Dr .omni

Altération de l’état de conscience / somnolence

Appel de gardeFiche révisée · 20 oct. 2026

En bref : Le danger : perte des réflexes de protection, hypoglycémie, surdose d’opioïdes, hypercapnie ou lésion intracrânienne. Première action : ABC, glycémie capillaire immédiate, SpO₂ et FR ; naloxone si opioïde et respiration lente.

Au téléphone

  • Signes vitaux complets, SpO₂ et débit d’O₂, FR, glycémie capillaire, température.
  • Répond-il à la voix, à la douleur ? Depuis quand ? Changement brusque ?
  • Opioïdes, BZD, gabapentinoïdes ou sédatifs récents (PRN inclus) ? Insuline ou sulfonylurée ?
  • MPOC ou apnée sous O₂ à haut débit ? Cirrhose ? Chute ou anticoagulant ? Convulsion témoignée ?
  • Niveau de soins.
  • Ordres : position latérale, aspiration à portée, O₂ titré (88–92 % si risque d’hypercapnie), cesser opioïdes et sédatifs ; si glycémie < 4, traiter selon le protocole d’hypoglycémie ; naloxone disponible au chevet.

Au chevet — 5 premières minutes

  • A : protège-t-il ses voies aériennes (toux, sécrétions, vomissements) ? GCS ≤ 8 = danger.
  • B : FR, SpO₂, respiration superficielle ; gaz avec lactate.
  • C : TA, FC, perfusion, sepsis.
  • D : GCS par composantes, pupilles (myosis : opioïdes ; asymétrie : engagement), réflexes du tronc, signes focaux, méningisme, astérixis, myoclonies subtiles.
  • E : température, signes de trauma, timbres transdermiques, toxidrome.

Causes à ne pas manquer

Cause Indices Test rapide
Hypoglycémie Insuline, sulfonylurée, sepsis Glycémie capillaire
Opioïdes Myosis, bradypnée, POSS élevé Essai de naloxone
Hypercapnie MPOC sous O₂ élevé Gaz
Lésion structurelle, HTIC Signes focaux, pupilles asymétriques, anticoagulation TDM cérébrale
État de mal non convulsif Myoclonies, coma inexpliqué EEG
Méningite, encéphalite Fièvre, méningisme Hémocultures, PL après TDM
Encéphalopathie hépatique Cirrhose, astérixis Clinique ; chercher le déclencheur
Hyponatrémie, sepsis, urémie Contexte Électrolytes, lactate

Examens

  • Glycémie, gaz avec lactate, FSC, électrolytes, Ca, Mg, créatinine, bilan hépatique, INR/TCA, ECG.
  • Selon le contexte : ammoniémie si hépatopathie, éthanol, acétaminophène, salicylates, osmolalité.
  • TDM cérébrale si signes focaux, trauma, anticoagulation ou fièvre ; PL ensuite ; EEG si inexpliqué.

Premières ordonnances

  • Glycémie < 4 : D50 % 50 mL IV, puis perfusion de D10 % 50–100 mL/h si récidive ; thiamine 200–500 mg IV sans retarder le glucose.
  • Opioïdes : naloxone 0,04–0,4 mg IV titrée q2–3 min, viser la respiration et non l’éveil complet ; surveiller la récidive. Pas de flumazénil.
  • Patient palliatif sans voie IV : naloxone 0,04 mg SC (thorax) q5 min en doublant chaque dose jusqu’à FR > 8/min, max cumulatif 1 mg ; pas de naloxone si l’agonie est attendue (niveau D, signes d’agonie).
  • Hypercapnie : O₂ titré 88–92 %, VNI selon la fiche Gaz artériels.
  • Méningite soupçonnée, sans attendre : ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine IV (charge 25–30 mg/kg, max 3 g, puis nomogramme) (+ ampicilline 2 g IV q4h si > 50 ans) + acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h (ajuster au rein) ; dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q6h avant ou avec l’antibiotique (fiche Coma).
  • Convulsion : lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg) ; voir la fiche Convulsion.
  • Hypertension intracrânienne : mannitol 20 % 0,5–1 g/kg IV en 5–15 min (répétable q4–6h) ou NaCl 3 % en bolus, volume selon le protocole local, en attendant la neurochirurgie.

Aviser le médecin traitant ou consulter (soins intensifs, spécialiste de garde) si :

  • GCS ≤ 8, perte des réflexes de protection, intubation selon le niveau de soins.
  • Échec de VNI, pH < 7,25, instabilité.
  • Signes d’engagement, hématome : neurochirurgie ; déficit focal : code AVC.
  • Coma inexpliqué : patron tôt ; discuter du niveau de soins avec les proches.

Fiches liées

Références