En bref : Si on soupçonne une méningite bactérienne, la PL ne doit jamais retarder les hémocultures, la dexaméthasone et les antibiotiques. Avant de piquer : chercher une indication de TDM avant la PL et vérifier les antithrombotiques et les plaquettes.
Au téléphone
- Indication : fiÚvre avec méningisme ou confusion, coup de tonnerre de plus de 6 h, céphalée post-PL ?
- SV, GCS, déficit focal, convulsion récente, immunosuppression.
- Antithrombotiques (derniĂšre dose et heure), plaquettes, INR si sous warfarine ou en cas dâhĂ©patopathie, ClCr.
- Niveau de soins ; apte Ă consentir ?
- Ordres immédiats si une méningite bactérienne est possible :
- HĂ©mocultures Ă 2 maintenant.
- Sans attendre la PL ni le TDM : dexamĂ©thasone 0,15 mg/kg IV q6h (1re dose avant ou avec lâantibiotique) + ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine IV (charge selon le poids et la fonction rĂ©nale, nomogramme) ; > 50 ans ou immunosupprimĂ© : + ampicilline 2 g IV q4h (dĂ©tails : fiche Infections du SNC).
Indications et contre-indications
- TDM avant la PL seulement si : dĂ©ficit focal, convulsion rĂ©cente, GCS < 10, ĆdĂšme papillaire, immunosuppression sĂ©vĂšre, maladie connue du SNC.
- Plaquettes : sous 40 Ă 10âč/L, discuter avec lâhĂ©matologie (reporter ou transfuser).
- Warfarine : INR †1,4 le jour de la PL.
- AAS Ă faible dose : on le poursuit.
- DĂ©lais dâarrĂȘt avant une PL Ă©lective (ABN 2018, si ClCr â„ 50) :
- apixaban, rivaroxaban : â„ 24 h ;
- dabigatran : â„ 48 h ;
- HBPM prophylactique : 12 h ; HBPM thérapeutique : 24 h ;
- clopidogrel, ticagrélor, prasugrel : 7 j ;
- hĂ©parine IV : 4â6 h.
- Infection cutanée au point de ponction : choisir un autre site ou reporter.
Matériel et étapes
- Consentement, pause de sĂ©curitĂ©, dĂ©cubitus latĂ©ral (pression dâouverture) ou assis.
- Espace L3-L4 ou L4-L5 (ligne des crĂȘtes iliaques), asepsie, anesthĂ©sie locale.
- Aiguille atraumatique (pointe crayon) de préférence : elle réduit la céphalée post-PL.
- Tubes 1 à 4 : biochimie (protéines, glucose), Gram et culture, décompte cellulaire, PCR et tube en réserve ; glycémie simultanée.
Valeurs du LCR (unités SI ; à interpréter avec la clinique)
| ParamÚtre | Normal | Bactérienne | Virale | Fongique / TB |
|---|---|---|---|---|
| Pression dâouverture (cm HâO) | 6â20 (†25) | ĂlevĂ©e | Normale ou â lĂ©gĂšre | ĂlevĂ©e (cryptocoque surtout) |
| Leucocytes (Ă 10â¶/L) | < 5 | Souvent > 1000 | 10â1000, souvent < 300 | 20â500 (TB jusquâĂ 1000) |
| Cellule prédominante | Lymphocytes | Neutrophiles | Lymphocytes (neutrophiles au début) | Lymphocytes |
| ProtĂ©ines (g/L) | 0,15â0,45 | > 1,0, souvent > 2 | < 1,0 | 1â5 (TB) ; 0,5â2,5 (fongique) |
| Glucose (mmol/L) | â„ 2,5 | < 2,2 | Normal | Bas |
| Rapport LCR/sĂ©rum | â 0,6 | †0,4 | > 0,5 | < 0,5 |
- Antibiotiques avant la PL : culture vite négative ; décompte et PCR restent utiles.
- Xanthochromie : apparaĂźt environ 6â12 h aprĂšs le saignement.
Complications
- Céphalée post-PL : orthostatique (soulagée en décubitus), dans les 5 jours, parfois avec nausées, acouphÚnes ou douleur cervicale.
- PrĂ©vention : aiguille atraumatique. Le repos au lit et lâhydratation ne prĂ©viennent pas la cĂ©phalĂ©e (Cochrane).
- Traitement : analgésie simple, hydratation selon la soif, caféine selon le protocole local ; si elle persiste : anesthésie pour un blood patch.
- Hématome rachidien (douleur dorsale, faiblesse des jambes, rétention urinaire) : IRM urgente. Aussi : engagement, infection, douleur radiculaire.
Aviser le médecin traitant ou consulter (soins intensifs, spécialiste de garde) si :
- MĂ©ningite bactĂ©rienne soupçonnĂ©e, GCS en baisse ou signes dâengagement.
- Hématome rachidien soupçonné : IRM et neurochirurgie sans délai.
- Céphalée non positionnelle, fiÚvre ou déficit aprÚs la PL.
- PL nécessaire malgré un antithrombotique ou des plaquettes basses.
Fiches liées
- Infections du SNC : mĂ©ningite et encĂ©phalite â antibiothĂ©rapie empirique, CT avant PL, LCR.
- CĂ©phalĂ©es et migraine â rĂšgle dâOttawa pour lâHSA, cĂ©phalĂ©e post-PL.
- Anticoagulation pĂ©riopĂ©ratoire â dĂ©lais dâarrĂȘt et de reprise.
- Note de procĂ©dure â documenter la PL.
Références
- Dodd KC, Emsley HCA, Desborough MJR, Chhetri SK. Periprocedural antithrombotic management for lumbar puncture: Association of British Neurologists clinical guideline. Pract Neurol 2018;18:436-446. https://pn.bmj.com/content/18/6/436 (consulté 2026-10-13)
- Arevalo-Rodriguez I et coll. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2016, CD009199.pub3. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009199.pub3/abstract (consulté 2026-10-13)
- Nath S et coll. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018;391:1197-1204.
- Cerebrospinal fluid analysis. McMaster Textbook of Internal Medicine (Empendium). https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.1269.3.205.2. (consulté 2026-10-13)
- CSF analysis. Life in the Fast Lane (LITFL). https://litfl.com/csf-analysis/ (consulté 2026-10-13)