Élévation des enzymes hépatiques et hépatite aiguë

Patron et degré

• R = (ALT ÷ LSN de l’ALT) ÷ (PAL ÷ LSN de la PAL), calculé sur le premier bilan anormal.
• Degré selon l’ACG (ALT) : limite < 2 × LSN, légère 2–5 ×, modérée 5–15 ×, sévère > 15 ×, massive > 10 000 U/L.
• LSN « vraie » de l’ALT selon l’ACG : environ 29–33 U/L chez l’homme et 19–25 U/L chez la femme, souvent plus basse que celle du laboratoire.
• ALT > 1000 U/L : ischémie, acétaminophène, hépatite virale aiguë, plus rarement auto-immune, DILI, ou calcul cholédocien (hausse brève, puis cholestase).
• PAL isolée avec GGT normale : origine osseuse ou placentaire. AST isolée avec CK élevée : origine musculaire.

Causes fréquentes à l’étage

• Autres : thrombose des veines hépatiques (Budd-Chiari) ou porte, HSV (immunosupprimé, fièvre, ALT massive, sans ictère), CMV, EBV, hyperthyroïdie, maladie cœliaque, Wilson (< 40 ans, hémolyse), grossesse (β-hCG : relève de l’obstétrique).

Bilan étiologique

• Virus : IgM anti-VHA, AgHBs et IgM anti-HBc, anti-VHC (+ ARN du VHC si aigu : l’anticorps peut manquer au début), IgM anti-VHE (sous-estimée ; voyage, porc, gibier), VIH ; HSV PCR, CMV, EBV selon le contexte.
• Auto-immune : AAN, anti-muscle lisse, IgG totales ; anti-mitochondries si cholestase.
• Toxiques : acétaminophène sérique, éthanol, dépistage urinaire ; prise de produits naturels (thé vert, curcuma, ashwagandha, suppléments de musculation).
• Imagerie : échographie Doppler d’abord ; cholangio-IRM si dilatation ou cholestase inexpliquée.
• Ferritine et saturation, céruloplasmine (< 40 ans) au besoin ; la ferritine monte en phase aiguë.

⚠️ Recommandation actuelle (ACG, 2021) : le diagnostic de DILI repose sur l’exclusion des autres causes ; RUCAM est un cadre d’aide à la causalité, pas un outil diagnostique à lui seul. Ne pas réintroduire le médicament après une atteinte avec ALT > 5 × LSN, une règle de Hy ou un ictère, sauf situation vitale sans solution de rechange.

Médicaments fréquents à l’hôpital

• Antibiotiques : amoxicilline-clavulanate (1re cause, cholestatique ou mixte, souvent retardée), TMP-SMX, fluoroquinolones, nitrofurantoïne, macrolides, minocycline, oxacilline/cloxacilline ; ceftriaxone (boue biliaire).
• Antituberculeux : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide.
• Azolés (kétoconazole, voriconazole), amiodarone, méthotrexate, anticonvulsivants (phénytoïne, carbamazépine, valproate), AINS (diclofénac), allopurinol, statines (rarement grave), inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, produits naturels.

Repères pour cesser le médicament suspect (seuils des essais et de l’EASL)

• ALT > 5 × LSN (ou > 8 × LSN pour un médicament essentiel, avec surveillance serrée).
• ALT > 3 × LSN avec bilirubine > 2 × LSN ou RIN > 1,5.
• ALT > 3 × LSN avec symptômes (fatigue, nausées, douleur de l’hypocondre droit, éruption, éosinophilie).
• PAL > 2 × LSN avec bilirubine > 2 × LSN (patron cholestatique).
• Antituberculeux : seuils de la Fiche Tuberculose : suspicion, isolement et démarche (> 3 × LSN symptomatique ou > 5 × LSN asymptomatique).

💡 Perle clinique : règle de Hy : ALT ou AST > 3 × LSN, bilirubine totale > 2 × LSN, 0 autre cause (ni cholestase initiale, ni virus, ni ischémie).

• Évolution : amélioration de l’ALT ≥ 50 % en 2 à 4 semaines après l’arrêt soutient le diagnostic ; la cholestase peut mettre des mois.
• Corticoïdes : seulement si traits auto-immuns ou DILI aux inhibiteurs de points de contrôle, avec la gastro-entérologie.
• Documenter l’allergie ou l’intolérance au dossier et au sommaire de congé.

• Définition : RIN ≥ 1,5 + encéphalopathie de tout grade, maladie < 26 semaines, sans cirrhose préexistante.
• Causes principales : acétaminophène, DILI idiosyncrasique, hépatite B (aiguë ou réactivation sous immunosuppression), hépatite A ou E, ischémie, auto-immune, Wilson, Budd-Chiari, champignons (amanites).
• Encéphalopathie (West Haven) : 1 = inattention, 2 = léthargie, astérixis, désorientation, 3 = somnolence, confusion marquée, 4 = coma. Grade 3–4 : risque d’œdème cérébral, protection des voies aériennes.
• Mesures : appel précoce à l’hépatologie d’un centre de greffe (critères du King’s College), soins intensifs, glycémie q1–2 h, phosphore, magnésium, lactate, gaz, ammoniémie (artérielle si possible), hémocultures (risque d’infection), éviter les sédatifs, tête à 30°.
• Acétaminophène : NAC à toute exposition possible, quel que soit le délai ou le dosage.

⚖️ Divergence entre lignes directrices (ACG 2021 et AASLD vs EASL 2017) : l’ACG et l’AASLD retiennent la NAC IV chez l’adulte en insuffisance hépatique aiguë non liée à l’acétaminophène, au stade précoce d’encéphalopathie (grade 1–2) ; l’EASL la juge seulement envisageable, faute de preuve solide (bénéfice sur la survie sans greffe limité aux grades précoces dans l’essai de Lee 2009). On suit l’ACG : NAC au stade précoce, décidée avec l’hépatologie, sans retarder le transfert.

• Hépatite légère, médicament cessé : ALT, bilirubine et RIN q1–2 sem jusqu’à la normalisation, puis selon la cause.
• Inscrire le médicament en cause comme intolérance ou allergie au dossier et aviser le pharmacien communautaire.
• Vaccination contre les hépatites A et B si non immun et atteinte hépatique chronique ; déclaration à la santé publique des hépatites A, B, C et E aiguës (maladies à déclaration obligatoire).
• Conseils : abstinence d’alcool jusqu’à la normalisation, pas de produits naturels, acétaminophène ≤ 2 g/j.
• Hépatite B ou C : arrimage au suivi spécialisé.

• Un « foie de choc » se voit souvent sans hypotension documentée (IC, hypoxémie, sepsis) ; le rapport ALT/LDH < 1,5 et la chute rapide des enzymes l’appuient.
• L’ALT normale n’exclut pas une cirrhose ; une AST qui baisse avec un RIN qui monte est un mauvais signe (nécrose massive), pas une amélioration.
• Un calcul cholédocien peut donner une ALT > 1000 U/L pendant 24–48 h : faire l’échographie même si le patron semble hépatocellulaire.
• Amoxicilline-clavulanate : l’atteinte apparaît souvent après l’arrêt de l’antibiotique, parfois au congé.
• Hépatite E : peu cherchée, mais fréquente ; grave chez la femme enceinte et le cirrhotique.
• Avant une chimiothérapie, du rituximab ou des corticoïdes prolongés : AgHBs et anti-HBc pour prévenir une réactivation.

🩺 En pratique : écrire au dossier le rapport R, le degré, l’hypothèse principale et le médicament cessé ; cela simplifie la causalité.

• Fiche Ictère de l’adulte (approche de l’hyperbilirubinémie).
• Fiche Cirrhose (décompensation, hépatite alcoolique).
• Fiche Stéatose et lésions hépatiques.
• Fiche Voies biliaires (lithiase, cholécystite) : cholangite, CPRE.
• Fiche Intoxications et toxidromes (acétaminophène, protocole de NAC).
• Fiche Encéphalopathie hépatique.

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