En bref : La colite ulcéreuse aiguë grave (critères de Truelove et Witts) est une urgence médico-chirurgicale : gastro-entérologie et chirurgie dès l’admission. Avant d’attribuer la poussée à la maladie : exclure C. difficile (selles) et CMV (biopsies à la sigmoïdoscopie). Traitement : méthylprednisolone 60 mg IV die (ou hydrocortisone 100 mg IV q6–8h), prophylaxie de la TEV obligatoire malgré les rectorragies, éviter opioïdes, anticholinergiques, antidiarrhéiques et AINS. Réévaluer à J3 (critères d’Oxford/Travis) : non-réponse = sauvetage par infliximab ou cyclosporine, ou colectomie ; envoyer le dépistage prébiologique (TB, VHB, VZV) dès l’admission.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Mégacôlon toxique : côlon transverse > 5,5–6 cm à la radiographie + toxicité systémique (fièvre, tachycardie, leucocytose, hypotension) ; ballonnement, selles qui diminuent « paradoxalement ».
- Perforation (péritonisme, air libre ; masquée par les corticostéroïdes), hémorragie massive, choc.
- Crohn : masse douloureuse et fièvre (abcès), vomissements et distension (sténose, occlusion), fistule.
- Hypokaliémie, hypomagnésémie (favorisent le mégacôlon), albumine < 30 g/L, CRP très élevée.
✅ À faire maintenant
- Grader la sévérité (Truelove et Witts) ; tableau des selles quotidien (nombre, sang, selles nocturnes).
- Selles : C. difficile (toxine/PCR), cultures ± parasites selon l’exposition.
- FSC, CRP, albumine, électrolytes, Mg, P, créatinine, bilan hépatique, groupe et dépistage ; lactate si toxique.
- Radiographie abdominale à l’admission (mégacôlon, air libre) ; TDM avec contraste si péritonisme, Crohn compliqué ou doute.
- Demander une sigmoïdoscopie flexible sans préparation (biopsies pour CMV) dans les 24–72 h ; aviser gastro et chirurgie.
- Dépistage prébiologique dès l’admission : IGRA ± radiographie pulmonaire, AgHBs, anti-HBc, anti-HBs, IgG VZV, VIH, VHC.
💊 Premières ordonnances
- Méthylprednisolone 60 mg IV die (ou 30 mg IV BID) ou hydrocortisone 100 mg IV q6–8h ; pas de bénéfice à des doses plus élevées.
- Énoxaparine 40 mg SC die (30 mg die si ClCr < 30) ou héparine 5000 U SC q8–12h ; pas de contre-indication du seul fait des rectorragies.
- Soluté et remplacement : K⁺ cible ≥ 4 mmol/L, Mg²⁺ ≥ 0,8 mmol/L.
- Cesser opioïdes, anticholinergiques, lopéramide, AINS ; analgésie par acétaminophène.
- Transfusion si Hb < 70–80 g/L ; fer IV si carence (après la phase aiguë).
- Pas d’antibiotique de routine dans la CU ; antibiotiques si mégacôlon, perforation, abcès ou infection documentée.
📞 Appeler ou orienter si
- Gastro-entérologie : Colite ulcéreuse aiguë grave ; non-réponse aux corticostéroïdes IV à J3
- Chirurgie générale : Mégacôlon toxique, perforation ou hémorragie massive ; colite ulcéreuse aiguë grave hospitalisée ; crohn avec abcès, occlusion ou péritonisme
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Colite
Diagnostic et évaluation
Critères de Truelove et Witts (CU aiguë grave)
≥ 6 selles sanglantes/jour et au moins un des signes suivants :
| Paramètre | Seuil |
|---|---|
| Fréquence cardiaque | > 90/min |
| Température | > 37,8 °C |
| Hémoglobine | < 105 g/L |
| VS (ou CRP) | VS > 30 mm/h (CRP > 30 mg/L souvent utilisée) |
Exclure une infection surajoutée
- C. difficile : fréquent dans les MICI, même sans antibiotique récent ; traiter (vancomycine 125 mg PO QID × 10 j ou fidaxomicine) sans cesser les corticostéroïdes si la colite est sévère (décision avec la gastro). Voir la fiche Infection à Clostridioides difficile.
- CMV : surtout si corticorésistance ; diagnostic par biopsies (histologie, immunohistochimie), la PCR sanguine est peu sensible. Ganciclovir 5 mg/kg IV q12h (ajuster au DFGe) si colite à CMV corticoréfractaire.
- Cultures de selles (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157) ; parasites selon voyage ou immunodépression.
Imagerie
- Radiographie abdominale : diamètre colique, air libre, îlots muqueux ; à répéter si détérioration.
- TDM abdominopelvienne avec contraste : perforation, Crohn compliqué (abcès, sténose, fistule), complications de la CU. Entéro-IRM en externe ou si stable.
- Coloscopie complète contre-indiquée en colite grave (risque de perforation) : sigmoïdoscopie avec insufflation minimale.
Poussée de Crohn sévère
- Fièvre, douleur, perte de poids, vomissements, masse, occlusion, péritonisme ; CRP élevée, albumine basse.
- Abcès : drainage percutané ou chirurgical et antibiotiques avant d’intensifier l’immunosuppression (corticostéroïdes, biologique).
- Sténose : distinguer inflammatoire (répond aux corticostéroïdes) de fibreuse (endoscopique ou chirurgicale) ; décompression, NPO au besoin.
Prise en charge
Corticothérapie IV et réévaluation à J3
| Jour | Évaluation | Conduite |
|---|---|---|
| J0 | Truelove et Witts, infections, radiographie | Corticostéroïde IV, TEV, électrolytes, aviser gastro et chirurgie |
| J3 | Critères d’Oxford (Travis) : > 8 selles/j, ou 3–8 selles/j et CRP > 45 mg/L | Si présents : ≈ 85 % de colectomie sans sauvetage → traitement de sauvetage ou colectomie |
| J3–J7 | Réponse au sauvetage | Pas d’amélioration après 4–7 j de sauvetage ou détérioration → colectomie |
| ≥ J7 | — | Ne pas prolonger les corticostéroïdes IV sans réponse |
Traitement de sauvetage (décision gastro-entérologue)
| Option | Posologie | Précautions |
|---|---|---|
| Infliximab | 5 mg/kg IV J0, S2, S6 ; schéma intensifié (10 mg/kg ou intervalle raccourci) à discuter chez l’hypoalbuminémique | Dépistage TB, VHB, VZV ; infection active, abcès non drainé, IC sévère |
| Cyclosporine | 2 mg/kg/j IV en perfusion continue, dosages selon la gastro | Hypomagnésémie ou hypocholestérolémie : risque de convulsions ; néphrotoxicité, HTA ; relais oral avec un agent d’entretien |
| - Ne pas enchaîner infliximab puis cyclosporine (ou l’inverse) hors centre spécialisé : risque infectieux élevé ; la colectomie reste une option sûre. | ||
| - Colectomie subtotale avec iléostomie : en urgence si mégacôlon qui ne répond pas en 24–72 h, perforation, hémorragie massive ; sinon après échec du sauvetage. |
Mesures associées
- Nutrition : alimentation orale si tolérée ; la diète NPO n’améliore pas la colite. Entérale préférée à la parentérale ; parentérale si occlusion, fistule à haut débit ou intolérance. Dépister le risque de réalimentation (thiamine avant l’alimentation, K, P, Mg).
- Calcium et vitamine D pendant la corticothérapie ; IPP non systématique.
- Prophylaxie contre Pneumocystis (TMP-SMX) à discuter si trithérapie immunosuppressive.
Algorithme
Consulter
Consulter en gastro-entérologie si :
- UrgentColite ulcéreuse aiguë grave (Truelove et Witts) — dès l’admission.
- UrgentNon-réponse aux corticostéroïdes IV à J3 (critères d’Oxford) — même jour, pour le sauvetage.
- ÉlectifSuivi après une poussée sévère (plan d’entretien, sevrage des corticostéroïdes) — consultation externe en gastro-entérologie.
À préparer : tableau des selles, signes vitaux, FSC, CRP, albumine, C. difficile, radiographie ou TDM, médication de la MICI (doses et échecs), dépistage TB, VHB, VZV.
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentMégacôlon toxique, perforation ou hémorragie massive — immédiatement.
- UrgentColite ulcéreuse aiguë grave hospitalisée (avis précoce, avant l’échec du traitement médical) — pendant les premiers jours.
- UrgentCrohn avec abcès, occlusion ou péritonisme — même jour.
Consulter en nutrition clinique si :
- Semi-urgentDénutrition ou apport insuffisant (perte de poids, albumine basse, jeûnes répétés) — pendant le séjour.
Consulter en stomothérapie si :
- Semi-urgentColectomie envisagée (marquage préopératoire du site de stomie) — pendant le séjour, avant la chirurgie.
- Semi-urgentIléostomie nouvelle (enseignement de l’autosoin, appareillage) — pendant le séjour, tôt.
Suivi et congé
- Congé quand : selles < 3–4/j sans sang ou presque, apport oral adéquat, CRP en baisse, stable ≥ 24–48 h sous traitement oral.
- Prednisone 40 mg PO die, puis diminuer de 5 mg/sem (plan écrit) ; ne pas laisser le patient sans plan d’entretien (immunomodulateur, biologique).
- Infliximab : rendez-vous des doses S2 et S6 confirmés avant le départ.
- Vaccins (inactivés) à jour avant l’immunosuppression ; éviter les vaccins vivants sous biologique.
- Suivi rapproché en gastro-entérologie ; FSC, CRP, électrolytes selon le traitement.
Pièges et perles
- Rectorragies ≠ contre-indication à la prophylaxie de la TEV : le risque thromboembolique des MICI en poussée est élevé.
- Une poussée « qui ne répond pas » : chercher C. difficile et CMV avant d’escalader.
- Opioïdes et anticholinergiques peuvent précipiter un mégacôlon toxique ; ils masquent aussi l’évolution.
- Les corticostéroïdes masquent la péritonite : examen et radiographie répétés si douleur ou distension.
- Ne pas retarder la colectomie : la mortalité augmente quand la chirurgie est tardive chez un patient dénutri.
- Crohn avec abcès : drainer avant d’immunosupprimer.
- Hypoalbuminémie sévère : élimination accrue de l’infliximab, d’où les schémas intensifiés.
Voir aussi
Références
- Bitton A, Buie D, Enns R et coll. Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis: Toronto consensus statements. Am J Gastroenterol 2012;107(2):179–194. Association canadienne de gastroentérologie. doi:10.1038/ajg.2011.386
- Raine T, Bonovas S, Burisch J et coll. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. J Crohns Colitis 2022;16(1):2–17. doi:10.1093/ecco-jcc/jjab178
- Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA et coll. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol 2025.
- Gordon H, Minozzi S, Kopylov U et coll. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis 2024.
- Travis SP, Farrant JM, Ricketts C et coll. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996;38(6):905–910.
- Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial. BMJ 1955;2(4947):1041–1048.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Nutrition clinique, Stomothérapie.