Insuline et diabète à l’hôpital

• Glycémies capillaires : AC + HS chez la plupart des patients ; q4–6 h si à jeun ou sous gavage continu ; q1–2 h sous insuline IV.
• Dépistage : glycémie aléatoire chez tout patient admis (l’hyperglycémie touche aussi des non-diabétiques et passe souvent inaperçue, car ce n’est pas le motif d’admission).
• HbA1c à l’admission chez tout diabétique et si glycémie > 7,8 mmol/L, si non faite dans les 3 derniers mois. Elle oriente le plan de congé : HbA1c 6,0–6,4 % → redépister 6–8 semaines après le congé ; ≥ 6,5 % → diabète probable.
• L’hyperglycémie hospitalière augmente complications, durée de séjour et mortalité.
• Réévaluer chaque jour : augmenter les doses si ≥ 2 valeurs ≥ 10,0 en 24 h ; réduire si hypoglycémie ≤ 3,9 ou glycémie du matin < 5,6.

⚖️ Divergence entre lignes directrices (ADA Standards of Care 2025) : les Américains visent 7,8–10,0 mmol/L chez la plupart des patients hospitalisés. On suit la cible canadienne (5–8 préprandiale) chez le patient stable, mais on l’assouplit (< 10–12) chez la personne âgée fragile, en soins palliatifs ou à haut risque d’hypoglycémie.

Intensité selon la sévérité de l’hyperglycémie (ACP 2024)

• Individualiser : diabète préexistant vs hyperglycémie de stress ou cortico-induite, NPO, soluté glucosé, contrôle avant l’admission.
• Mange peu ou pas : basale + correction ; mange bien : basale + prandiale + correction.
• Alternative valable chez le DT2 léger à modéré : iDPP-4 (linagliptine ou sitagliptine) + basale + correction.

• Dose totale quotidienne (DTQ) chez le patient insulinonaïf :
  • 0,4–0,5 U/kg/j chez la plupart des DT2 ;
  • 0,2–0,3 U/kg/j chez la personne âgée, en insuffisance rénale (DFGe < 30), si le poids est faible ou si le DT1 est mince et sensible ;
  • jusqu’à 0,6 U/kg/j ou plus si obésité, corticothérapie ou glycémies > 20.
• Patient déjà sous insuline : partir des doses de la maison, en général réduites de 10–20 % (l’hôpital modifie les besoins dans les deux sens).
• Repères de DTQ : 0,3 (maigre, âgé, IRC terminale) ; 0,4 (poids moyen) ; 0,5 (surpoids) ; 0,6 U/kg/j (obésité, insulinorésistance, corticoïdes).
• Dose de la maison : viser environ 80 % de la DTQ habituelle, répartie environ 50 % basale / 50 % prandiale ; prudence si la basale dépasse 0,6–1 U/kg/j (adhésion réelle ? risque d’hypoglycémie à l’hôpital).
• Sous VNI ou à jeun : basale seule + correction.
• Répartition : 40–50 % basale, 50–60 % bolus divisés aux 3 repas. Les deux proportions sont utilisées en pratique ; Diabète Canada décrit 40–50 % en basale.

Pharmacocinétique des insulines

Échelle de correction (exemple adapté à la sensibilité)

• Au coucher : moitié de la correction (ou rien sous 13–14), pour éviter l’hypoglycémie nocturne.
• Ce tableau est un exemple. On utilise l’ordonnance préimprimée de l’établissement.

• Ajouter environ la moitié des corrections des 24 dernières heures aux doses fixes du lendemain.

💡 Perles cliniques : - Préférer les analogues rapides à la régulière pour des raisons logistiques : injection en retard ou trop tôt, repas qui n’arrive pas. - Si l’apport est imprévisible (démence, nausées, inappétence) : donner le bolus immédiatement après le repas, au prorata de ce qui a été mangé (50 % du repas → 50 % de la dose). - Si les besoins sont inconnus et semblent faibles, une échelle seule peut servir transitoirement pour estimer les doses : réévaluer chaque jour. - Les besoins à l’hôpital peuvent être très différents de ceux de la maison.

• À jeun (NPO) < 24 h : basale à 50–80 % de la dose (DT2) ; ne pas donner les bolus fixes ; garder la correction q4–6 h (souvent rétrogradée) ; soluté dextrosé (p. ex. D5 % 70–80 mL/h) dès le premier repas manqué.
• DT1 : ne jamais suspendre la basale ; soluté dextrosé et souvent insuline IV si le jeûne se prolonge.
• DT2, procédure courte le matin : basale 50–100 % la veille, suspendre les rapides.
• Jeûne prolongé ou de durée indéterminée : la perfusion IV est souvent plus sûre.
• Aviser le médecin si le jeûne dépasse 24 h pour réajuster les doses.

• Indications à l’étage : décompensation, hyperglycémie symptomatique, jeûne prolongé (chirurgie), alimentation non tolérée, nutrition parentérale, état instable.
• Le protocole « étage » ne s’applique pas à l’ACD ni à l’EHH (protocoles distincts).
• Il exige un apport glucosé suffisant : au minimum D5 % 80 mL/h ou D10 % 40 mL/h, ou une nutrition entérale ou parentérale.
• Exemple de protocole standard (Humulin R 50 U/100 mL = 0,5 U/mL) : < 4 → 0 mL/h ; 4–5,9 → 1 ; 6–7,9 → 2 ; 8–10,9 → 3 ; 11–13,9 → 4 ; 14–16,9 → 5 ; 17–19,9 → 6 ; ≥ 20 → 7 mL/h. Glycémie q2 h ×3 puis q4 h selon le protocole local.

Transition IV → SC

1. Calculer la moyenne horaire des 6–8 dernières heures et extrapoler sur 24 h. Si > 2 U/h, il faut presque sûrement de l’insuline SC.
2. Donner 60–80 % de cette dose en basale ; le reste en 3 bolus si le patient mange.
3. Chevaucher : donner l’insuline SC (basale ± bolus du repas) et cesser la perfusion 1–2 h après.

Corticothérapie

• Hyperglycémie chez 20–50 % des patients sans diabète connu. Elle apparaît dans les 24 h et s’atténue quelques jours après l’arrêt.
• Surveiller les glycémies AC/HS pendant 48 h après le début ; poursuivre si anormal.
• Profil typique (prednisone le matin) : hausse progressive l’après-midi et le soir, baisse la nuit. Maximiser les bolus du jour ; prudence avec les corrections du soir.
• Basal-bolus (ou NPH le matin ajoutée) plutôt que correction seule ; poids des doses à mettre sur le jour :
  • insulinonaïf : environ 30–40 % basale et 60–70 % prandiale, plus forte au déjeuner et au dîner ;
  • déjà sous basal-bolus : augmenter les prandiales d’environ 40–60 %, surtout matin et midi ;
  • prudence avec la correction au coucher.
• Option courante : NPH le matin avec le stéroïde, environ 0,1 U/kg par 10 mg de prednisone (max ≈ 0,4 U/kg), à réduire au même rythme que le sevrage du stéroïde.

⚠️ Lors de la diminution ou de l’arrêt du stéroïde, il faut réduire l’insuline le jour même : c’est une cause classique d’hypoglycémie.

Gavage et nutrition parentérale

• Gavage continu : basale environ 40 % + insuline régulière ou rapide q4–6 h. Si le gavage est arrêté plus d’une heure : aviser et donner du D10 % pour éviter l’hypoglycémie.

• Combinaisons « gagnantes » avec l’insuline : metformine, iDPP-4, aGLP-1, iSGLT2 (prudence pour l’acidocétose). Éviter d’associer l’insuline à des sécrétagogues (sulfonylurées, méglitinides) à l’hôpital.

⚠️ Recommandation actuelle (FDA 2020 ; ADA Standards of Care 2025 ; SCC insuffisance cardiaque) : la note d’origine disait les iSGLT2 « proscrits à l’hôpital ». Aujourd’hui : - on les cesse au moins 3 jours avant une chirurgie (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine ; ertugliflozine 4 jours) ; - on les suspend pendant une maladie aiguë ou un jeûne ; - en revanche, on peut les poursuivre ou les amorcer en hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez le patient stable qui mange, sans hypovolémie, en surveillant la cétose (cétonémie si malaise, nausées ou acidose avec glycémie normale).

• Définition : < 4,0 mmol/L. Une hypoglycémie sévère n’est pas un chiffre : c’est une hypoglycémie qui demande l’aide d’un tiers (altération de l’état de conscience, incapacité à se traiter soi-même).
• Symptômes adrénergiques (tremblements, palpitations, sueurs, faim) et neuroglycopéniques (confusion, troubles du comportement, convulsions, coma).

• Toute glycémie ≤ 3,9 impose de revoir le traitement (sauf cause évidente, comme un repas sauté).
• Hypoglycémie sous sulfonylurée : surveillance prolongée (12–24 h ou plus) ; l’octréotide est une option dans les cas réfractaires.

• 4 piliers du plan : traitement, autosurveillance (glucomètre), enseignement patient/famille, filet de sécurité et suivi. Décider selon l’HbA1c et le traitement à l’arrivée, les changements durables de l’hospitalisation et le suivi réellement disponible.
• Décider des ajustements selon l'HbA1c, pas selon les glycémies hospitalières.

• Ne pas désintensifier à la légère : l’hospitalisation est une occasion d’intensifier le traitement et d’organiser le suivi (patient orphelin : clinique de diabète, inscription GMF).
• Diabétiques : risque de réadmission environ doublé (environ 20 % à 30 jours) ; communiquer le plan au médecin ou à l’équipe qui assure le suivi.
• Sous insuline intensive : prescrire du glucagon (p. ex. intranasal).
• Simplifier le régime : basale seule + HGO si possible chez le DT2 ; viser le régime le plus simple que le patient peut suivre.
• Vérifier l’enseignement (technique d’injection, glucomètre, hypoglycémie, conduite automobile), les ordonnances (aiguilles, bandelettes, glucagon) et la reprise des iSGLT2 ou de la metformine.
• Prévoir un suivi en 1–2 semaines avec le médecin traitant ou l’équipe du diabète.
• Après le congé, l'INESSS (protocole médical national, 2024) fixe la titration de la basale en externe : départ 4–10 U, ajuster q3–7 j selon la glycémie à jeun (> 7 sans hypo nocturne : +10 % ou +1–2 U ; < 4 : −10 % ou −2–4 U).

• Diabète gestationnel sous diète ou insuline, et diabète prégestationnel :
  • EPF + ILA à 28, 32 et 36 semaines ;
  • NST hebdomadaire dès 36 semaines (dès 32 semaines si HTA, âge ≥ 40 ans, IMC ≥ 35, macrosomie > 90e percentile ou MIU antérieure) ;
  • induction entre 38 et 40 semaines.
• Échographie cardiaque fœtale si le diabète est prégestationnel. Toujours suivre le protocole obstétrical local.

• Échelle seule = glycémies en dents de scie : toujours une basale.
• DT1 : la basale ne s’arrête jamais, même à jeun. Sans elle, l’acidocétose survient en quelques heures.
• Bien étiqueter le type de diabète : DT1 et DT2 insulinorequérant ne se gèrent pas pareil. Chez le DT1, la basale est vitale : on peut l’ajuster un peu, jamais la cesser, la retarder ni la couper fortement ; le patient est souvent expert et peut s’autogérer avec l’équipe.
• Capteur de glucose en continu (CGM) : peut être poursuivi selon la politique locale, avec confirmation capillaire des valeurs extrêmes.
• Glycémies « inexpliquées » : variation de la fonction rénale, évolution de la maladie aiguë, nouvelle affection, ajout ou retrait d’un médicament (stéroïde, octréotide, dextrose IV, nutrition), NPO imprévu, erreur de prescription ou d’administration, prescripteurs multiples.
• Pompe à insuline : la poursuivre seulement si le patient est conscient et capable de la gérer, et selon la politique locale ; sinon passer à la basale-bolus SC ou à la perfusion IV.
• Une alimentation de diabétique « à glucides constants » (même quantité de glucides au même repas d’un jour à l’autre) facilite le dosage des bolus.

• Chapter 16 : In-Hospital Management of Diabetes (Diabète Canada, 2018)
• Ajustement de la médication antidiabétique – protocole médical national (INESSS, 2024)
• 15. Diabetes Care in the Hospital : Standards of Medical Care in Diabetes—2019, résumé (ADA, 2019 ; MDCalc)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie.