Hépatites B et C à l’hôpital

Sérologie du VHB

• AgHBe et ADN précisent la phase de l’hépatite B chronique (infection ou hépatite, AgHBe + ou −) ; la décision de traiter dépend de l’ADN, de l’ALT et de la fibrose, en externe.
• La CASL et l’AMMI Canada (2025) recommandent désormais le dépistage universel du VHB chez l’adulte et élargissent les indications de traitement (zone grise).
• Hépatite B chronique : dépistage du carcinome hépatocellulaire selon le risque (Fiche Cirrhose).

Réactivation du VHB sous immunosuppression

⚠️ Recommandation actuelle (AGA, 2025) : tester (AgHBs et anti-HBc, puis ADN) tous les patients qui recevront un traitement à risque potentiel ; prophylaxie plutôt que surveillance seule si le risque est élevé (> 10 %, forte) ou modéré (1–10 %, conditionnelle) ; surveillance seule si le risque est faible (< 1 %).

• Antiviral : entécavir ou ténofovir (TDF ou TAF) ; pas de lamivudine (résistance).
• Débuter avant ou au plus tard avec le 1er cycle ; poursuivre au moins 6 mois après la fin de l’immunosuppression et au moins 12 mois après un anti-CD20 (jusqu’à 18 mois selon l’EASL) ; ALT et ADN q1–3 mois pendant et après.
• Surveillance seule : ALT et ADN (ou AgHBs si anti-HBc isolé) q1–3 mois ; antiviral dès l’apparition d’ADN ou d’AgHBs.
• Corticoïdes : faible dose < 10 mg/j de prednisone, moyenne 10–20 mg/j, forte > 20 mg/j.

⚖️ Divergence entre lignes directrices (AGA 2025 vs EASL 2017) : pour l’anti-HBc isolé sous traitement à risque modéré, l’AGA suggère la prophylaxie ; l’EASL accepte une surveillance de l’AgHBs et de l’ADN avec traitement préemptif. On suit l’AGA (2025), plus récente, et on décide avec l’hématologie, l’oncologie ou la rhumatologie traitante.

Hépatite B aiguë sévère

• Traiter (entécavir ou ténofovir) si RIN ≥ 1,5, ictère prolongé (> 4 sem), encéphalopathie ou IHA ; consultation en hépatologie le jour même (EASL 2017).
• Hépatite B aiguë non sévère : soutien ; contrôle de l’AgHBs à 6 mois (chronicité si persistant).
• Contacts du ménage et partenaires sexuels : sérologie et vaccination par la santé publique.

VHC : dépistage et confirmation

• Anti-VHC d’abord ; si positif, ARN du VHC : positif = infection active ; négatif = infection guérie (spontanément ou après traitement), sans immunité.
• Anti-VHC faussement négatif : infection récente (fenêtre ≈ 3 mois), immunosuppression, dialyse : demander l’ARN.
• Personne déjà traitée ou guérie : surveiller une réinfection par l'ARN, pas par l’anti-VHC (qui reste positif).
• Facteurs de risque (Guide québécois de dépistage des ITSS) : drogues injectées ou inhalées (même une fois), naissance ou séjour dans un pays endémique, VIH ou VHB, transfusion avant avril 1992, tatouage ou perçage non stérile, incarcération, dialyse, exposition au sang, ALT anormale inexpliquée.

⚖️ Divergence entre lignes directrices (Guide québécois des ITSS et Groupe d’étude canadien 2017 vs CASL 2018 et CDC 2020) : au Québec et selon le Groupe d’étude canadien, le dépistage repose sur les facteurs de risque (évalués chaque année), avec priorité aux personnes nées de 1946 à 1965 ; la CASL propose d’offrir un test aux personnes nées de 1945 à 1975 ; le CDC recommande un test au moins une fois chez tout adulte. On suit le Guide québécois, avec un seuil bas : à l’hôpital, offrir le test à tout adulte jamais testé qui présente un facteur de risque, une ALT anormale ou une demande.

Doses du VHB (adulte)

• TDF : surveiller créatinine et phosphore ; préférer le TAF ou l’entécavir si IRC, protéinurie ou ostéoporose.
• Coinfection VIH : jamais de monothérapie anti-VHB ; la TAR doit contenir du ténofovir (Fiche VIH).

VHC : traitement en externe

• Antiviraux à action directe pangénotypiques : sofosbuvir-velpatasvir 1 co die × 12 sem, ou glécaprévir-pibrentasvir 3 co die × 8 sem ; couverts par la RAMQ (médicaments d’exception), quel que soit le stade de fibrose.
• Approche simplifiée en 1re ligne possible (jamais traité, sans cirrhose : APRI < 1 et FIB-4 < 1,45) ; sinon élastographie et consultation.
• Avant : AgHBs et anti-HBc (réactivation du VHB sous AAD), interactions (IPP, amiodarone, statines, anticonvulsivants, rifampicine), grossesse exclue.
• Guérison : ARN indétectable 12 sem après la fin (réponse virologique soutenue).
• À l’hôpital : on ne débute pas le traitement, sauf poursuite d’un traitement en cours (ne pas l’interrompre) ; on réfère.

Exposition au sang (travailleur ou patient)

• Suivre le protocole de prévention des infections de votre établissement et le guide du MSSS sur la prophylaxie après une exposition au VIH, au VHB et au VHC ; service de santé du personnel ou urgence sans délai.
• Source (avec consentement) : AgHBs, anti-VHC et ARN, VIH. Personne exposée : anti-HBs, anti-VHC, VIH, ALT.
• Exposé non immun et source AgHBs+ ou inconnue à risque : immunoglobulines anti-VHB + vaccin, idéalement < 48 h. Pas de prophylaxie post-exposition pour le VHC : suivi de l’ARN et traitement précoce si infection.
• Prophylaxie VIH : Fiche VIH.

Vaccination contre l’hépatite B

• Indications adultes (Guide canadien d’immunisation) : hépatopathie chronique (dont VHC), VIH, IRC ou dialyse, drogues injectables, HARSAH, ITSS ou partenaires multiples, transfusions répétées, candidats à la greffe, travailleurs de la santé, contacts de porteurs, immigrants de pays endémiques, toute personne qui le souhaite.
• Engerix-B 20 µg ou Recombivax HB 10 µg IM à 0, 1, 6 mois (schéma préféré) ; dialyse, IRC, immunodéprimé : 40 µg (Recombivax 40 µg à 0, 1, 6 mois ou Engerix-B 40 µg à 0, 1, 2, 6 mois).
• Anti-HBs 1 à 6 mois après la série chez les personnes à risque élevé : ≥ 10 UI/L = protégé ; sinon, 2e série, puis retester.
• Débuter la série à l’hôpital si le suivi est incertain ; inscrire la dose au carnet et au Registre de vaccination du Québec.

• Prophylaxie anti-VHB : ordonnance et durée écrites au sommaire (date de fin = fin de l’immunosuppression + 6 ou 12 mois) ; ALT et ADN q1–3 mois.
• Hépatite B chronique ou VHC actif : demande de consultation faite avant le congé ; vaccin contre l’hépatite A si non immun, hépatite B pour le VHC.
• Conseils : pas de partage de rasoirs, brosses à dents ou matériel d’injection ; condom ; dépistage des contacts.
• Alcool : abstinence ou réduction ; acétaminophène ≤ 2 g/j si hépatopathie.
• Hépatites aiguës : déclaration à la santé publique.

• Anti-HBc isolé avant rituximab : le patient « guéri » peut réactiver ; c’est la situation la plus souvent oubliée.
• Une ALT normale n’exclut ni une hépatite B active, ni une fibrose avancée.
• Lamivudine en prophylaxie : résistance fréquente ; préférer entécavir ou ténofovir.
• Antiviral cessé à l’admission (NPO, oubli) : poussée d’hépatite possible en quelques semaines.
• Anti-VHC positif ≠ infection : toujours l'ARN avant d’annoncer le diagnostic.
• Le traitement du VHC chez un porteur de l’AgHBs peut réactiver le VHB : dépister avant les AAD.

🩺 En pratique : inscrire au plan de soins de tout patient qui recevra un anti-CD20 ou une chimiothérapie « AgHBs, anti-HBc, anti-HBs faits le … ; prophylaxie : oui ou non ».

• Fiche VIH (coinfection, prophylaxie post-exposition).
• Fiche Cirrhose (dépistage du CHC, décompensation).
• Fiche Élévation des enzymes hépatiques et hépatite aiguë.
• Fiche Insuffisance hépatique aiguë.
• Fiche Immunothérapie.
• Fiche Complications de la chimiothérapie et neutropénie fébrile.

• Ali FS et coll. AGA Clinical Practice Guideline on the Prevention and Treatment of Hepatitis B Virus Reactivation in At-Risk Individuals. Gastroenterology 2025. doi:10.1053/j.gastro.2024.11.008
• CASL et AMMI Canada. The management of chronic hepatitis B: 2025 guidelines update from the Canadian Association for the Study of the Liver and Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada. Canadian Liver Journal 2025. doi:10.3138/canlivj-2025-0012-e
• Coffin CS, Fung SK, Alvarez F et coll. Management of hepatitis B virus infection: 2018 guidelines from the Canadian Association for the Study of Liver Disease and Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada. Canadian Liver Journal 2018;1(4):156–217.
• Shah H, Bilodeau M, Burak KW et coll. The management of chronic hepatitis C: 2018 guideline update from the Canadian Association for the Study of the Liver. CMAJ 2018;190(22):E677–E687.
• Agence de la santé publique du Canada. Vaccins contre l’hépatite B — Guide canadien d’immunisation.
• MSSS. Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), 2019.
• European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67(2):370–398.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie, Gastro-entérologie.