En bref : Toute monoarthrite aiguë est septique jusqu’à preuve du contraire, même chez un patient goutteux. On ponctionne avant le premier antibiotique (leucocytes, PMN, cristaux, Gram, culture) et on prélève 2 paires d’hémocultures. Un liquide à > 50 000 GB/mm³ ou > 90 % de PMN est fortement évocateur, mais un compte plus bas ne l’exclut pas. L’antibiothérapie empirique couvre S. aureus et les streptocoques (céfazoline ; vancomycine si risque de SARM ; ceftriaxone si gonocoque ou BGN), et le drainage articulaire (orthopédie) est aussi urgent que l’antibiotique. Devant une prothèse articulaire douloureuse chez un patient stable, aucun antibiotique avant la ponction par l’orthopédiste.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Monoarthrite chaude, douloureuse à la mobilisation passive, ± fièvre : arthrite septique jusqu’à preuve du contraire (la fièvre manque dans près de la moitié des cas).
- Sepsis, choc, bactériémie : antibiotiques dans l’heure, après hémocultures, sans attendre la ponction si elle est retardée.
- Prothèse articulaire douloureuse, plaie qui coule, fistule : infection de prothèse jusqu’à preuve du contraire.
- Terrain à risque : > 80 ans, diabète, PAR, immunosuppression, UDI, articulation déjà lésée ou opérée, infiltration récente, infection cutanée.
- Plusieurs articulations + ténosynovite + pustules cutanées chez un adulte sexuellement actif : gonococcie disséminée.
- Cristaux au liquide : n’excluent pas une infection concomitante.
✅ À faire maintenant
- Ponction articulaire avant tout antibiotique (si le patient est stable) : décompte cellulaire et formule, cristaux, Gram, culture (flacons d’hémoculture en plus du tube stérile si possible).
- Hémocultures × 2, FSC, CRP, VS, créatinine, acide urique (peu utile en crise), bilan hépatique.
- Radiographie de l’articulation (fracture, chondrocalcinose, ostéomyélite, corps étranger, prothèse).
- Hanche, articulation profonde ou prothèse : ponction guidée (radiologie) ou par l’orthopédiste.
- Gonocoque possible : TAAN gonocoque et chlamydia (urine ou endocol, gorge, rectum), dépistage VIH et syphilis.
- Aviser l’orthopédiste de garde dès que le liquide est purulent ou le Gram positif.
💊 Premières ordonnances
- Arthrite septique native, Gram + ou non fait, sans risque de SARM : céfazoline 2 g IV q8h.
- Risque de SARM ou cocci Gram + en amas avec colonisation connue : vancomycine IV, charge 25–30 mg/kg (max 3 g), puis selon nomogramme (cible ASC 400–600, pharmacien).
- BGN au Gram, âgé, immunosupprimé, gonocoque possible : ceftriaxone 2 g IV q24h (1 g IV q24h si gonococcie disséminée confirmée), + vancomycine si Gram non contributif et risque de SARM.
- Ajustement rénal : céfazoline 2 g IV q12h si ClCr 10–30 mL/min, 1 g IV q24h si < 10 ; ceftriaxone sans ajustement ; vancomycine selon les taux.
- Analgésie (acétaminophène 1 g PO q6h, opioïde au besoin) ; pas de corticostéroïde intra-articulaire tant que l’infection n’est pas exclue.
📞 Appeler ou orienter si
- Orthopédie : Arthrite septique soupçonnée ou confirmée ; prothèse articulaire possiblement infectée
- Rhumatologie : Arthrite fébrile
- Microbiologie médicale et infectiologie : Arthrite septique avec bactériémie
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Monoarthrite aiguë · Douleur articulaire
Diagnostic
Causes de monoarthrite aiguë
| Cause | Indices | Confirmation |
|---|---|---|
| Septique (S. aureus surtout, streptocoques, BGN chez l’âgé ou l’immunosupprimé) | Genou > hanche, épaule, poignet ; fièvre inconstante ; porte d’entrée cutanée, bactériémie | Gram, culture du liquide, hémocultures |
| Gonococcique | Jeune adulte ; polyarthralgies migratrices, ténosynovite, pustules ; ou monoarthrite purulente | TAAN des sites muqueux ; culture du liquide souvent négative |
| Microcristalline : goutte, CPPD (pseudogoutte) | Goutte : 1re MTP, cheville, genou ; CPPD : genou, poignet, sujet âgé, chondrocalcinose ; déclencheur (chirurgie, maladie aiguë) | Cristaux : aiguilles à biréfringence négative (urate) ; rhomboïdes à faible biréfringence positive (CPPD) |
| Traumatique / hémarthrose | Trauma, anticoagulant, hémophilie ou autre coagulopathie, arthroplastie récente | Liquide sanglant ; graisse en surface (lipohémarthrose) = fracture intra-articulaire |
| Réactive | Diarrhée ou urétrite 1–4 semaines avant ; oligoarthrite asymétrique des MI, enthésite, conjonctivite | Diagnostic d’exclusion ; liquide inflammatoire stérile |
| Lyme | Exposition aux tiques (zones endémiques du sud du Québec) ; genou très gonflé, peu douloureux, peu fébrile ; semaines à mois après la piqûre | Sérologie en deux temps (habituellement positive à ce stade) ; liquide inflammatoire |
| Autres | Arthrose en poussée, ostéonécrose, tumeur, TB ou champignon (évolution lente), poussée de PAR ou de spondylarthrite | Selon le contexte |
Analyse du liquide synovial
| Non inflammatoire | Inflammatoire | Septique | |
|---|---|---|---|
| Aspect | Clair, jaune | Translucide à trouble | Trouble, purulent |
| GB / mm³ | 200–2 000 | 2 000–50 000 | > 50 000 (RV ≈ 8) ; > 100 000 (RV ≈ 28) |
| % PMN | < 25 | > 50 | > 90 |
| Exemples | Arthrose, trauma | Cristaux, PAR, réactive, Lyme | S. aureus, streptocoques, BGN, gonocoque |
- Le seuil de 50 000 GB n’a qu’une sensibilité d’environ 60 % : une arthrite septique peut être sous ce seuil (gonocoque, immunosuppression, antibiotique déjà reçu, infection précoce).
- Gram positif dans environ la moitié des cas seulement ; culture positive dans la majorité des arthrites non gonococciques (moins si antibiotique préalable). Hémocultures positives dans environ le tiers des cas.
- Prothèse articulaire : seuils beaucoup plus bas. Infection chronique probable si > 3 000 GB/mm³ ou > 80 % de PMN (critères MSIS 2018) ; seuils plus élevés dans les 6 semaines post-opératoires.
- CRP et VS : sensibles mais non spécifiques ; utiles au suivi. Ni la CRP ni la procalcitonine n’excluent l’infection.
- Envoyer les cristaux rapidement (lecture fiable dans les heures qui suivent).
Traitement de l’arthrite septique de l’adulte
| Situation | Empirique (après ponction et hémocultures) | Remarques |
|---|---|---|
| Native, cocci Gram + ou Gram non contributif, sans risque de SARM | Céfazoline 2 g IV q8h | Couvre S. aureus sensible et streptocoques |
| Risque de SARM (colonisation ou infection antérieure, UDI, hémodialyse, CHSLD, prévalence locale) | Vancomycine charge 25–30 mg/kg IV (max 3 g), puis selon nomogramme, cible ASC 400–600 | Passer à la céfazoline si SASM à la culture |
| BGN au Gram, sujet âgé, immunosupprimé, infection urinaire concomitante | Ceftriaxone 2 g IV q24h (+ vancomycine si Gram non contributif et risque de SARM) | Risque de Pseudomonas (UDI, nosocomial) : céfépime 2 g IV q8h (q12h si ClCr 30–60, q24h si 11–29) |
| Gonococcie disséminée | Ceftriaxone 1 g IV q24h | Relais PO selon l’antibiogramme après amélioration ; traiter le chlamydia selon les lignes directrices canadiennes ; MADO, partenaires |
| Allergie grave aux bêta-lactamines | Vancomycine ; + ciprofloxacine 400 mg IV q12h si BGN possible | Allergie non grave : la céfazoline reste généralement utilisable |
| Arthrite de Lyme | Doxycycline 100 mg PO BID × 28 j | Pas d’urgence chirurgicale ; infectiologie si persistance |
- Ajustements rénaux : céfazoline 2 g IV q12h si ClCr 10–30, 1 g IV q24h si < 10 (hémodialyse : selon le pharmacien) ; ceftriaxone : aucun ; vancomycine et céfépime : selon ClCr et taux, avec le pharmacien. Âgé : ClCr de Cockcroft-Gault, risque de neurotoxicité du céfépime.
- Désescalader selon la culture et l’antibiogramme (céfazoline pour le SASM, pénicilline G ou ceftriaxone pour le streptocoque).
- Durée : un essai randomisé a montré que 2 semaines après un drainage chirurgical étaient non inférieures à 4 semaines pour l’arthrite native de l’adulte ; prolonger (souvent ≥ 4 semaines) si bactériémie à S. aureus, ostéomyélite contiguë, immunosuppression ou drainage incomplet. Décision avec l’infectiologie.
- Relais oral possible une fois le patient stable et le germe connu (essai OVIVA : non inférieur à l’IV pour les infections ostéo-articulaires), selon l’infectiologie.
Drainage
- Toute arthrite septique se draine : arthroscopie ou arthrotomie (orthopédie), ou ponctions-évacuations répétées dans certains cas choisis (petite articulation accessible, patient non opérable). La hanche et l’épaule se drainent chirurgicalement.
- Réponse attendue en 48–72 h (fièvre, douleur, CRP) ; sinon, nouveau drainage, recherche d’abcès ou d’ostéomyélite, germe résistant.
Prothèse articulaire infectée
- Patient stable : ne pas débuter d’antibiotique avant la ponction, faite idéalement par l’orthopédiste (rendement des cultures, choix chirurgical).
- Sepsis : hémocultures puis antibiotique empirique (vancomycine + ceftriaxone ou céfépime selon le risque), en avisant l’orthopédie.
- Prise en charge chirurgicale selon l’ancienneté de la prothèse et la durée des symptômes (débridement avec conservation de l’implant si infection précoce ou hématogène aiguë, sinon changement en un ou deux temps) : décision de l’orthopédiste et de l’infectiologue.
Algorithme
Consulter
Consulter en orthopédie si :
- UrgentArthrite septique soupçonnée ou confirmée (liquide purulent, Gram ou culture positifs ; drainage) — garde, même jour.
- UrgentProthèse articulaire possiblement infectée (ponction par l’orthopédiste avant tout antibiotique si stable) — garde, même jour.
À préparer : résultat de la ponction (aspect, GB, PMN, cristaux, Gram), hémocultures, CRP, radiographie, antibiotiques déjà reçus (heure), date et type de la prothèse, anticoagulant.
Consulter en rhumatologie si :
- UrgentArthrite fébrile (ponction avant tout antibiotique) — garde, même jour.
- ÉlectifGoutte récidivante ou tophacée, ou CPPD — ≤ 3 mois.
- ÉlectifMonoarthrite inflammatoire stérile persistante (cultures négatives, sans cristaux) — consultation externe en rhumatologie.
Consulter en infectiologie si :
- UrgentArthrite septique avec bactériémie (surtout à S. aureus) — garde, même jour.
- Semi-urgentGerme résistant, allergie grave ou échec à 48–72 h — pendant le séjour.
- Semi-urgentGonococcie disséminée (relais oral, partenaires, MADO) — pendant le séjour.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentVancomycine ou céfépime en insuffisance rénale (dosage, taux) — pendant le séjour.
Suivi et congé
- Réévaluer à 48–72 h : fièvre, douleur, épanchement, CRP ; nouvelle ponction ou drainage si non-amélioration.
- Mobilisation passive précoce dès que la douleur le permet (physiothérapie) pour limiter l’enraidissement.
- Au congé : antibiotique (molécule, dose, date de fin), suivi CRP, FSC, créatinine (et taux de vancomycine si traitement IV à domicile), rendez-vous en orthopédie et en infectiologie.
- Goutte ou CPPD confirmée : suivi selon la fiche Goutte. Lyme : sérologie et suivi clinique.
- Gonococcie : test de contrôle selon les lignes directrices canadiennes, dépistage et traitement des partenaires (MADO).
Pièges et perles
- Ne pas présumer une goutte chez un patient goutteux : ponctionner. Les deux peuvent coexister.
- Un antibiotique donné « en attendant » chez un patient stable stérilise souvent les cultures et prive de l’antibiogramme.
- Hémarthrose spontanée sous anticoagulant : penser aussi à l’infection et à la fracture ; vérifier l’INR ou le niveau d’anticoagulation.
- Hanche douloureuse et fébrile, examen pauvre : échographie ou TDM pour l’épanchement, ponction guidée.
- Le Gram négatif ou un compte < 50 000 GB n’excluent pas l’infection : la clinique prime, surtout chez l’immunosupprimé.
- Pas d’infiltration de corticostéroïde dans une articulation chaude avant d’avoir exclu l’infection.
Voir aussi
- Fiche Goutte.
- Fiche Polyarthrite rhumatoïde et arthrites (approche de la douleur articulaire, liquide synovial).
- Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus.
- Fiche Ostéomyélite et pied diabétique infecté.
Références
- Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007;297(13):1478–1488.
- Gjika E, Beaulieu JY, Vakalopoulos K et coll. Two weeks versus four weeks of antibiotic therapy after surgical drainage for native joint bacterial arthritis: a prospective, randomised, non-inferiority trial. Ann Rheum Dis 2019;78(8):1114–1121.
- Li HK, Rombach I, Zambellas R et coll. Oral versus intravenous antibiotics for bone and joint infection (OVIVA). N Engl J Med 2019;380(5):425–436.
- Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR et coll. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013;56(1):e1–e25.
- Parvizi J, Tan TL, Goswami K et coll. The 2018 definition of periprosthetic hip and knee infection: an evidence-based and validated criteria. J Arthroplasty 2018;33(5):1309–1314.
- Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement — Infections gonococciques.
- Guidelines for the diagnosis and treatment of septic arthritis in adults and children (GEIO-SEIMC, SEIP, SECOT). Enferm Infecc Microbiol Clin, 2024.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Orthopédie, Rhumatologie, Microbiologie médicale et infectiologie.