En bref : Devant une paralysie faciale, il faut d’abord distinguer une atteinte centrale (front épargné, autres déficits : on pense à un AVC) d’une atteinte périphérique. La paralysie de Bell est un diagnostic d’exclusion. Elle se traite par prednisone dans les 72 h et protection de l’œil ; l’antiviral s’ajoute seulement en option, si l’atteinte est sévère. Une névralgie du trijumeau répond à la carbamazépine. On fait une IRM devant toute caractéristique atypique, et on applique toujours la grille SNOOP.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Front épargné ou autre déficit (hémiparésie, aphasie) : atteinte centrale, protocole AVC.
- Paralysie bilatérale (Guillain-Barré, Lyme, sarcoïdose, VIH), progressive > 72 h, récidivante, masse, autres NC.
- Vésicules, otalgie intense (Ramsay Hunt) ; zona V1 avec atteinte de l’œil.
- Œil rouge, douloureux ou baisse de la vision (kératite d’exposition).
✅ À faire maintenant
- Front, occlusion de l’œil, examen neuro complet.
- Bell : pas de bilan ni d’imagerie de routine ; sérologie de Lyme si exposition, glycémie si diabète.
- Trijumeau : IRM chez la plupart ; avant la carbamazépine : FSC, électrolytes, bilan hépatique, HLA-B*15:02 si ascendance asiatique.
💊 Premières ordonnances
- Bell < 72 h : prednisone 60 mg PO die × 5 j puis diminution sur 5 j ; complète : + valacyclovir 1 g PO tid × 7 j (jamais seul).
- Œil : larmes le jour, onguent et occlusion la nuit.
- Ramsay Hunt : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j + prednisone 60 mg PO die × 5 j puis diminution sur 5 j (même schéma que Bell).
- Lyme : doxycycline 100 mg PO bid × 14–21 j.
- Trijumeau : carbamazépine 100–200 mg PO bid (max 1200 mg/j) ou oxcarbazépine 300 mg bid.
📞 Appeler ou orienter si
- Neurologie : Paralysie faciale centrale ; paralysie faciale bilatérale avec faiblesse ou aréflexie
- Ophtalmologie : Œil rouge douloureux ou baisse de vision
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)
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💊 PharmacoParalysie de Bell (< 72 h) ou Ramsay Hunt
🌿 Non pharmacoConseils : paralysie faciale
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Paralysie faciale d’allure centrale ; paralysie faciale bilatérale avec faiblesse ou aréflexie ; œil rouge, douloureux ou baisse de vision ; névralgie du trijumeau en crise sévère
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en neurologie si : · CRDS Consulter en neurochirurgie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter CRDS — Neurologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
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Céphalées : classification et drapeaux rouges
Les 3 grandes catégories (ICHD-3)
- Primaires : migraine, céphalée de tension, algie vasculaire de la face et autres céphalalgies trigémino-autonomiques, céphalées de toux, d’effort, sexuelles ou au froid.
- Secondaires :
- Traumatisme, cause vasculaire, lésion intracrânienne non vasculaire.
- Substance ou sevrage (y compris la céphalée par abus de médicaments), infection.
- Trouble de l’homéostasie (hypercapnie, HTA, jeûne).
- Atteinte du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, des sinus, des dents ou de l’ATM ; trouble psychiatrique.
- Névralgies crâniennes et algies faciales centrales.
SNOOP
| Drapeau | Exemples | Évoque |
|---|---|---|
| Systémique | Fièvre, perte de poids, cancer, VIH, immunosuppression | Méningite, métastase, abcès |
| Neurologique | Altération de l’état de conscience, signes focaux, convulsion | Masse, AVC, encéphalite |
| Onset (début) | Coup de tonnerre (pic < 1 min) | HSA, dissection, SVCR, TVC |
| Older (âge) | > 50 ans et céphalée nouvelle | Artérite à cellules géantes (VS, CRP), masse |
| Pattern | Changement de profil, céphalée positionnelle ou à la Valsalva, œdème papillaire, grossesse ou post-partum | HTIC, hypotension intracrânienne, HTIC idiopathique (femme obèse), TVC |
💡 Perle clinique : céphalée + obésité + œdème papillaire = pseudotumor cerebri (HTIC idiopathique). Une céphalée orthostatique évoque une hypotension intracrânienne (fuite de LCR).
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceParalysie faciale d’allure centrale (front épargné, hémiparésie, aphasie) — protocole AVC
- UrgenceParalysie faciale bilatérale avec faiblesse (Guillain-Barré soupçonné)
- UrgenceŒil rouge, douloureux ou baisse de vision (kératite d’exposition, zona V1 avec atteinte de l’œil) — ophtalmologie
- UrgenceNévralgie du trijumeau en crise sévère (incapable de boire ou de manger) — hydratation et antiépileptique IV
Consulter en ORL si :
Ou en neurologie selon le milieu. Bell typique : pas de référence d’emblée.
- RapideParalysie faciale atypique ou sans récupération (progressive > 3 sem, récidivante, masse, autres nerfs crâniens ; nulle à 4 sem ; corticostéroïde ± valacyclovir débutés) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifRécupération incomplète à 3 mois (IRM : parotide, schwannome) — consultation externe en ORL
Consulter en neurologie si :
- UrgentParalysie faciale centrale (front épargné ou autre déficit) — code AVC, immédiatement.
- UrgentParalysie faciale bilatérale avec faiblesse ou aréflexie (Guillain-Barré ?) — neurologue de garde, même jour.
- Semi-urgentNévralgie du trijumeau (signes atypiques, IRM anormale, échec du traitement) — ≤ 28 jours.
Consulter en ORL si :
- Semi-urgentParalysie faciale périphérique unilatérale (corticothérapie débutée ; Ramsay Hunt, progression > 72 h, récidive, masse) — ≤ 28 jours.
- ÉlectifRécupération faciale nulle ou incomplète (nulle à 4 sem., incomplète à 3 mois ; IRM : tumeur ?) — consultation externe en ORL.
À préparer : date de début, front atteint ou non, examen de l’oreille, de la peau et de la parotide, examen neurologique, traitement débuté (dose, date), exposition aux tiques, imagerie faite.
Consulter en ophtalmologie si :
- UrgentŒil rouge douloureux ou baisse de vision (kératite d’exposition) — ophtalmologiste de garde.
- Semi-urgentZona ophtalmique avec atteinte oculaire (antiviral débuté ; inscrire l’acuité visuelle) — ≤ 10 jours.
- RapideNévralgie du trijumeau (signes atypiques : < 40 ans, bilatérale, déficit sensitif, surdité, mauvaise réponse) — priorité C (≤ 28 j)
Consulter en neurochirurgie si :
- ÉlectifNévralgie du trijumeau réfractaire (décompression microvasculaire, radiochirurgie ; joindre l’IRM) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifNévralgie du trijumeau réfractaire (échec de la carbamazépine ou de l’oxcarbazépine) — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : date de début, paralysie complète ou incomplète, atteinte du front, autres nerfs crâniens, audition ; traitement reçu (prednisone, valacyclovir, date) ; sérologie de Lyme si exposition ; trijumeau : antiépileptiques essayés (doses, effets), FSC, électrolytes, bilan hépatique, IRM si faite.
Paralysie faciale : central ou périphérique ?
| Centrale (motoneurone supérieur) | Périphérique (NC VII) | |
|---|---|---|
| Front | Épargné (innervation bilatérale) | Atteint : pas de rides au front, occlusion incomplète de l’œil (signe de Bell) |
| Autres signes | Hémiparésie, aphasie, dysarthrie | Hyperacousie, dysgueusie (⅔ antérieurs de la langue), œil sec |
| Causes | AVC, tumeur, SEP | Bell, zona (Ramsay Hunt), Lyme, otite ou cholestéatome, tumeur parotidienne, trauma, Guillain-Barré (bilatéral), sarcoïdose |
Algorithme
Paralysie de Bell
- Paralysie périphérique d’installation rapide (< 72 h), unilatérale, sans autre cause trouvée. Elle s’accompagne souvent d’une douleur rétroauriculaire.
- Pas de bilan sanguin ni d’imagerie de routine. On fait une sérologie de Lyme seulement en cas d’exposition, et une glycémie chez la personne diabétique.
Traitement (AAO-HNS 2013, toujours en vigueur)
| Situation | Traitement |
|---|---|
| Âge ≥ 16 ans, < 72 h | Prednisone 60 mg PO die × 5 j, puis diminution sur 5 j ; ou prednisolone 50 mg die × 10 j |
| Paralysie complète ou sévère | Ajouter en option valacyclovir 1 g PO tid × 7 j. Jamais d’antiviral seul |
| Diabète | Stéroïdes quand même, avec une surveillance glycémique étroite |
| Grossesse | Stéroïdes : bénéfice probable, à discuter |
⚠️ Recommandation actuelle (AAO-HNS ; revue Cochrane) : les corticostéroïdes augmentent la récupération complète. L’antiviral seul est inefficace ; associé aux stéroïdes, son bénéfice est faible et incertain.
Soins de l’œil (essentiels)
- Larmes artificielles le jour, onguent lubrifiant la nuit, occlusion nocturne avec ruban (sans contact avec la cornée), lunettes.
- Œil rouge, douloureux ou baisse de la vision : risque de kératite d’exposition (voir Consulter).
Pronostic et suivi
- Environ 70 % des patients récupèrent complètement, et 85–90 % si la paralysie est incomplète. Les premiers signes d’amélioration apparaissent en 2–3 semaines.
- Réévaluer si de nouveaux signes neurologiques ou oculaires apparaissent, si la récupération est nulle à 4 semaines ou incomplète à 3 mois, ou si la paralysie récidive du même côté (chercher une tumeur) : voir Consulter.
- L’électroneurographie n’est utile qu’en cas de paralysie complète, pour le pronostic.
Autres causes à traiter spécifiquement
- Ramsay Hunt : otalgie intense, vésicules dans le conduit auditif ou au palais, parfois avec vertige et surdité. Le pronostic est moins bon. Traitement : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j + prednisone.
- Lyme (zone endémique au Québec, en Montérégie en particulier) : doxycycline 100 mg PO bid × 14–21 j. La paralysie peut être bilatérale.
Névralgies crâniennes et algies faciales
| Entité | Clinique | Traitement de 1re intention |
|---|---|---|
| Névralgie du trijumeau | Décharges électriques de quelques secondes dans V2 ou V3, unilatérales, déclenchées par le toucher, la mastication ou le brossage des dents. Examen normal entre les crises | Carbamazépine 100–200 mg PO bid, augmentée de 200 mg/j (max 1200 mg/j) ; ou oxcarbazépine 300 mg bid, augmentée jusqu’à 1200–1800 mg/j |
| Névralgie du glossopharyngien | Douleur fulgurante dans la gorge, l’amygdale ou l’oreille, déclenchée par la déglutition. Parfois syncope (bradycardie) | Comme pour le trijumeau |
| Névralgie occipitale | Douleur lancinante de l’occiput vers le vertex, sensibilité du nerf grand occipital | Bloc anesthésique du nerf occipital ; gabapentinoïdes |
| Névralgie post-zostérienne | Brûlure persistante dans un dermatome après un zona (V1 souvent) | Lidocaïne topique, gabapentine ou prégabaline, antidépresseur tricyclique à faible dose |
| Douleur neuropathique centrale | Après un AVC ou dans la SEP | Selon la neurologie |
- Névralgie du trijumeau :
- IRM (avec séquences ciblées) pour éliminer une cause secondaire : SEP, tumeur de l’angle ponto-cérébelleux. Les critères d’alarme sont un âge < 40 ans, une atteinte bilatérale, un déficit sensitif, des réflexes cornéens anormaux, une surdité ou une mauvaise réponse au traitement.
- En pratique, l’IRM est recommandée chez la plupart des patients (EAN 2019).
- Avant la carbamazépine : FSC, électrolytes (hyponatrémie) et bilan hépatique. Faire le dépistage HLA-B*15:02 chez les patients d’ascendance asiatique (SJS/NET). La carbamazépine est un inducteur enzymatique : interactions avec les AOD et la warfarine.
- Alternatives : lamotrigine, baclofène, gabapentine, toxine botulique.
- Si le traitement échoue : décompression microvasculaire ou radiochirurgie (neurochirurgie).
- En crise sévère (incapacité à boire ou à manger) : hydratation IV, phénytoïne ou fosphénytoïne IV, ou lidocaïne IV en milieu surveillé, selon le protocole local.
- Une douleur dans V1 avec des vésicules évoque un zona ophtalmique : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j et ophtalmologie si l’œil est atteint (signe de Hutchinson) : voir Consulter.
| Entité | Clinique | Traitement de 1re intention |
|---|---|---|
| Névralgie du trijumeau | Décharges électriques de quelques secondes dans V2 ou V3, unilatérales, déclenchées par le toucher, la mastication ou le brossage des dents. Examen normal entre les crises | Carbamazépine 100–200 mg PO bid, augmentée de 200 mg/j (max 1200 mg/j) ; ou oxcarbazépine 300 mg bid, augmentée jusqu’à 1200–1800 mg/j |
| Névralgie du glossopharyngien | Douleur paroxystique brève à l’oreille, à la base de la langue, à la loge amygdalienne ou sous l’angle de la mâchoire, déclenchée par la déglutition, la toux, la parole ou le bâillement. Parfois toux, voix rauque ou syncope (bradycardie) | Comme pour le trijumeau |
| Névralgie occipitale | Douleur paroxystique en coup de poignard dans le territoire des nerfs grand, petit ou troisième occipital ; nerf sensible à la palpation | Bloc anesthésique du nerf occipital (soulage temporairement et appuie le diagnostic) |
| Névralgie post-zostérienne | Brûlure persistante dans un dermatome après un zona (V1 souvent) | Gabapentine ou prégabaline, ou antidépresseur tricyclique à faible dose ; lidocaïne topique en appoint si douleur localisée |
| Douleur neuropathique centrale | Après un AVC ou dans la SEP | Selon la neurologie |
- Névralgie du trijumeau :
- IRM (avec séquences ciblées) pour éliminer une cause secondaire : SEP, tumeur de l’angle ponto-cérébelleux. Les critères d’alarme sont un âge < 40 ans, une atteinte bilatérale, un déficit sensitif, des réflexes cornéens anormaux, une surdité ou une mauvaise réponse au traitement.
- En pratique, l’IRM est recommandée chez la plupart des patients (EAN 2019).
- Avant la carbamazépine : FSC, électrolytes (hyponatrémie) et bilan hépatique. Faire le dépistage HLA-B*15:02 chez les patients d’ascendance asiatique (SJS/NET). La carbamazépine est un inducteur enzymatique : interactions avec les AOD et la warfarine.
- Alternatives : lamotrigine, baclofène, gabapentine, toxine botulique.
- Si le traitement échoue : décompression microvasculaire ou radiochirurgie (neurochirurgie).
- En crise sévère (incapacité à boire ou à manger) : urgence (hydratation IV, phénytoïne ou fosphénytoïne IV, ou lidocaïne IV en milieu surveillé).
- Une douleur dans V1 avec des vésicules évoque un zona ophtalmique : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j et consultation urgente en ophtalmologie si l’œil est atteint (signe de Hutchinson).
Pièges et perles
- Front épargné = central jusqu’à preuve du contraire.
- Une paralysie faciale bilatérale n’est pas une paralysie de Bell : on cherche un Guillain-Barré, une maladie de Lyme, une sarcoïdose ou le VIH.
- Une paralysie qui progresse sur plus de 3 semaines, ou qui ne récupère pas à 3–4 mois, fait suspecter une tumeur (parotide, schwannome) : IRM.
- Chez une personne âgée qui a une douleur de mâchoire à la mastication, penser à la claudication de l'artérite temporale plutôt qu’à une névralgie.
Références
- Main — tunnel carpien — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Clinical Practice Guideline Summary: Bell’s Palsy (AAO-HNSF, 2013)
- Bell’s palsy diagnosis and treatment recommendations (ACEP Now, 2014)
- European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia (EAN, 2019)
- Trigeminal neuralgia (UCSF Hospital Handbook)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — ORL.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Ophtalmologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurochirurgie.
- Guide d’antibiothérapie de l’Hôpital Charles-LeMoyne : zona (valacyclovir 1 g PO tid).
- Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia, 2018.
- Dodick DW. Clinical clues and clinical rules: primary vs secondary headache. Advanced Studies in Medicine, 2003 (grille SNOOP).
- Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, et coll. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Research and Management, 2014.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — ORL, Neurologie, Neurochirurgie, Ophtalmologie.