En bref : Baisse brutale de la perfusion d’un membre (< 2 semaines) qui menace sa viabilité. Le pronostic dépend du temps : on classe selon Rutherford (I, IIa, IIb, III) à partir de la sensibilité, de la motricité et du Doppler. Dès le diagnostic : héparine IV en bolus puis perfusion (sauf contre-indication), analgésie, membre non surélevé, et appel immédiat en chirurgie vasculaire. Au stade IIb (déficit moteur), l’imagerie ne doit pas retarder la revascularisation. On cherche ensuite la source embolique (souvent la FA) et on surveille le syndrome de reperfusion et compartimental.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Déficit moteur ou perte sensitive au-delà des orteils : stade IIb, membre menacé immédiatement.
- Paralysie, anesthésie complète, rigidité musculaire, marbrures fixes : stade III, souvent irréversible.
- Douleur thoracique ou dorsale associée, pouls asymétriques : dissection aortique (pas d’héparine avant de l’exclure).
- Thrombose artérielle sous héparine avec plaquettes en baisse : TIH.
- Après revascularisation : jambe tendue et douloureuse à l’étirement passif (syndrome compartimental), hyperkaliémie, acidose, urines foncées (reperfusion, rhabdomyolyse).
✅ À faire maintenant
- Heure de début, claudication antérieure, pontage ou stent, FA, infarctus récent.
- Examen comparatif : pouls (fémoral, poplité, pédieux, tibial postérieur ; radial, ulnaire), couleur, température, remplissage capillaire, sensibilité et motricité (orteils, cheville).
- Doppler portable artériel et veineux à la cheville ; IPSC si possible.
- ECG (FA, infarctus), FSC (plaquettes de base), INR, PTT, créatinine, ions (K), CK, lactate, gaz, troponine, groupe et dépistage.
- Appeler la chirurgie vasculaire immédiatement, avant l’imagerie si déficit moteur.
- Patient à jeun ; voie IV ; sonde urinaire si reperfusion attendue.
💊 Premières ordonnances
- Héparine non fractionnée : bolus 75–80 U/kg IV (souvent 5 000 U), puis perfusion 18 U/kg/h ajustée au nomogramme local (PTT ou anti-Xa). Non si dissection, saignement actif ou AVC hémorragique ; TIH connue : argatroban.
- Analgésie : hydromorphone 0,5–1 mg IV q2–3h PRN (0,25–0,5 mg chez l’âgé) ou morphine 2–4 mg IV.
- Membre à plat ou légèrement déclive, protégé (talons), sans chaleur ni compression.
- Solutés IV (NS) selon la volémie ; O2 si SpO2 < 92 %.
- Contraste IV : ne pas retarder une angio-TDM utile pour une créatinine élevée ; hydrater.
📞 Appeler ou orienter si
- Chirurgie vasculaire : Ischémie aiguë avec déficit moteur ou sensitif ; ischémie récente sans déficit ; syndrome compartimental après revascularisation
- Radiologie interventionnelle : Stade I–IIa candidat à un traitement endovasculaire
- Soins intensifs : Syndrome de reperfusion
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Évaluation
Clinique
🧠 Mnémo : les « 6 P » (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia) : douleur, pâleur, absence de pouls, paresthésies, paralysie, froideur. Mnémo anglo-saxon public, classique dans les manuels de chirurgie vasculaire. Paresthésies et paralysie sont des signes tardifs et de gravité.
Classification de Rutherford (viabilité)
| Stade | Pronostic | Sensibilité | Motricité | Doppler artériel | Doppler veineux |
|---|---|---|---|---|---|
| I viable | Pas de menace immédiate | Normale | Normale | Audible | Audible |
| IIa menace marginale | Sauvetage si traitement rapide | Nulle ou minime (orteils) | Normale | Souvent inaudible | Audible |
| IIb menace immédiate | Sauvetage si revascularisation immédiate | Au-delà des orteils, douleur de repos | Faiblesse légère à modérée | Inaudible | Audible |
| III irréversible | Perte tissulaire majeure, amputation | Anesthésie profonde | Paralysie, rigidité | Inaudible | Inaudible |
Embolie ou thrombose ?
| Embolie | Thrombose sur MAP | |
|---|---|---|
| Source | FA, thrombus VG post-infarctus, endocardite, anévrisme, embolie paradoxale | Plaque athéromateuse, pontage ou stent occlus |
| Début | Brutal, heure précise | Plus progressif |
| Antécédents | Pas de claudication | Claudication, MAP connue |
| Membre controlatéral | Pouls normaux | Pouls diminués |
| Ischémie | Souvent sévère (pas de collatérales) | Souvent moins sévère (collatérales) |
- Autres : dissection aortique, trauma, anévrisme poplité thrombosé, TIH, cancer, COVID-19, syndrome des antiphospholipides, bas débit sous vasopresseurs.
- Diagnostic différentiel : TVP massive (phlegmatia cerulea dolens), compression nerveuse, AVC (déficit sans ischémie).
Imagerie
- Angio-TDM de l’aorte aux pieds : examen de choix si le membre le permet (stades I et IIa).
- Écho Doppler artériel : utile, selon la disponibilité.
- Stade IIb : l’imagerie ne doit pas retarder le bloc ; angiographie possible en salle.
Prise en charge
⚠️ Recommandation actuelle (ESVS 2020 ; AHA/ACC 2016 et 2024) : anticoagulation par héparine dès le diagnostic sauf contre-indication ; évaluation immédiate par un chirurgien vasculaire ; revascularisation urgente au stade IIa et en urgence immédiate au stade IIb ; au stade III, amputation primaire ou soins de confort plutôt qu’une revascularisation ; rechercher une source cardiaque d’embolie.
| Stade | Conduite |
|---|---|
| I | Héparine, imagerie, revascularisation planifiée selon l’anatomie (chirurgie vasculaire) |
| IIa | Héparine, imagerie rapide, revascularisation urgente : thrombolyse ou thrombectomie endovasculaire, ou chirurgie |
| IIb | Héparine, bloc sans délai : embolectomie, pontage ou thrombectomie ; fasciotomie souvent associée |
| III | Discussion avec le chirurgien : amputation primaire ou soins de confort ; selon les objectifs de soins |
- Revascularisation : chirurgicale (embolectomie par sonde de Fogarty, pontage, endartériectomie) ou endovasculaire (thrombolyse dirigée, thrombectomie mécanique, angioplastie, stent) ; le choix revient à l’équipe vasculaire.
- La thrombolyse dirigée prend des heures : à réserver aux stades I et IIa ; contre-indications hémorragiques comme pour toute thrombolyse.
Après la revascularisation
- Syndrome de reperfusion : hyperkaliémie, acidose métabolique, myoglobinurie, IRA, arythmie, choc. ECG et ions q4–6h les premières 24 h ; voir la Fiche Rhabdomyolyse (CK, hydratation).
- Syndrome compartimental : douleur hors de proportion, à l'étirement passif, loges tendues, paresthésies ; risque plus élevé après une ischémie prolongée (plus de 4 à 6 h) ou un stade IIb. Appeler le chirurgien immédiatement (fasciotomie). Les pouls peuvent rester présents.
- Poursuivre l’héparine selon le chirurgien ; surveiller les plaquettes (TIH).
Prévention secondaire
- Embolie cardiaque (FA) : anticoagulation orale au long cours (AOD si FA non valvulaire), selon la Fiche Fibrillation auriculaire et arythmies.
- Embolie sans source : ETT (± ETO), Holter ; anticoagulation selon l’équipe vasculaire et la source trouvée.
- Thrombose sur MAP : antiplaquettaire, statine de haute intensité, arrêt tabagique ; après revascularisation des membres inférieurs, rivaroxaban 2,5 mg PO BID + AAS 81 mg die est une option si le risque de saignement est faible (voir la Fiche Maladie vasculaire athérosclérotique et MAP).
- Anévrisme poplité, dissection : traitement spécifique en chirurgie vasculaire.
Algorithme
Consulter
Consulter en chirurgie vasculaire si :
Toute ischémie aiguë soupçonnée : appel direct au chirurgien vasculaire de garde de la région, en même temps que l’héparine.
- UrgentIschémie aiguë avec déficit moteur ou sensitif — immédiatement.
- UrgentIschémie récente sans déficit (moins de 14 jours, stades I–IIa) — chirurgien vasculaire de garde, même jour.
- UrgentSyndrome compartimental après revascularisation — immédiatement.
À préparer : heure de début, stade de Rutherford, Doppler artériel et veineux, ECG, créatinine, K, CK, plaquettes, INR, PTT, heure du bolus d’héparine, antécédents vasculaires (pontage, stent), anticoagulant en cours, objectifs de soins.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- UrgentStade I–IIa candidat à un traitement endovasculaire (thrombolyse dirigée, thrombectomie) — même jour, selon la chirurgie vasculaire.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentSyndrome de reperfusion (hyperkaliémie, acidose, arythmie, choc) — immédiatement.
Consulter en cardiologie si :
- Semi-urgentSource embolique cardiaque à préciser (thrombus VG, endocardite, FA nouvelle) — pendant le séjour.
Consulter en soins palliatifs si :
- Semi-urgentStade III ou patient non candidat à la revascularisation ni à l’amputation — pendant le séjour.
Suivi et congé
- Au congé : anticoagulant ou antiplaquettaire clairement prescrit, durée notée, interactions vérifiées.
- Statine de haute intensité, cessation tabagique, contrôle de la TA et du diabète.
- Suivi en chirurgie vasculaire (plaies, pontage, surveillance Doppler).
- Enseignement : retour immédiat si douleur, froideur, pâleur ou faiblesse du membre.
- Amputation : réadaptation, physiothérapie, ergothérapie.
Pièges et perles
- Retarder le chirurgien pour obtenir une imagerie chez un patient au stade IIb : chaque heure compte.
- Surélever le membre ischémique ou y appliquer de la chaleur : aggrave l’ischémie ou brûle une peau insensible.
- Pouls « présents » à la palpation ne garantissent pas la perfusion : confirmer au Doppler.
- Ischémie aiguë et douleur thoracique : dissection aortique jusqu’à preuve du contraire.
- Thrombose artérielle 5 à 10 jours après le début de l’héparine avec plaquettes en baisse : TIH, cesser toute héparine (voir la Fiche Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)).
- 💡 Perle clinique : la motricité du pied (flexion dorsale des orteils) est le meilleur repère au chevet pour distinguer IIa et IIb.
- Membre supérieur : l’ischémie aiguë est souvent embolique et mieux tolérée, mais l’avis vasculaire reste urgent.
Voir aussi
- Fiche Maladie vasculaire athérosclérotique et MAP.
- Fiche Fibrillation auriculaire et arythmies.
- Fiche Rhabdomyolyse.
- Fiche Thrombopénie induite par l’héparine (TIH).
- Fiche Anticoagulation.
Références
- Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S et coll. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020;59(2):173–218. doi:10.1016/j.ejvs.2019.09.006
- Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C et coll. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation 2017;135(12):e726–e779. doi:10.1161/CIR.0000000000000471
- Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP et coll. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2024. doi:10.1016/j.jacc.2024.02.013
- Rutherford RB, Baker JD, Ernst C et coll. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26(3):517–538.
- Acute limb ischaemia (classification de Rutherford, bolus d’héparine de 75 U/kg selon Björck 2020). Clinical Guidelines for Operations, UK Defence Medical Services.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.