IRC et insuffisance cardiaque en soins palliatifs

• Les outils (SPICT, question surprise) aident à déclencher la discussion. Ils ne servent pas à prédire la date du décès.
• Syndrome cardiorénal : chaque décompensation aggrave la fonction rénale. En contexte palliatif, on accepte une hausse de créatinine si la congestion est soulagée.

• Discuter tôt, à un moment stable si possible, et revenir sur la discussion à chaque hospitalisation :
  • niveau de soins et RCR (formulaire harmonisé INESSS ; voir la fiche Niveaux de soins) ;
  • lieu de décès souhaité ;
  • directives médicales anticipées ;
  • aide médicale à mourir si le patient la demande.
• IRC : présenter le traitement conservateur (sans dialyse) comme une option légitime. Chez la personne très âgée et polymorbide, la dialyse apporte souvent peu de gain de survie et beaucoup de temps en traitement ou à l’hôpital.
• Arrêt de la dialyse : décès habituel en 1 à 2 semaines. Prévoir la gestion des symptômes (dyspnée liée à la surcharge, agitation, myoclonies).
• Défibrillateur implanté (DCI) : proposer la désactivation des chocs au moment du passage aux soins de confort, après discussion et avec le consentement du patient ou de son représentant. La fonction de stimulateur reste active. Désactivation au chevet par l’équipe de cardiostimulation ; en urgence, un aimant fixé sur la peau suspend les chocs.

Dyspnée et congestion (IC)

• Poursuivre le diurétique de l’anse tant qu’il soulage. Si l’accès IV n’est pas souhaité, le furosémide peut se donner par voie SC, hors indication : suivre le protocole local ou l’avis des soins palliatifs.
• Simplifier le traitement de fond selon la TA et la fonction rénale :
  • cesser en premier les médicaments sans effet sur les symptômes : statine, antiplaquettaire si pas de SCA récent, vitamines ;
  • réduire β-bloquant, IECA/ARNI et ARM s’il y a hypotension ou hyperkaliémie.
• Opioïde à faible dose contre la dyspnée réfractaire :
  • patient naïf, fragile ou en défaillance d’organe : hydromorphone 0,5 mg PO q4h (0,25 mg SC) avec entredose de 0,25 mg PO q1h PRN, puis titrer (BC Centre for Palliative Care) ;
  • ventilateur sur le visage, position, O2 seulement si hypoxémie symptomatique ;
  • benzodiazépine à faible dose en adjuvant seulement si l’anxiété est importante (pas seule contre la dyspnée).
• Épanchements pleuraux récidivants : thoracentèse ou cathéter pleural tunnelisé selon les objectifs.

Symptômes urémiques (IRC)

Douleur : choix de l’opioïde en IRC

• Réduction proposée pour morphine, oxycodone et hydromorphone : −25 % si ClCr 10–50, −50 % si ClCr < 10. Privilégier les doses au besoin et réévaluer souvent.
• Myoclonies ou délirium sous opioïde en IRC : réduire la dose ou faire une rotation vers le fentanyl.
• Éviter les AINS si une fonction rénale résiduelle doit être préservée. En toute fin de vie, l’enjeu devient secondaire.

• Cesser les examens et les médicaments non essentiels. Réévaluer les glycémies (en faire moins), les anticoagulants et le soluté.
• Médicaments SC au besoin, ajustés à la fonction rénale :
  • hydromorphone (dyspnée, douleur) ;
  • midazolam (détresse, agitation ; s’accumule en IRC, réduire la dose) ;
  • halopéridol (délirium, nausées) ;
  • glycopyrrolate (râles).
• La sédation palliative continue suit son protocole (voir la fiche « Sédation palliative »).
• Soutien de la famille, accompagnement spirituel, préparation au deuil.

• Ne pas cesser brusquement le diurétique « parce que c’est palliatif » : c’est souvent le meilleur antidyspnéique en IC.
• Un patient en IRC sous morphine qui devient somnolent avec des myoclonies : c’est une toxicité des métabolites, pas la progression de la maladie.
• Penser à la désactivation du DCI : des chocs pendant l’agonie sont un échec évitable.
• Documenter clairement le niveau de soins et le plan en cas de décompensation (pas de transfert aux soins intensifs, gestion à l’étage, unité de soins palliatifs ou domicile).

• Opioid Use in Renal Failure — Fast Fact (Palliative Care Network of Wisconsin) — choix des opioïdes, réductions de 25 % et 50 %.
• O’Connor NR, Corcoran AM. End-Stage Renal Disease : Symptom Management and Advance Care Planning. Am Fam Physician 2012;85(7):705-710 — décès 1 à 2 semaines après l’arrêt de la dialyse, tramadol, métoclopramide, halopéridol, ondansétron.
• Recommendations for symptom control in adult patients with stage 5 CKD in the community (Barts Health Renal Department, v1.0) — halopéridol, gabapentine, sertraline, oxycodone.
• Initiating Opioids in Opioid Naïve Adults (Northern Health Palliative Care, d’après BC Centre for Palliative Care, 2025) et Tips on Managing Dyspnea (Northern Health, 2019)
• Wan D, Chakrabarti S. Deactivation of implantable cardioverter-defibrillators. CMAJ 2021;193(23):E852. doi:10.1503/cmaj.210327
• Les niveaux de soins : normes et standards de qualité (INESSS, 2016)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.
• End of Life Care Medication Administration Resource (Santé Î.-P.-É., Palliative Care, 2024) — doses SC de départ : hydromorphone ≤ 0,5 mg, midazolam 2,5 mg, lorazépam SL.