Abus de substances (troubles liés à l’usage)

• Intoxication : effets aigus d’une substance (voir la Fiche Intoxications et toxidromes).
• Trouble lié à l’usage d’une substance (DSM-5) : ≥ 2 critères sur 11 en 12 mois. Léger 2–3, modéré 4–5, sévère ≥ 6.
  • Perte de contrôle : quantité ou durée plus grande que prévu, échecs à diminuer, beaucoup de temps consacré, envies impérieuses (craving).
  • Atteinte sociale : obligations négligées, problèmes interpersonnels, activités abandonnées.
  • Usage risqué : situations dangereuses, poursuite malgré des problèmes physiques ou psychologiques.
  • Pharmacologie : tolérance, sevrage (ne comptent pas si le médicament est pris tel que prescrit).
• Sevrage : syndrome à l’arrêt ou à la diminution ; le plus dangereux avec les dépresseurs (alcool, benzodiazépines, GHB, barbituriques) : convulsions, delirium tremens, décès.

💡 Perles cliniques : le GHB a une pharmacocinétique proche de l’alcool et donne un sevrage sévère (délirium, convulsions), rapide et parfois réfractaire aux benzodiazépines. L’usage chronique de kétamine cause une uropathie potentiellement irréversible (cystite, vessie fibrosée, incontinence, hydronéphrose).

Classification en trois classes selon Québec.ca (Connaître les drogues et leurs effets) ; résumé clinique dans nos mots.

💡 Perles cliniques : le GHB a une pharmacocinétique proche de l’alcool et donne un sevrage sévère (délirium, convulsions), rapide et parfois réfractaire aux benzodiazépines. L’usage chronique de kétamine cause une uropathie potentiellement irréversible (cystite, vessie fibrosée, incontinence, hydronéphrose).

Benzodiazépines : facteurs de risque d’un trouble de l’usage

• Liés au médicament : courte demi-vie, dose > 10 mg/j d’équivalent diazépam, usage régulier prolongé.
• Liés à la personne : autre trouble de l’usage (surtout alcool), dépression, anxiété ou insomnie intenses, douleur chronique, somatisation.
• Sevrage : céphalée, palpitations, sudation, tremblements, insomnie, anxiété de rebond, psychose, convulsions, délirium. Diminution progressive (p. ex. 10–25 % de la dose q2–4 sem) ; ne jamais cesser brusquement une dose élevée.
• Usage régulier et prolongé : dépendance physique possible ; risques de chutes, de troubles cognitifs et de délirium, surtout chez la personne âgée ou avec d’autres dépresseurs (alcool, opioïdes).
• Sevrage : anxiété et insomnie de rebond, tremblements, sudation, palpitations ; dans les cas graves, convulsions, délirium. Ne jamais cesser brusquement une dose élevée.
• Diminution progressive et individualisée : p. ex. 5–10 % de la dose q2–4 sem, sans dépasser 25 % par période de 2 semaines (ligne directrice conjointe, 2025). Chez l’adulte qui prend un BZRA pour l’insomnie, l’algorithme canadien de déprescription propose environ 25 % q2 sem, puis des paliers de 12,5 % à la fin (Pottie, 2018).

FRAMES :

• Feedback : situer le patient dans sa catégorie de risque.
• Responsabilité : lui seul peut décider de changer.
• Avis professionnel clair sur les conséquences de sa consommation.
• Menu d’options : diminuer, faire une pause d’une semaine ou d’un mois, en reparler au prochain rendez-vous.
• Empathie.
• Sentiment d’efficacité personnelle : rappeler les succès antérieurs.

⚠️ Recommandation actuelle (Repères canadiens sur l’alcool et la santé, CCDUS 2023) : les anciennes limites d’Éduc’alcool sont remplacées. 0 verre : aucun risque ; ≤ 2 verres/sem : risque faible ; 3–6 verres/sem : risque modéré ; ≥ 7 verres/sem : risque de plus en plus élevé. Éviter plus de 2 verres par occasion. Un verre standard = 13,45 g d’alcool.

• Feedback : situer le patient dans sa catégorie de risque.
• Responsabilité : lui seul peut décider de changer.
• Avis professionnel clair sur les conséquences de sa consommation.
• Menu d’options : diminuer, faire une pause d’une semaine ou d’un mois, en reparler au prochain rendez-vous.
• Empathie.
• Sentiment d’efficacité personnelle : rappeler les succès antérieurs.

Résumé dans nos mots, d’après : OMS. The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use (2010).

⚠️ Recommandation actuelle (Repères canadiens sur l’alcool et la santé, CCDUS 2023) : les anciennes limites d’Éduc’alcool sont remplacées. 0 verre : aucun risque ; ≤ 2 verres/sem : risque faible ; 3–6 verres/sem : risque modéré ; ≥ 7 verres/sem : risque de plus en plus élevé. Éviter plus de 2 verres par occasion. Un verre standard = 13,45 g d’alcool.

💡 Perle clinique : le séjour hospitalier est souvent un rare contact avec le réseau. On amorce dès l’admission le traitement (TAO, pharmacothérapie du TUA) et la prévention, sans faire de l’abstinence une condition des soins : l’approche de réduction des méfaits fait partie des lignes directrices canadiennes (CRISM 2018 et 2023).

• Documenter chaque substance : mode d’administration, fréquence, quantité, date et heure de la dernière prise, années d’usage régulier (outil ESCODI « Documenter la consommation »).
• Sources d’information : DSQ (médicaments servis, TAO), dossiers antérieurs, intervenants qui suivent déjà la personne.
• Comorbidités : trouble mental concomitant, risque suicidaire et homicidaire ; situation sociale (logement, revenus, carte RAMQ, réseau) avec la travailleuse sociale.
• Prévention : dépistage ITSS, vaccin contre l'hépatite B chez l’usager de drogues injectables ou en hépatopathie chronique (Guide canadien d’immunisation), autres vaccins selon le PIQ ; contraception si souhaitée.
• Histoire : substances, voie (injection, inhalation), quantité, dernière prise, antécédents de sevrage compliqué (convulsions, DT), surdoses, traitements antérieurs, objectifs du patient.
• Examen : signes d’intoxication ou de sevrage, points d’injection, cellulite/abcès, souffle (endocardite), état nutritionnel.
• Bilan selon le contexte : FSC, ions, Mg, phosphore, bilan hépatique, CK, lipase, ECG (QTc sous méthadone), VIH, VHC, VHB, syphilis, test de grossesse, hémocultures si fièvre chez l’usager d’injection.
• Outils de sevrage : CIWA-Ar (alcool), COWS (opioïdes).

Test urinaire de dépistage (immunoessai)

⚠️ L’immunoessai « opiacés » ne détecte pas le fentanyl, la méthadone, la buprénorphine ni, souvent, l’oxycodone : il faut demander un dosage spécifique. Un résultat positif doit être confirmé (chromatographie/spectrométrie de masse) avant toute conséquence clinique ou légale. Obtenir le consentement et respecter la confidentialité.

• Sevrage d’alcool : benzodiazépines guidées par les symptômes (CIWA-Ar), thiamine avant le glucose (voir la Fiche Alcool (sevrage, Wernicke)).
• Trouble de l’usage des opioïdes : offrir et débuter à l’hôpital un traitement par agonistes opioïdes (TAO) ; traiter la douleur aiguë en parallèle (le TAO ne couvre pas la douleur).
• Trouble de l’usage de l’alcool : naltrexone 50 mg PO die (contre-indiquée sous opioïdes et en insuffisance hépatique aiguë) ou acamprosate 666 mg PO tid (ajuster si ClCr 30–50 ; contre-indiqué si ClCr < 30).
• Tabac : thérapie de remplacement de la nicotine dès l’admission (timbre + forme courte), varénicline au congé ; orienter vers Québec sans tabac.
• Stimulants : pas de pharmacothérapie approuvée ; benzodiazépines pour l’agitation et l’hyperadrénergie ; éviter les ß-bloqueurs seuls dans l’intoxication aiguë à la cocaïne.
• Revoir et ajuster le profil médicamenteux (opioïdes, BZD, gabapentinoïdes, interactions).
• Usager de tabac : offrir la thérapie de remplacement de la nicotine dès l’admission (voir Tabac plus haut), puisqu’on ne peut pas fumer à l’hôpital.

⚠️ Recommandation actuelle (lignes directrices nationales de l’ICRS/CRISM sur le trouble de l’usage des opioïdes, 2024) : la buprénorphine-naloxone et la méthadone sont toutes deux de 1re intention (la méthadone est utile chez l’usager de fentanyl ou en cas de réponse insuffisante à la buprénorphine). La morphine orale à libération lente (Kadian) est une option de 2e ligne. Le sevrage seul (sans TAO) n’est pas recommandé : il augmente les rechutes et les surdoses. Le soutien psychosocial est utile mais ne doit pas retarder le TAO.

• Préparer le congé tôt : niveau de sevrage requis (interne ou externe), besoin d’administration supervisée, sécurité du retour (domicile, rue, refuge, CRD, ressource d’hébergement) ; impliquer les équipes externes.
• Trousse de naloxone et enseignement pour tout patient qui consomme des opioïdes ou des drogues de rue (contamination au fentanyl), ainsi que pour son entourage ; déclarer les intoxications inhabituelles à la santé publique (INSPQ).
• Continuité du TAO : ordonnance de pont, pharmacie communautaire avisée, rendez-vous rapide.
• Matériel et services de réduction des méfaits ; ne jamais consommer seul.
• Orientation : centre de réadaptation en dépendance (CRD) de la région ; Drogue : aide et référence (1 800 265-2626, 24/7, gratuit ; aidedrogue.ca) ; Info-Social 811.
• Soutien aux cliniciens : outils publics de l’ESCODI (dependanceitinerance.ca : documentation de la consommation, microdosage, TAO).
• Vaccination VHA/VHB, dépistage ITSS, traitement du VHC.

• Tolérance perdue après une hospitalisation, un sevrage ou une incarcération → risque très élevé de surdose au congé.
• Connaître le jargon de la rue aide l’anamnèse : crystal, Tina, ice (méthamphétamine) ; Molly, E (MDMA) ; G, liquid ecstasy (GHB) ; Special K (kétamine) ; bars, Xannies (alprazolam) ; flakka (cathinone) ; purple drank (codéine-prométhazine) ; speedball (héroïne + cocaïne).
• Un langage non stigmatisant (« personne qui utilise des drogues ») améliore l’alliance.
• Le stimulant chez un jeune avec douleur thoracique : penser IM, dissection, pneumothorax.

• Canada’s Guidance on Alcohol and Health (CCDUS/CCSA, 2023)
• Canadian guideline for the management of opioid use disorder updated (MDedge, 2024)
• Management of Opioid Use Disorder — CRISM guideline (Guideline Central, 2024)
• Interpretation of the urine drug screen (The Hospitalist)
• Trouble lié à l’usage d’alcool — protocole médical national (INESSS)
• Trouble lié à l’usage d’opioïdes — Guide d’usage optimal (INESSS, mai 2021)
• Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline (CRISM, CMAJ 2018)
• Wood E et coll. Canadian guideline for the clinical management of high-risk drinking and alcohol use disorder (CRISM, CMAJ 2023)
• Vaccins contre l’hépatite B — Guide canadien d’immunisation (ASPC)
• Drogue : aide et référence — fiche de l’organisme (211 Québec)
• Outils de l’ESCODI sur les substances psychoactives (INSPQ, Espace ITSS)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
• Trouble lié à l’usage d’opioïdes — Guide d’usage optimal (INESSS, mai 2021)
• Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline (CRISM, CMAJ 2018)
• Wood E et coll. Canadian guideline for the clinical management of high-risk drinking and alcohol use disorder (CRISM, CMAJ 2023)
• Conseil médical du Canada. Objectifs : Troubles liés à une substance et troubles de dépendance.
• Gouvernement du Québec. Connaître les drogues et leurs effets (Québec.ca).
• Humeniuk R, Henry-Edwards S, Ali R, Poznyak V, Monteiro M. The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: manual for use in primary care. Organisation mondiale de la Santé, 2010.
• Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits (ASAM et sociétés partenaires). J Gen Intern Med. 2025.
• Pottie K, Thompson W, Davies S, et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018;64(5):339-351.
• Drug Enforcement Administration. 2018 Slang Terms and Code Words (noms de rue).
• Vaccins contre l’hépatite B — Guide canadien d’immunisation (ASPC)
• Drogue : aide et référence — fiche de l’organisme (211 Québec)
• Outils de l’ESCODI sur les substances psychoactives (INSPQ, Espace ITSS)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.