Saignements de la grossesse

En bref : Avant 20 SA, on doit exclure une grossesse ectopique : β-hCG quantitative, échographie endovaginale et examen au spéculum. Après 20 SA, on suspecte un placenta prævia tant que l’échographie ne l’a pas exclu, et aucun toucher vaginal n’est permis avant. Une douleur avec un utérus hypertonique évoque un décollement placentaire. Chez toute patiente Rh négative, on donne l’immunoglobuline anti-D, et on donne des corticostéroïdes si l’accouchement prématuré est probable entre 23 et 34 SA.

Saignement avant 20 SA

Diagnostic différentiel

Évaluation

• Signes vitaux : hypotension, tachycardie ou défense abdominale font penser à une GEU rompue. Il faut alors réanimer, appeler la gynécologie et aller au bloc.
• Spéculum : état du col, produits de conception, source vaginale ou cervicale.
• Examens : β-hCG quantitative, échographie endovaginale, FSC, groupe sanguin et Rh.

⚠️ Recommandation actuelle (ACOG 2018) : la zone discriminante classique de 1500–2000 UI/L n’est pas fiable. Une GIU peut n’être visible qu’à 3500 UI/L. Une hausse de < 35 % en 48 h est anormale, alors qu’on retenait autrefois 66 %. On ne donne jamais de méthotrexate ou de misoprostol sur la seule base d’une β-hCG unique.

Prise en charge

• Perte de grossesse au 1er trimestre, trois options :
  • Expectative : efficace pour un avortement incomplet.
  • Médicale : mifépristone 200 mg PO, puis misoprostol 800 µg vaginal 24 h plus tard. Le misoprostol seul est moins efficace.
  • Aspiration : en cas de saignement abondant, d’infection ou selon le choix de la patiente.
  • GEU : le méthotrexate convient si la patiente est stable, la masse petite, la β-hCG basse et le suivi assuré. Sinon, chirurgie. La décision revient à la gynécologie.
  • Môle : aspiration, puis β-hCG jusqu’à négativation, et contraception pendant le suivi.
  • Rh négative non immunisée : immunoglobuline anti-D IM (dans les 72 h) en cas de GEU, d’aspiration, d’avortement ou de saignement important ; orienter vers l’urgence obstétricale ou le service qui l’administre.
  • ⚠️ L’ACOG (2024) permet de l’omettre avant 12 SA. Au Canada, suivre la position de la SOGC et le protocole de l’établissement.
  • Soutien psychologique : déculpabiliser. Après une GEU, la patiente doit consulter tôt à la grossesse suivante.

Saignement après 20 SA

• Exclure aussi une lésion cervicale ou vaginale, le bouchon muqueux (travail) et une source rectale.
• L'échographie confirme le prævia, mais ne détecte qu’environ 15 % des décollements, dont le diagnostic reste clinique.

Conduite initiale

• Pas de toucher vaginal avant l’échographie placentaire. Le spéculum doux est permis.
• Transfert à l’urgence obstétricale (ambulance si saignement abondant ou instabilité) : monitoring fœtal continu, 2 voies IV de gros calibre.
• Bilan : FSC, fibrinogène, INR/TCA, groupe et compatibilité croisée, Kleihauer-Betke si Rh négative.
• Remplacer le sang et les produits sanguins de façon agressive (CIVD dans le DPPNI).
• À l’hôpital : bétaméthasone 12 mg IM q24 h × 2 si l’accouchement est possible entre 23 et 34+6 SA.
• À l’hôpital : anti-D 300 µg IM si Rh négative ; on ajuste la dose selon le Kleihauer.

Placenta prævia

• Indications de césarienne d’urgence : hémorragie maternelle réfractaire, tracé fœtal anormal, saignement important après 34 SA.
• Après un épisode résolu : hospitalisation, puis éventuellement suivi externe si l’hôpital est rapidement accessible. Éviter l’activité intense et les relations sexuelles.
• Prævia asymptomatique : césarienne planifiée vers 36–37 SA.
• Placenta bas : l’accouchement vaginal est envisageable si le bord placentaire est à plus de 20 mm de l’orifice interne. Entre 0 et 20 mm, on discute au cas par cas.
• Avec une césarienne antérieure, il faut rechercher un placenta accreta : avis en centre spécialisé.

Décollement placentaire

• Mère instable ou tracé de catégorie III : accouchement rapide, par voie vaginale si imminent, sinon par césarienne.
• Un tracé de catégorie II est menaçant dans ce contexte : il faut se préparer à un accouchement urgent.
• Mère et fœtus stables :
  • < 34 SA : expectative avec corticostéroïdes.
  • 34–36 SA : accoucher en général.
  • ≥ 36 SA : accoucher.
  • Fœtus décédé : accouchement vaginal si la mère est stable, avec correction de la coagulopathie.
  • L'utérus de Couvelaire expose à une hémorragie post-partum par atonie. Les risques de CIVD et d’hystérectomie sont élevés.
  • Le risque de récidive est de 3 à 15 %. On surveille ensuite la croissance fœtale et la prééclampsie.

Pièges et perles

• Chez une femme en âge de procréer qui saigne, β-hCG systématique. Une GIU « vue » n’exclut pas une grossesse hétérotopique, surtout après une FIV.
• Une échographie normale n’exclut pas un décollement placentaire.
• Toute patiente avec une cicatrice utérine qui saigne et a mal : penser à une rupture utérine.

Voir aussi

• Fiches Travail et accouchement, Hémorragie post-partum, Surveillance fœtale, Travail préterme et rupture des membranes.

Références

• HY-OC-AM-009 / OC-AM-001 — Accueil clinique : saignement du premier trimestre en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; OC-AM-001 2025 ; document public)
• ACOG. Practice Bulletin 193 : Tubal Ectopic Pregnancy (Obstet Gynecol 2018;131:e91-e103) : zone discriminante jusqu’à 3500 UI/L, hausse minimale de 35 % en 48 h.
• ACOG. Clinical Practice Update : Rh D Immune Globulin Administration After Abortion or Pregnancy Loss at Less Than 12 0/7 Weeks of Gestation (2024).
• Schreiber CA et coll. Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss (N Engl J Med 2018;378:2161-2170) : mifépristone 200 mg PO puis misoprostol 800 µg vaginal 24 h plus tard.
• Objectifs du Conseil médical du Canada : saignements des 1er et 3e trimestres..
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gynécologie.