Pancréatite aiguë

• Diagnostic : au moins 2 critères sur 3.
  • Douleur épigastrique aiguë, souvent transfixiante vers le dos.
  • Lipase (préférée à l’amylase) > 3 × LSN.
  • Signes à l’imagerie.
• La hauteur de la lipase ne prédit pas la sévérité. Il n’y a pas lieu de la répéter pour suivre l’évolution.

• Bilan sanguin :
  • FSC, électrolytes, urée, créatinine, glucose.
  • ALT/AST, bilirubine, phosphatase alcaline.
  • Lipase, TG, calcium, albumine, lactate.
  • Gaz si le patient est instable.
• Échographie abdominale chez tous les patients pour chercher une lithiase. On la refait si elle n’est pas concluante.
• TDM avec contraste : seulement si le diagnostic est incertain ou s’il n’y a pas d’amélioration à 48–72 h. Faite trop tôt, elle sous-estime la nécrose.
• CPRM ou écho-endoscopie si l’on suspecte une cholédocholithiase sans cholangite.

Sévérité (Atlanta révisée)

• Facteurs de mauvais pronostic à l’admission :
  • SIRS persistant > 48 h.
  • BISAP ≥ 3.
  • Urée en hausse à 24 h, hématocrite > 44 %.
  • Âge > 60 ans, obésité, comorbidités.
• Ces patients doivent être surveillés de près, aux soins intermédiaires ou intensifs.

Réanimation liquidienne

• Lactate Ringer de préférence au NS.
• Hypovolémie : bolus de 10 mL/kg, puis 1,5 mL/kg/h.
• Euvolémie : 1,5 mL/kg/h, sans bolus.
• Réévaluer à 6 h, puis à 24 et 48 h : signes vitaux, diurèse > 0,5 mL/kg/h, urée, hématocrite. Arrêter dès que l’apport oral est suffisant.
• Prudence en insuffisance cardiaque ou rénale.

⚠️ Recommandation actuelle (essai WATERFALL, NEJM 2022 ; ACG 2024) : le remplissage agressif (bolus de 20 mL/kg puis 3 mL/kg/h) n’améliore pas l’évolution et triple la surcharge liquidienne (20,5 % vs 6,3 %). L’ancienne pratique « 250–500 mL/h » est abandonnée.

Analgésie

• Analgésie multimodale :
  • Acétaminophène 1 g PO/IV q6 h (max 4 g/j ; 3 g/j si hépatopathie ou alcool).
  • Opioïdes au besoin, par exemple hydromorphone 0,5–1 mg SC/IV q2–4 h PRN, à ajuster selon l’âge et la fonction rénale. Ils sont sûrs dans cette indication.
  • AINS seulement si la fonction rénale et la volémie sont normales.
• Antiémétique. Le jeûne et le TNG ne sont pas systématiques : seulement si iléus ou vomissements incoercibles.

Nutrition

• Alimentation orale dans les 24–48 h selon la tolérance, en commençant directement par une diète solide faible en gras (pas besoin de passer par les liquides clairs).
• Si l’alimentation orale est impossible (forme sévère) : nutrition entérale par TNG (nasogastrique aussi sûr que nasojéjunal). La nutrition parentérale est réservée à l’échec de la voie entérale.

Antibiotiques

• Aucune antibioprophylaxie, même pour une forme sévère ou une nécrose stérile (CHLM, ACG).
• Indications : cholangite, bactériémie, nécrose infectée. On suspecte celle-ci devant une détérioration ou une fièvre après 7 à 10 jours, ou un gaz dans la collection à la TDM. Une ponction n’est plus exigée avant de traiter.
• Pancréatite compliquée (abcès, pseudokyste ou nécrose infectés), guide CHLM :

• Durée selon la clinique, les cultures et le drainage (souvent plusieurs semaines pour une nécrose infectée). Ajuster à la fonction rénale selon le guide CHLM.
• Nécrose infectée stable : antibiotiques d’abord. On retarde le drainage ou la nécrosectomie (de préférence endoscopique) jusqu’à ce que la collection soit encapsulée, idéalement ≥ 4 semaines.

Selon la cause

• Biliaire :
  • Cholangite (fièvre, ictère, choc) : CPRE dans les 24 h.
  • Sans cholangite : pas de CPRE précoce de routine ; CPRM ou écho-endoscopie d’abord.
  • Forme légère : cholécystectomie durant la même admission. Forme nécrosante : la retarder jusqu’à la résolution des collections, ou environ 6 semaines.
• Alcool :
  • Intervention brève et offre de traitement du trouble lié à l’alcool (naltrexone, acamprosate).
  • Prévention du sevrage (CIWA-Ar), thiamine.
  • Cesser le tabac aussi.
• Hypertriglycéridémie :
  • Diète, contrôle de la glycémie.
  • Perfusion d’insuline et de dextrose si TG très élevés ou diabète décompensé ; plasmaphérèse dans des cas sélectionnés.
  • À long terme : fibrate, oméga-3, cible TG < 5,6 mmol/L.
• Médicament : arrêter le médicament et l’inscrire comme intolérance.

• Locales :
  • Collection liquidienne aiguë (< 4 semaines), puis pseudokyste (≥ 4 semaines, paroi définie).
  • Nécrose aiguë, puis nécrose encapsulée (WON).
  • Une collection asymptomatique ne se draine pas.
• Vasculaires : thrombose de la veine splénique ou porte ; pseudo-anévrisme (hémorragie digestive, chute d’Hb).
• Systémiques : SDRA, insuffisance rénale aiguë, syndrome du compartiment abdominal, exacerbation de comorbidités.
• À distance : diabète post-pancréatite (dépistage annuel par HbA1c) et insuffisance exocrine.

• Critères de congé :
  • Douleur contrôlée par analgésiques PO.
  • Diète tolérée.
  • Pas de signe de complication.
  • Cause identifiée et traitée, ou plan établi.
• Prévoir la cholécystectomie (même admission) ou un rendez-vous rapide en chirurgie.
• Doser les TG à distance. Abstinence d’alcool et de tabac.
• Âge > 40 ans et cause inexpliquée : imagerie pancréatique (TDM/IRM ou écho-endoscopie) à 4–6 semaines.
• Récidive idiopathique : cholécystectomie à envisager après un 2e épisode (ACG 2024).

💡 Une lipase élevée sans douleur typique n’est pas une pancréatite : insuffisance rénale, acidocétose, ischémie mésentérique et perforation peuvent aussi l’élever.

💡 Une TDM faite le premier jour change rarement la conduite et sous-estime la nécrose. Mieux vaut une échographie aujourd’hui et une TDM à 72 h si le patient ne s’améliore pas.

⚠️ Une détérioration après la première semaine fait penser à une nécrose infectée ou à un pseudo-anévrisme. On demande alors une TDM avec contraste (voir Consulter).

• La hausse de l’urée et de l’hématocrite à 24 h est un marqueur simple de remplissage insuffisant et de mauvais pronostic.

• Applying the 2024 ACG guidelines on acute pancreatitis to hospital medicine (The Hospitalist, 2024)
• WATERFALL — aggressive vs moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis (Critical Care Reviews, NEJM 2022)
• Guide d’antibiothérapie de l’Hôpital Charles-LeMoyne (CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023) : pancréatite compliquée et nécrosante.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gastroentérologie.