En bref : Une thoracentèse diagnostique échoguidée s’impose devant tout épanchement inexpliqué ou fébrile. On envoie en même temps pH, protéines, LDH, glucose, albumine, décompte cellulaire, Gram et culture, cytologie (± BAAR, champignons), et l’on dose protéines et LDH sériques pour les critères de Light. Un épanchement parapneumonique avec pH < 7,2, du pus ou des germes au Gram doit être drainé. Pendant le drainage, on évite de retirer plus de 1,5 L d’un coup (œdème de réexpansion).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Fièvre, pus, Gram positif ou pH < 7,2 : épanchement compliqué ou empyème à drainer.
- Drain qui bulle : ne jamais le pincer (pneumothorax sous tension).
- Toux, douleur thoracique ou dyspnée pendant le drainage : œdème de réexpansion.
- Épanchement unilatéral en IC qui ne répond pas aux diurétiques : EP, néoplasie, infection.
✅ À faire maintenant
- Échographie au chevet (volume, cloisons, repère) ; thoracentèse diagnostique échoguidée si inexpliqué ou fébrile.
- Liquide : pH (seringue à gaz), protéines, LDH, glucose, albumine, décompte, Gram et culture (+ flacons d’hémoculture), cytologie 25–60 mL ± BAAR, ADA.
- Sérum le même jour : protéines, LDH, albumine (critères de Light).
- Drain : débit, couleur, bulles, oscillation q4–8 h ; RX après la pose.
- Drain chez un patient anticoagulé ou sous AOD : appeler le patron.
💊 Premières ordonnances
- Empyème : amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h (guide CHLM) ; alternative ceftriaxone 2 g IV q24h + métronidazole 500 mg IV q8h ; relais amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid ; durée 28–42 j.
- Drainage insuffisant : alteplase 10 mg + dornase alfa 5 mg intrapleuraux bid × 3 j (MIST-2).
- Pigtail d’empyème : rinçages réguliers au NS selon le protocole de l’établissement.
- Ne pas retirer plus de 1,5 L d’un coup.
📞 Appeler ou orienter si
- Pneumologie adulte : Épanchement important avec fièvre ou hypoxémie
- Chirurgie thoracique : Échec du drainage ou de la fibrinolyse
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Raisonnement diagnostique (VINDICATE, drapeaux rouges)
📞 Consulter Quand consulter — Pneumologie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🧭 Raisonnement clinique Épanchement pleural · Pneumothorax
Évaluation
- Échographie au chevet : volume, cloisons (« septations »), épaississement pleural, repère de ponction. Elle réduit le risque de pneumothorax.
- Un épanchement bilatéral, symétrique, dans un contexte typique (IC, cirrhose, néphrose) peut être traité sans ponction sauf s’il y a fièvre, douleur pleurale, asymétrie marquée ou absence de réponse au traitement.
- RX ou TDM thoracique avec contraste (phase pleurale) si empyème ou néoplasie suspectés.
Analyses du liquide pleural
| Demande | Tube et remarques |
|---|---|
| pH | Seringue à gaz héparinée, sans air, analysée sur l’appareil à gaz ; ne pas l’envoyer si le liquide est franchement purulent (drainer, tout simplement) |
| Protéines, LDH, glucose, albumine | Biochimie ; doser le même jour protéines, LDH et albumine sériques |
| Décompte cellulaire et différentiel | Tube EDTA |
| Gram et culture bactérienne | Pot stérile + flacons d’hémoculture (augmentent le rendement) |
| Cytologie | 25–60 mL ; une 2e ponction augmente le rendement si la 1re est négative |
| BAAR (auramine) et culture de mycobactéries ; ADA | Si tuberculose possible (immigrant, réfugié, VIH, épanchement lymphocytaire) |
| Champignons (KOH) | Immunosuppression |
| Au besoin | Triglycérides (chylothorax > 1,24 mmol/L), hématocrite (hémothorax si > 50 % du sang), amylase, NT-proBNP |
Transsudat ou exsudat
- Critères de Light : exsudat si ≥ 1 des critères suivants :
- Protéines pleurales / sériques > 0,5.
- LDH pleurale / sérique > 0,6.
- LDH pleurale > 2/3 de la limite supérieure de la normale sérique.
- Les critères de Light classent à tort 25–30 % des transsudats sous diurétiques comme exsudats. Pour corriger : gradient d’albumine sérum − plèvre > 12 g/L ou NT-proBNP pleural ou sérique élevé = transsudat cardiaque probable (seuil selon le laboratoire).
| Transsudat | Exsudat |
|---|---|
| Insuffisance cardiaque (le plus fréquent), cirrhose (hydrothorax), syndrome néphrotique, dialyse péritonéale, hypoalbuminémie | Parapneumonique ou empyème, néoplasie, embolie pulmonaire, tuberculose, maladie auto-immune (PR, lupus), pancréatite, post-chirurgie cardiaque, médicaments (amiodarone, méthotrexate, dasatinib) |
- Glucose bas : empyème, PR, tuberculose, néoplasie. Lymphocytes > 50 % : tuberculose, néoplasie, IC chronique.
Algorithme
Épanchement parapneumonique et empyème
| Type | Caractéristiques | Conduite |
|---|---|---|
| Simple | Liquide clair, pH ≥ 7,2, Gram et culture négatifs | Antibiotiques seuls |
| Compliqué | pH ≤ 7,2, ou Gram ou culture positifs ; pH 7,21–7,39 avec LDH ≥ 900 U/L : drain à envisager, surtout si grand volume, glucose ≤ 4,0 mmol/L, cloisons ou rehaussement pleural (BTS 2023) | Drainage + antibiotiques |
| Empyème | Pus franc | Drainage + antibiotiques prolongés |
- Antibiotiques (guide CHLM 2023, abcès et empyème) : 1er choix amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h. Alternatives : ceftriaxone 2 g IV q24h + métronidazole 500 mg IV q8h, ou moxifloxacine 400 mg IV die.
- Relais PO : amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid, ou cefprozil 500 mg bid + métronidazole 500 mg tid, ou moxifloxacine 400 mg die.
- Durée 28 à 42 jours (4 à 6 semaines) selon la réponse, ajustée à la culture.
- Antibiothérapie IV à domicile : programme d’antibiothérapie IV ambulatoire de l’établissement (exemple public : OPI-IF-021/022 de l’Estrie) ; suivi hebdomadaire FSC, créatinine, ALT, CRP (IDSA OPAT 2018).
- Infection nosocomiale ou colonisation à SARM : adapter selon le guide local et la microbiologie.
- Fibrinolyse intrapleurale (MIST-2) : alteplase 10 mg + dornase alfa 5 mg intrapleuraux bid × 3 jours (dilution et durée de pinçage selon le protocole de l’établissement). Dose réduite d’alteplase (5 mg) possible si risque hémorragique élevé (BTS 2023, données observationnelles). Discuter avec la chirurgie thoracique en cas d’échec.
Drain thoracique
Insertion
- Drain de petit calibre (12–14 F, « pigtail ») par Seldinger sous échographie : 1er choix pour l’épanchement, l’empyème et le pneumothorax spontané. Le drain de gros calibre (≥ 24–28 F) est réservé à l'hémothorax traumatique.
- Repère : « triangle de sécurité » (bord du grand pectoral, bord du grand dorsal, 5e EIC), au-dessus du bord supérieur de la côte.
- RX de contrôle après la pose. Rinçages réguliers du pigtail au NS pour l’empyème, selon le protocole de l’établissement.
Surveillance et ordonnances types
- Drainage libre (sous eau) : suffisant pour un épanchement. La succion n’est pas systématique ; on l’ajoute si le poumon ne réexpand pas ou en cas de fuite d’air persistante.
- Ne jamais pincer un drain qui bulle (fuite d’air) : risque de pneumothorax sous tension.
- Noter le débit, la couleur, la présence de bulles et l’oscillation de la colonne (« tidaling ») q4–8 h.
- Grand épanchement :
- Ne pas retirer plus de 1,5 L en une fois.
- Ensuite, pincer environ 2 h puis réouvrir.
- Arrêter si toux, douleur thoracique ou dyspnée : risque d'œdème pulmonaire de réexpansion.
Retrait
- Critères de retrait selon le protocole de l’établissement et l’équipe traitante (pneumologie, chirurgie thoracique). Éléments habituels :
- épanchement ou empyème : débit faible, liquide non purulent, poumon réexpandé, amélioration clinique ;
- pneumothorax : plus aucune fuite d’air (y compris à la toux), poumon réexpandé ;
- hémothorax : débit faible, liquide séreux.
- Technique : analgésie, retrait en fin d’expiration ou pendant une manœuvre de Valsalva, pansement occlusif. RX de contrôle si suspicion de récidive (pas toujours requise si le patient est asymptomatique).
Épanchement néoplasique
- La ponction évacuatrice soulage. Une récidive rapide avec poumon expansible justifie un cathéter pleural tunnelisé (drainages à domicile) ou un talcage (pleurodèse). Si le poumon est « piégé » (non expansible), seul le cathéter tunnelisé convient.
- La sensibilité de la cytologie est d’environ 60 % à la 1re ponction (davantage avec des prélèvements répétés). Une thoracoscopie s’impose si la cytologie est négative et la suspicion forte.
Consulter
Consulter en pneumologie si :
- UrgentÉpanchement important avec fièvre ou hypoxémie (doute d’empyème, SpO₂ < 90 %) — spécialiste de garde.
- Semi-urgentÉpanchement néoplasique qui récidive (cathéter pleural tunnelisé ou talcage) — pendant le séjour.
- Semi-urgentCytologie négative malgré forte suspicion (thoracoscopie) — pendant le séjour.
- Semi-urgentÉpanchement unilatéral nouveau et symptomatique (non investigué au congé) — ≤ 10 jours.
À préparer : échographie, RX ou TDM, analyses du liquide (critères de Light, pH, glucose, LDH, Gram et culture, cytologie), anticoagulants et antiplaquettaires, FSC, RNI.
Consulter en chirurgie thoracique si :
- UrgentÉchec du drainage ou de la fibrinolyse (empyème cloisonné persistant) — même jour.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- Semi-urgentThoracentèse ou drain difficile au chevet (petit épanchement, épanchement cloisonné, échec de la ponction échoguidée ; cathéter pleural tunnelisé selon le milieu) — pendant le séjour.
Consulter en médecine interne si :
- Semi-urgentGestion périprocédurale d’un anticoagulant ou d’un antiplaquettaire (valve mécanique, TEV ou AVC récents, relais par HBPM, IRC, double antithrombotique) — avant le geste.
Pièges et perles
- Anticoagulation et thrombopénie : le risque hémorragique d’une thoracentèse échoguidée est faible. On ne corrige pas systématiquement une coagulopathie légère (RNI ≤ 2, plaquettes ≥ 50). Pour un drain ou un patient sous AOD, juger au cas par cas avec la politique de l’établissement. Pour un drainage thoracique en radiologie : outil de l’établissement (exemple public : POM-OPI-PH-001 de l’Estrie, 2026 : AOD cessés 2 j avant si risque hémorragique faible ou modéré, 3 j si élevé ; warfarine 6 j ; AAS et clopidogrel 8 j si indiqué ; SIR 2019), avec une FSC, un TCA et un RNI récents.
- Un épanchement unilatéral chez un patient en IC qui ne répond pas aux diurétiques doit être ponctionné (EP, néoplasie, infection).
- Un épanchement lymphocytaire exsudatif chez un patient migrant ou réfugié évoque une tuberculose : ADA, culture, biopsie pleurale.
- Un pH ou un glucose bas en contexte non infectieux évoque une PR, une néoplasie avancée, une rupture œsophagienne ou une tuberculose.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS.
📄 Outil public de l’Estrie — OPI-IF-021 / OPI-IF-022 : Antibiothérapie IV ambulatoire (48 h et moins ; 72 h et plus) (2026)
- Exemples : céfazoline 2 g IV ou ceftriaxone 2 g IV ; dose, intervalle, durée et date de réévaluation précisés par le prescripteur.
- Choisir le mode (IV direct, perfuseur élastomérique, pompe) et l’accès (périphérique court, midline, central) ; demande de service pour un cathéter de longue durée.
- Créatinine et DFGe avant de débuter ; relais par la pharmacie communautaire au-delà de 48 h.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-IF-021 / OPI-IF-022. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — POM-OPI-PH-001 : Gestion des anticoagulants et antiplaquettaires avant une procédure (2026-07)
- AOD : cesser 2 jours (risque hémorragique faible ou modéré) ou 3 jours (élevé) avant ; dabigatran plus longtemps si ClCr < 50 ; reprise 24 h (faible) ou 48 h (élevé) après.
- Warfarine : risque thromboembolique faible, cesser 6 jours ; risque modéré ou élevé avec risque hémorragique faible, poursuivre ; sinon cesser 6 jours avec relais par tinzaparine (dernière dose 24 h avant).
- AAS et clopidogrel : cesser 8 jours si indiqué ; stent de moins d’un an, événement vasculaire de moins de 3 mois, ticagrélor ou prasugrel : avis de médecine interne ou de cardiologie.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, POM-OPI-PH-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- OPI-IF-021 / OPI-IF-022 — Antibiothérapie IV ambulatoire (48 h et moins ; 72 h et plus) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026 ; document public)
- POM-OPI-PH-001 — Gestion des anticoagulants et antiplaquettaires avant une procédure (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026-07 ; document public)
- Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA et coll. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(11):1143-1156. DOI 10.1136/thorax-2023-220304 — https://eprints.ncl.ac.uk/293064 ; annexes consultées : Appendix 1 – Clinical pathways/decision trees (critères de Light, stratification pH/LDH, drain 12–14 F, IPC) — https://brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/pleural-disease/bts-guideline-for-pleural-disease-appendix-1-clinical-pathwaysdecision-trees ; Online Appendix C3 – Initial drainage strategy (drain ≤ 14 F) — https://brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/pleural-disease/online-appendix-c3-pleural-disease-pleural-infection-initial-drainage-strategy ; Online Appendix C4 – Intrapleural therapy (tPA 10 mg + DNase 5 mg bid × 3 j ; dose réduite) — https://brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/pleural-disease/online-appendix-c4-pleural-disease-pleural-infection-intrapleural-therapy
- Rahman NM et coll. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection (MIST-2). N Engl J Med 2011;365(6):518-526. DOI 10.1056/NEJMoa1012740 (données reprises dans l’annexe C4 de la BTS)
- Guide d’antibiothérapie empirique de l’Hôpital Charles-LeMoyne, Pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation — abcès ou empyème, mai 2023, p. 111 (amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h, 28–42 j ; alternatives et relais PO).
- Krishna R, Antoine MH, Alahmadi MH, Rudrappa M. Pleural Effusion. StatPearls, mise à jour 2024-08-31 (Light mal classe 25–30 % des transsudats d’IC ; gradient d’albumine > 12 g/L ; TG > 110 mg/dL [1,24 mmol/L] ; ≤ 1500 mL par séance ; cytologie ≈ 60 %) — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/
- Light RW et coll. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972;77(4):507-513. DOI 10.7326/0003-4819-77-4-507
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.