, physiothérapie. Baclofène 5 mg TID, titré (max 80 mg/j) ; tizanidine 2 mg HS, titrée ; nabiximols ; toxine botulique. ⚠️ Ne jamais cesser brusquement le baclofène (sevrage : convulsions, délirium, hyperthermie), surtout la pompe intrathécale |
| Vessie hyperactive | Mirabégron ou antimuscarinique (prudence cognitive). Mesurer le résidu postmictionnel ; cathétérisme intermittent si > 100 mL |
| Fatigue | Hygiène du sommeil, exercice, conservation de l’énergie ; amantadine ou modafinil (preuves faibles). Dépister la dépression |
| Douleur neuropathique, névralgie du trijumeau | Gabapentine, prégabaline, duloxétine, amitriptyline ; carbamazépine pour la névralgie du trijumeau |
| Rire et pleurs spasmodiques | Dextrométhorphane-quinidine, ISRS |
| Marche | Fampridine 10 mg BID (contre-indiquée si ClCr < 50 ou antécédent de convulsions) |
Consulter
Consulter en neurologie si :
- UrgentLEMP suspectée sous natalizumab (déficit subaigu progressif : cognitif, visuel, aphasie) — garde, même jour ; suspendre la perfusion.
- UrgentPoussée sévère réfractaire aux corticoïdes (plasmaphérèse) — garde, même jour.
- Semi-urgentSuspicion de NMOSD ou MOGAD (névrite optique sévère ou bilatérale, myélite longitudinale, vomissements incoercibles) — pendant le séjour.
- Semi-urgentInterruption envisagée d’un traitement de fond (fingolimod, natalizumab : rebond) — pendant le séjour, avant l’arrêt.
- Semi-urgentPoussée chez une SEP confirmée — ≤ 10 jours ; aviser le neurologue traitant.
- ÉlectifSEP suspectée (premier épisode évocateur) — ≤ 3 mois ; décrire symptômes, examen et répercussion fonctionnelle.
À préparer : date du début et nature du déficit, durée, infection exclue (analyse d’urine, FSC), traitement de fond et date de la dernière dose, IRM, corticoïdes reçus, état fonctionnel et marche.
Consulter en physiothérapie si :
- Semi-urgentPerte de mobilité après une poussée (réadaptation, sécurité au congé ; ergothérapie en parallèle) — pendant le séjour.
Consulter l’équipe de dysphagie si :
- Semi-urgentSignes de dysphagie (toux aux repas, repas longs, perte de poids) — pendant le séjour.
Poussée ou pseudo-poussée : algorithme
Pièges et perles
- Phénomène d’Uhthoff : réapparition transitoire d’anciens symptômes à la chaleur (fièvre, douche, effort). Ce n’est pas une poussée.
- Pseudo-poussée = analyse d’urine. La bactériurie asymptomatique est fréquente chez ces patients (vessie neurogène) : on traite seulement une infection symptomatique.
- Névrite optique sans critère d’alarme : méthylprednisolone 1 g/j × 3 j pour accélérer la récupération (étude ONTT). L’IRM cérébrale prédit le risque de SEP.
- Grossesse : moins de poussées pendant la grossesse et plus de poussées dans les 3 premiers mois post-partum. Planifier avec la neurologie (plusieurs traitements de fond sont tératogènes).
- Vitamine D : viser un taux suffisant ; cesser le tabac (associé à la progression).
- Anesthésie : éviter la succinylcholine chez le patient avec un handicap moteur important (hyperkaliémie).
- Patients à risque d'ostéoporose (corticoïdes répétés, immobilité), de TVP et de dysphagie (aspiration) pendant l’hospitalisation.
Références
- Diagnostic de la sclérose en plaques (SP Canada)
- Traitements de la sclérose en plaques approuvés au Canada (SP Canada)
- Thompson AJ et coll. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018.
- Montalban X et coll. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2025.
- NICE. Multiple sclerosis in adults: management (NG220), 2022 : poussées, exclusion d’une infection avant les corticoïdes.
- Freedman MS et coll. Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS Working Group recommendations. Can J Neurol Sci 2020.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
- Altius Healthcare. Monographie de produit — pantoprazole magnésien 40 mg. Santé Canada, révision 2023 (40 mg PO die).