Masse annexielle et myomes

En bref : Devant une masse annexielle, on fait d’abord un β-hCG et une échographie pelvienne endovaginale, puis on classe la lésion (système O-RADS). Le kyste simple est presque toujours bénin, même chez la femme ménopausée. Les signes de malignité (composante solide vascularisée, papilles, ascite) ou un CA-125 élevé chez la femme ménopausée imposent une référence en gynéco-oncologie. Les myomes asymptomatiques se surveillent. Les myomes symptomatiques se traitent selon les symptômes (saignement ou effet de masse) et le désir de grossesse.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Masse annexielle avec β-hCG positif (grossesse ectopique) : urgence.
Douleur pelvienne brutale avec nausées et masse (torsion annexielle, même si Doppler normal) : urgence (gynécologie de garde).
Douleur aiguë avec hypotension ou signes d’hémopéritoine (kyste rompu) : 911.
Masse avec fièvre et douleur (abcès tubo-ovarien) : urgence (gynécologie de garde).
Composante solide vascularisée, papilles, ascite ou CA-125 élevé après la ménopause : consultation rapide en gynéco-oncologie.
Croissance d’un myome après la ménopause ou saignement postménopausique (sarcome, cancer de l’endomètre) : consultation rapide en gynécologie.

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Masse annexielle avec β-hCG positif ; torsion annexielle soupçonnée ; kyste rompu avec hémopéritoine ; abcès tubo-ovarien soupçonné

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en gynécologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Masse annexielle

Urgences à exclure d’abord

Grossesse ectopique (β-hCG positif), torsion (douleur brutale, nausées, masse souvent > 5 cm ; le Doppler normal ne l’exclut pas), kyste hémorragique rompu avec hémopéritoine, abcès tubo-ovarien.

Différentiel selon l’âge

Période	Causes fréquentes	Points d’alerte
Avant la puberté	Tératome, kyste folliculaire	Toute masse > 2 cm : avis chirurgical (tumeur germinale)
Âge de procréer	Kyste fonctionnel (folliculaire, corps jaune), kyste hémorragique, endométriome, tératome mature (dermoïde), cystadénome, hydrosalpinx, ectopique	Masse complexe qui persiste au-delà de 6–12 semaines
Postménopause	Cystadénome, kyste simple, cancer de l’ovaire, métastase (sein, digestif)	Composante solide, ascite, CA-125 élevé

Évaluation

Échographie endovaginale ± abdominale avec Doppler ; IRM pelvienne si l’échographie est indéterminée.
β-hCG chez toute femme en âge de procréer.
CA-125 surtout chez la femme ménopausée. Avant la ménopause, il est peu spécifique (endométriose, myomes, AIP, grossesse, menstruations).
Facteurs de risque à rechercher : histoire familiale (sein, ovaire, Lynch ; BRCA), symptômes (ballonnement, satiété précoce, perte de poids).

⚠️ Recommandation actuelle (O-RADS US, ACR, 2020–2022) : un kyste simple de < 10 cm est presque toujours bénin, même après la ménopause. On le suit par échographie au lieu d’opérer d’emblée. L’ancienne règle « > 5 cm après la ménopause = chirurgie » des notes est désuète.

Un kyste hémorragique se résorbe le plus souvent en 6 à 12 semaines. Le contrôle se fait en phase folliculaire (J5–10).
La contraception hormonale ne fait pas régresser un kyste fonctionnel existant, mais elle en prévient de nouveaux.

Myomes utérins (léiomyomes)

Très fréquents (jusqu’à 70 % des femmes à 50 ans). Ils sont plus fréquents et plus symptomatiques chez les femmes noires. Ils régressent après la ménopause.
Symptômes : saignements utérins abondants (surtout les myomes sous-muqueux), anémie, effet de masse (pression, pollakiurie, constipation), douleur (dégénérescence), infertilité ou pertes de grossesse (sous-muqueux).
Bilan : FSC, ferritine, β-hCG ; échographie pelvienne ; hystérosonographie ou hystéroscopie pour la composante sous-muqueuse. Biopsie de l’endomètre si ≥ 40 ans, facteurs de risque d’hyperplasie, ou saignement persistant.

⚠️ Une croissance d’un myome après la ménopause, ou un saignement postménopausique, doit faire penser au sarcome ou au cancer de l’endomètre : investiguer et référer.

Traitement

Situation	Options
Asymptomatique	Surveillance clinique, pas de traitement
Saignements abondants (1re ligne)	SIU-LNG (si la cavité n’est pas déformée), contraceptif combiné, progestatif, acide tranexamique 1–1,5 g PO TID pendant les règles, AINS ; traiter la carence en fer
Saignements ou volume, traitement temporaire	Agoniste de la GnRH (avec add-back) ; antagoniste oral relugolix-estradiol-noréthindrone (Myfembree, max 24 mois) ; utiles avant une chirurgie ou à l’approche de la ménopause
Désir de grossesse	Myomectomie (hystéroscopique si sous-muqueux ; laparoscopie ou laparotomie)
Pas de désir de grossesse, conservation de l’utérus	Embolisation des artères utérines, ablation par ultrasons focalisés, myomectomie, ablation de l’endomètre (si petits myomes)
Traitement définitif	Hystérectomie

⚠️ Recommandation actuelle (Santé Canada et CDA-AMC, 2020–2023) : l'ulipristal (Fibristal), présent dans l’algorithme SOGC des notes, est retiré du marché canadien à cause d’atteintes hépatiques graves. Le relugolix combiné (Myfembree) est homologué au Canada depuis 2023.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceMasse annexielle avec β-hCG positif (grossesse ectopique)
UrgenceTorsion annexielle soupçonnée (douleur brutale, nausées, masse ; un Doppler normal ne l’exclut pas) — gynécologie de garde
UrgenceKyste rompu avec hémopéritoine (douleur aiguë, hypotension) — 911
UrgenceAbcès tubo-ovarien soupçonné (masse, fièvre, douleur) — gynécologie de garde

Consulter en gynécologie si :

Masse suspecte de malignité : la demande vise la gynéco-oncologie selon l’organisation régionale.

RapideMasse annexielle avec ascite ou carcinomatose — priorité B (≤ 10 j)
RapideMasse complexe après la ménopause (composante solide vascularisée, papilles, septa épais ; CA-125 élevé) — priorité C (≤ 28 j)
RapideMasse complexe persistante > 3 cm avant la ménopause — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifKyste simple persistant (après la ménopause, ou > 3 cm avant) — priorité D (≤ 3 mois)
RapideCroissance d’un myome ou saignement après la ménopause (sarcome, cancer de l’endomètre) — priorité C (≤ 28 j)
RapideMyome avec saignement abondant et Hb < 80 g/L — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifMyomes > 10 cm ou symptômes compressifs — priorité D (≤ 3 mois)

À préparer : β-hCG ; échographie endovaginale avec Doppler (taille, aspect, O-RADS) et écho de contrôle avec dates ; CA-125 si ménopausée ; FSC, ferritine ; histoire familiale (sein, ovaire, Lynch, BRCA) ; traitements essayés ; désir de grossesse.

Pièges et perles

Une anémie ferriprive chez la femme non ménopausée peut venir d’un myome sous-muqueux : demander une échographie.
Ne pas oublier la grossesse chez toute femme avec une masse pelvienne ou des saignements.
Si le CA-125 est élevé avant la ménopause, penser à l’endométriose, aux myomes et à l’AIP avant le cancer, mais référer si l’imagerie est suspecte.

Références

Relugolix-estradiol-noréthindrone (Myfembree) : examen en vue du remboursement (Agence des médicaments du Canada, CDA-AMC, 2023–2024)
O-RADS US v2022 (American College of Radiology) : lexique et catégories ; seuil de 10 cm pour les lésions kystiques lisses sans composante solide ; l’ascite fait passer une lésion O-RADS 3–4 en O-RADS 5. Complément américain : aucune classification canadienne équivalente.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gynécologie.