Pneumonie chez le patient hospitalisé

• SV complets : FR, SpO₂ et débit d’O₂, TA, FC, T°, état de conscience.
• Depuis combien de jours le patient est hospitalisé (≥ 48 h = nosocomiale ; ≥ 5 j = risque de multirésistance).
• Antibiotiques des 90 derniers jours, colonisation SARM ou BLSE, MPOC hypercapnique, bronchiectasies.
• Épisode de vomissement, dysphagie, sédation, AVC récent (aspiration ?).
• Niveau de soins.
• Ordres immédiats :
  • O₂ pour SpO₂ 92–96 % (88–92 % si hypercapnie connue) ; tête de lit à 30–45°.
  • RX pulmonaire au lit, hémocultures × 2, FSC, électrolytes, créatinine, lactate ; gaz veineux si somnolent ou MPOC.
  • Arrêter l’alimentation orale si aspiration soupçonnée ; aspiration buccale au besoin.
  • TAAN influenza et SARS-CoV-2 en saison ; précautions selon le protocole local.

• A : voie aérienne perméable ? sécrétions, vomissements, toux efficace.
• B : FR ≥ 30, tirage, parole hachée, crépitants focaux, matité (épanchement).
• C : TA, FC, marbrures, diurèse.
• D : confusion, somnolence (hypercapnie, sédatifs).
• Chercher un autre diagnostic qui imite la pneumonie : œdème pulmonaire, embolie, atélectasie, bouchon muqueux.

• RX pulmonaire ; hémocultures × 2 ; expectorations (Gram et culture) si possible.
• FSC, électrolytes, créatinine, lactate ; gaz si hypercapnie soupçonnée.
• Antigènes urinaires pneumocoque et Legionella si sévère.
• Diagnostic clinique de PAH : nouvel infiltrat + fièvre nouvelle, expectorations purulentes, leucocytose ou leucopénie, ou oxygénation qui se détériore. Procalcitonine et CRP n’aident pas à poser le diagnostic, ni à dire si une aspiration s’est surinfectée.
• Expectorations avant l’antibiotique seulement si cela ne le retarde pas (utiles pour désescalader).
• Échographie pleurale si épanchement ; ponctionner tout épanchement significatif chez un patient fébrile (au matin si stable).

Guide local d’antibiothérapie 2023, doses pour ClCr ≥ 50 : - Nosocomiale, non sévère, sans risque de multirésistance : ceftriaxone 2 g IV q24h × 5–7 j. Alternative : lévofloxacine 750 mg PO/IV die. - Risque de multirésistance (hospitalisation ≥ 5 j, antibiotique < 90 j, colonisation à entérobactéries multirésistantes) : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h × 7 j (= fiole de 4,5 g). Alternatives : céfépime 2 g IV q8h, méropénem 1 g IV q8h ou lévofloxacine 750 mg IV q24h. - Choc septique : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h + vancomycine (charge 25–30 mg/kg IV, max 3 g, à considérer ; puis selon le nomogramme). - Colonisation SARM : ajouter vancomycine IV selon le nomogramme (ClCr > 50 : environ 15 mg/kg q8h ; charge 25–30 mg/kg, max 3 g, à considérer) ou linézolide 600 mg PO/IV q12h. - Aspiration nosocomiale sans risque de multirésistance : amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h × 5–7 j ; avec risque : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h. - La double couverture anti-Pseudomonas se discute seulement avec choc et intubation chez un patient à haut risque (bronchiectasies) : avec le médecin traitant. - Pneumonite chimique seule, patient stable : oxygène, succion oropharyngée, positionnement et observation, sans antibiotique ni corticostéroïde d’emblée (AHRQ 2019 ; guide local) ; en ajouter si elle évolue vers une pneumonie (fièvre, infiltrat qui persiste). Si un antibiotique a été débuté par prudence, le réévaluer à 24–48 h. - Ne pas reprendre à l’aveugle la classe d’antibiotique que le patient vient de recevoir (sélection de résistance). - Le lendemain : réévaluer à 48–72 h, ajuster aux cultures, désescalader et passer PO dès que possible ; durée 7 j pour une PAH (5–7 j si non sévère). Relais oral : voir la fiche Pneumonie. - Après une aspiration : demander l’évaluation de la déglutition et revoir les sédatifs.

⚖️ Divergence entre lignes directrices (guide local d’antibiothérapie 2023 vs IDSA/ATS 2016) : l’IDSA/ATS propose une couverture anti-Pseudomonas d’emblée (pipéracilline-tazobactam ou céfépime) pour toute pneumonie nosocomiale ; le guide local garde la ceftriaxone si non sévère et sans risque de multirésistance. L’INESSS ne couvre que la pneumonie acquise en communauté. On suit le protocole local.

• Besoin d’O₂ qui augmente (masque à haut débit), FR ≥ 30, tirage, hypercapnie avec acidose.
• Hypotension, lactate élevé, confusion nouvelle.
• Niveau de soins à clarifier avant une détérioration (ventilation, intubation).
• Épanchement compliqué ou empyème : drain thoracique.

• Pneumonie — gravité, durées, relais oral, corticostéroïdes.
• Fièvre postopératoire — pneumonie et aspiration après chirurgie.
• Antibiothérapie – guides locaux — choix empiriques du guide local et allergies.
• Oxygénothérapie — cibles et dispositifs.
• Désaturation / dyspnée aiguë — démarche de nuit devant l’hypoxémie.
• Sepsis — réanimation initiale.

• Guide local d’utilisation des antibiotiques, 7e éd., mai 2023 : « Pneumonie nosocomiale (PAH) ».
• Aspiration Pneumonitis/Pneumonia — Toolkit to Improve Antibiotic Use in Acute Care Hospitals (AHRQ, 2019)
• Kalil AC et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia — IDSA/ATS, Clin Infect Dis 2016 ; résumé : Botti B, Mills G, Skolnik NS, MDedge Family Medicine, https://www.mdedge.com/familymedicine/article/120311/infectious-diseases/clinical-guidelines-hospital-acquired-and/page/0/1 (consulté le 13 octobre 2026).
• Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia — résumé des lignes directrices IDSA/ATS 2016 (U.S. Pharmacist, 2017)